Riktlinjer ljumskbråck Sven Bringman Södertälje Sjukhus Karolinska Institutet KIRUB-dagarna 2014

Europeiska rekommendationer EHS- European Hernia Society http://www.herniaweb.org/fileadmin/downