Luftvägsinfektion Skilj på övre och nedre luftvägsinfektion-förekommer ofta samtidigt. Diagnosen beror på besöksorsak och vilka besvär som dominerar Övre luftvägsinfektion= ÖLI ingår akut otit, bakteriell rinosinuit, tonsillit, laryngit 2. Nedre luftvägsinfektion= NLE Akut bronkit, pneumoni, pleurit

Vem förskriver antibiotika 90% av all antibiotika konsumeras i öppen vård 60% för luftvägsinfektioner 25% för urinvägsinfektioner 25-40% av alla besök på en vårdcentral är infektionsrelaterade

Hur ställer du diagnosen? Fallbeskrivning 1 Emma 4 år söker för öronont i går kväll. Varit förkyld 4-5 dagar, idag besvärsfri, inte ont, temp 37,5. Haft en akut otit för 4 månader sedan. Hur ställer du diagnosen?

Vilken diagnos har Emma? Akut mediaotit bilateralt Simplexotit bilateralt 3 Akut otit hö, simplexotit vä Svar: simplexotit bilateralt

Föräldrars förmåga att förutsäga att deras barn har akut öroninflammation >90 % säkerhet att barnet inte har akut öroninflammation Cirka 50 % säkerhet att barnet har akut öroninflammation föräldrarnas förmåga att förutsäga om barnet har akut öroninflammation eller inte. Resultat: Föräldrarna kan med >90 % säkerhet förutsäga att barnet inte har akut öroninflammation, men då de tror att barnet har akut öroninflammation är detta sant i bara 50 %.

Akut öroninflammation hos barn Hur vanligt? c:a 160.000 fall/år Små barn drabbas mest 2års ålder 50% 7års ålder 80% Överdiagnostik 30% 5-10% av alla fallen är s.k. ”Öronbarn”

Andra orsaker till ”öronont” Öronkatarr (vätska bakom trumhinnan) Trumhinneinflammation (simplex otit) Förkylning med feber Svalgkatarr Halsfluss (tonsillit) Hörselgångsinflammation Tandsprickning Tandgnissling Tandinfektion

Diagnostiken är viktigast 8 Metoder: Otoskopi Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi Tympanometri Kombinationer av dessa Hörselmätning Anita Groth 2008

Diagnostiska metoder med myringotomi som referensmetod 9 Diagnostiska metoder med myringotomi som referensmetod Anita Groth 2008

Tympanogram kurvtyper Kurvtyp Trycknivå(daPa) A +25 - -100 B +400 - -400 C1 -100 - -200 C2 -200 - -400 P > +25

Hur tolka tympanogram? 1.Se på kurvtypen: A =kurva ; <- 100 =normalt C1=kurva ; <- 200 = normalt hos barn C2=kurva; >-200 = undertyck el lite vätska B= streck; - = vätska/var eller hål på trh P= kurva; > 25 = övertryck el tidig otit 2.Om B typ: se på ECV= hörselgångsvolymen barn vuxna <1,0 <2,0 vätska el var >1,0 >2,0 hål på trh el fungerande plaströr Compliance, exakta mellanöretrycket, gradienten saknar värde i kliniken och behöver inte anges ! Vid osäkra svar - ta flera tympanogram

Normala tympanogram hos barn och vuxna

Större undertryck, fortf luftande mellanöra, barn kan ofta släppas Lindrigt undertryck, Normalt hos barn

Fallbeskrivning 2 4-årig flicka som skrikit i natt. Nu opåverkad, inte ledsen. Temp 37,5. Haft ett par otiter tidigare, ej det sista året.Vid otoskopi: buktande, konturlös, relativt blek trumhinna. För övrigt är status u.a. HUR HANDLAR DU?

Akut otit- handläggning Om övergående öronont <24 timmar Behöver inte läkarundersökning göras Man behöver sällan söka på natten -vänta tills nästa dag Analgetika lika effektivt som ab <12 tim

Akut otit- handläggning Om övergående öronont <24 timmar Behöver inte läkarundersökning göras Man behöver sällan söka på natten -vänta tills nästa dag Analgetika lika effektivt som ab <12 tim

Behandlingsförslag PcV i dubbeldos x 3 i 5 dagar Expektans, åter vb Expektans, telefonkontakt el återbesök om 2 d PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar

Alternativ 3 eller 4 är att rekommendera Svar: Alternativ 3 eller 4 är att rekommendera Ge med en skriftlig informationslapp Går att ladda ner på www.sbu.se/sv/interaktiva-fall-om-rorbehandling/

Behandling: Barn > 2 år Information och rekommendation om att tills vidare avstå från antibiotika (första 2 symtomdygnen). Ge ev med recept med begränsad varaktighet Barn med perforerad akut öroninflammation med öronflytning, akut öroninflammation med allmänpåverkan, bilateral otit rekommenderas behandling med antibiotika.

Fallbeskrivning 2 1-årig pojke som skrikit i natt. Nu opåverkad, har fått Alvedon som hjälpt bra. Temperatur 37,5 Tidigare ingen känd otit. Vid otoskopi finner du: En delvis rodnad, normalställd trumhinna på vänster sida Normalställd trumhinna, liten rodnad längs hammarskaftet, nivå av misstänkt pus i mellanörat c) Skymmande vax i höger hörselgång, vilket gör det omöjligt att se trumhinnan, vä trh u.a. d) Vid otoskopin rodnad, delvis buktande trumhinna med blåsbildning och misstanke på purulent sekret i mellanörat.

Svar fallbeskrivning 2 Trumhinnerörligheten var normal, inget var i mellanörat Tympanometri visade kurva. Ingen otit men simplexotit Ingen behandling, ingen kontroll b) Kan vara både begynnande otit /otit i läkning, Symtomen och tidsförloppet får avgöra. Skriv ut ab direkt eller ge med ett recept för aktiv expektans. c) Skicka för bedömning till ÖNH-specialist eller förklara att det inte går att se trumhinnan ( Kalla det inte för otit om Trumhinnan inte kan inspekteras. Avvakta, ge med recept + Information alt försök rengöra el använd tympanometri d) Akut otit. Penicillin rekommenderas

Akut eller sekretorisk otit Perforation eller fungerande plaströr

Behandling av akut otit Barn under två år: Dessa barn rekommenderas behandling med antibiotika. Ny läkarbedömning bör ske vid utebliven förbättring efter två dygn för omprövning av diagnos och behandling. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare. Konsensus

Akut öroninflammation -orsaker- Börjar med förkylning enbart virus 5-40% Bakterier sprids från nässvalget upp genom örontrumpeten. Enbart bakterier i 55% Vilka bakterier? Pneumokocker 30-50% Hemofilus influenzae 15-30% Moraxella catarrhalis 1-9% Streptokocker grupp A 2-5% Endast 1+4 kan ge komplikationer- här hjälper V-pc! I 15% kombination av virus och bakterier

Val av antibiotika vid akut öroninflammation Förstahandsval: PcV (Kåvepenin) i 5 dagar Dos 25mg/kg 3 gånger per dygn Vid säkerställd penicillinallergi: Erytromycin under 7 dagar Dos 40 mg/kg kroppsvikt/dygn, fördelat på 2-4 doser per dygn.

Fallbeskrivning 3 3-årig flicka som haft tre otiter sedan hon började på dagis för 1 år sedan, senast för tre veckor sedan. Fick då Kåvepenin i 5 dagar. Nu åter feber och ÖLI sedan 3 dagar, i natt gråtit och tagit sig för örat. Nu opåverkad smärtfri men fortfarande temp 38,5. Du finner purulent sekretion i hörselgångnen och en chagrinerad( fiskfjällsliknande)blek, förtjockad trumhinna. Diagnos? Spontanperforerad otit+ recidivotit Terapi? Antibiotika

Forts. Val av antibiotika vid akut otit Vid recidiv (vanligaste bakterien: pneumokocker): PcV under 10 d, alternativt amoxicillin 20 mg/kg kroppsvikt ggr 3 under 10 d. Konsensus

Forts.antibiotikabehandling Idag rekommenderas att man fortfarande ger antibiotikum till ”Öronbarn”( >3 öroninflammationer inom 6 månader) Barn med ny öroninflammation inom en månad (recidivotit) Barn med öronflytning Barn med bilateral otit (enl nya rön) Vuxna > 16 år med akut öroninflammation

Fallbeskrivning 4 En 14 månaders pojke står på Kåvepenin sedan 4 dygn pga högersidig akut otit, diagnostiserad på Vårdcentralen med pneumatisk otoskopi. Han har haft en otit tidigare för 2 månader sedan just när han börjat i förskolan. Nu har han fortfarande feber och man finner en blek förtjockad, buktande trumhinna med blåsa på höger sida och på vänster en blek normalställd trumhinna med nedsatt rörlighet. Diagnos? Orsak? Åtgärd? Terapi?

Svar fallbeskrivning 4 Terapisviktsotit Vanligaste orskaen H. influenzae Tag nasofarynxodling Ge amoxicillin

Behandling av terapisvikts otit Vid terapisvikt: (vanligaste bakterien H. influenzae) Amoxicillin 20mg/kg x3 i 10 dagar Terapisvikt och pc-allergi: Trim-sulfa x 2

Hur ofta ger resistenta H.influenzae problem vid AOM? Frekvens av alla 20% Betalaktamasproduktion 10 % av dessa Av alla akuta otiter 2% Kromosomalt resistenta 5 % av dessa Av alla akuta otiter 1 % Totalt utgörs alla akuta otiter orsakade av resistenta H.infl. 3 % Då spontanläkningen av H. Infl. är mycket hög beräknas endast 1-2% av alla akuta otiter behöva bredspektrumantibiotikum

Sammanfattning-diagnostik av akut öroninflammation Fynd av buktande trumhinna viktigare än fynd av rodnad trumhinna Om endast rodnad trumhinna nödvändigt att testa trumhinnans rörlighet Rörlighetsbedömning måste göras med pneumatisk tratt eller tympanometri

Vad ska man titta på vid trumhinnebedömning? Purulent flytning i hörselgången Orsaker: spontanperforerad akut mediaotit (fråga om föregånde ÖLI-symtom, akuta symtom)
 - rörflytning (fråga om barnet fått rör insatta)
  - extern otit (tragusömhet) Vid tveksamhet ta tympanogram. Om det ger ett A-eller C-tympanogram är det en extern otit och inte en spontanperforerad akut otit el plaströrsotit  

Vad ska man titta på vid trumhinnebedömning? Om trumhinnan inte har spontanperforerat, titta på: 1. Trumhinnans läge (form). Är den
normalställd, buktande eller indragen? Syns hammarskaftet? 2. Trumhinnans utseende. 
 -Vilken färg har den? 
(blek, röd eller rodnad, gul, grå, rosa eller blålila) -Är färgen jämn? 
(eller chagrinerad, dvs. fiskfjällslik, eller kärlinjicerad) -Hur genomskinlig är den?
(genomskinlig, ogenomskinlig, blänkande eller matt) -Hur tjock är den?
(tunn eller förtjockad) -Hur ser reflexen ut?
(finns den eller inte? normal, splittrad) 3.Trumhinnans rörlighet
(normal, nedsatt eller upphävd) Använd tympanometri och Siegles tratt!  

SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården Interaktiva fall om otiter (öroninflammationer) Kalle 16 mån Oskar 16 mån Tilde 2 år Knut 2,5 år Tympanometri Kunskapstest, rörbehandling Att bedöma en trumhinna Bedömning av trumhinnebilder Diagnostiska frågor om hörseln www.sbu.se/sv/interaktiva-fall-om-rorbehandling/

Fallbeskrivning av tonsillit Erik, 14 år söker för halsont och feber 37,7 sedan 2 dagar tillbaka. Inga övriga symtom. I status finner Du stora måttligt röda tonsiller enstaka varproppar. Hur handlägges patienten på er vårdcentral ?

Akut faryngotonsillit-tonsillit= Halsfluss C:a 300.000 fall /år i Sverige Orsaker: Bakterier i 40-50% grupp A streptokocker(GAS) 20-40% grupp G el C streptokocker 2-5% Virus i 30-40% Adenovirus (faryngokonjunctival feber) Coxackie A virus (herpangina) herpes simplex virus EB-virus (körtelfeber=mononukleos) Cytomegalovirus Okänt i 10-20%

Diagnostik av faryngotonsillit För diagnos av streptokocktonsillit krävs snabbtest (strep-A test) eller svalgodling! Små barn<3 år har sällan GAS-tonsillit. Deras tonsilliter är oftast virusorsakade Öli med gul snuva-ibland blodtingerade såriga näsöppningar kan vara GAS-orsakad-tag e-xodl Tag ej snabbtest rutinmässigt hos alla barn med halsont, snuva, hosta!

Behandling av streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vid pc allergi: Cefadroxil el Dalacin ev Ery-max Recidiv inom 4 veckor efter avslutad kur: Dalacin el Cefadroxil Tänk på att 1-10% av alla vuxna och 10-50% av alla barn har växt av GAS utan symtom. Alla bärare behöver ej behandlas-smittorisken får avgöra! ’

Varför erbjuda antibiotikabehandling? Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlings- vinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran

Förslag på behandling av halsont Patienter med misstänkt faryngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom behöver inte undersökas eller testas

Forts förslag på behandling av halsont Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudes behandling vid fynd av GAS. Smittspridn-/epidemiol. skäl för odling och behandling kan finnas

Fallbeskrivning 1” Sinuit” 35-årig kvinna med sedan flera år upprepade Doxyfermkurer pga ”sinuiter” ffa vår/höst. Kommer åter med ”sinuit”. Förkyld sedan knapp vecka, nu temp 37,5 i 2 dagar, spänning över näsrot/överkäkar. Rejält svullen i näsan, lite gul-grönt sekret bilat. Ytterligare åtgärd för diagnos/behandling?

Efter avsvällning ser du ingen vargata i näsan, ingen vargata i epifarynx. Pat säger att det ”känns som det brukar” och att hon ”vet att hon blir bra” om hon får sin kur med Doxyferm. Vad föreslår du?

Rinosinuit Inflammationstillstånd i näsa-bihålor av olika genes Definition: Inflammationstillstånd i näsa-bihålor av olika genes 1.Viral rinosinuit = förkylning = ÖLI 2.Bakteriell rinosinuit (kallas fortf akut maxillarsinuit)) a) Akut sporadisk Symtom >10 dagar påtaglig försämring efter 5 d b) Persisterande ( kronisk) Symtom >3 månader

Akut sinuit -symtom och fynd Högt diagnostiskt värde: Ensidig värk över käkhålan med tryck eller värk mot överkäkständer Ensidig purulent snuva Vargata i näsan Illaluktande sekret

Akut sinuit- forts symtom och fynd Saknar diagnostiskt värde: Huvudvärk Tryckkänsla över näsroten Nästäppa Perkussionsömhet över sinus Värk vid framåtböjning

Akut bakteriell rinosinuit-diagnostik Anamnesen är relativt svår ÖLI med spänningshuvudvärk-ger samma symtom Mycket ovanligt att sinuit utvecklas <10 d Främre rinoskopi är minimikrav! Status: vargata-purulent sekret i mellersta näsgången vargata i epifarynx-farynx

Fallbeskrivning 2 Maria, 24 år, söker på akutmottagningen. Hon har varit förkyld i mer än 10 dagar och tycker att det spänner i pannan och vänster kind. Det blir värre när hon lutar sig framåt. Temp 38,1. Du finner en vargata i vänster näsborre och kraftig perkussionsömhet över vänster käkhåla. Hur handlar Du?

Akut rinosinuit < 10 dagars duration: symtomatisk terapi – analgetika, antiflogistika, lokala sympatikomimetika Om förvärring efter 5 dagar med medelsvår smärta (VAS 3-7) men utan feber: - Nasalsteroid i dubbeldos x 2 (effekt efter 48 tim). Minskar symtomduration men påverkar inte sjukdomsförloppet i övrigt.

Akut bakteriell rinosinuit 85% spontanläker oberoende av behandling > 10 dagars duration eller förvärring efter 5 dagar med feber 38,5 eller svår smärta (VAS 7-10): Kåvepenin (el synonym) 1,6 g x3 eller 25mg/kg x3 i 7 d Vid säkerställd pc-allergi: Erymax15-25 mg/kg x 2 alt. 500 mg x 2 alt Surlid 150 mg x 2 i 7 d eller Doxyferm 0,1 g 2x1 första dagen och därefter 0,1 g x 1 i 8 d Antibiotika har effekt på symtomen - inte på sjukdomsförloppet

Akut baktriell rinosinuit- forts behandling Purulent sinuit utan dränage el tandorsakad sinuit: spolning ev antibiotika Frontalsinuit: Remissfall! Rtg krävs för diagnos Amimox, steroider ev. trepanation Ethmoidit: Inläggningsfall! Antibioitika i.v. ev. operation med tömning av abscess

Akut sinuit-diffdiagnoser Värk i käkled-käkledsmuskulatur Ospecifik huvudvärk i smb med ÖLI Spänningshuvudvärk Nästäppa-överkänslig näsa, allergi-näspolypos Tandinfektion Migrän Neuralgi Tumör OBS!Stor överdiagnostik av sinuit(30-40%)

Huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit Spontanläkning vid bakteriell rinosinuit vanlig. (85% spontanläker) Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. För vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör övervägas antibiotikabehandling.

Forts huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit Patient med hög feber samt svullnad och/eller svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. Barn med okomplicerad bakteriell rinosinuit behöver inte antibiotika behandlas.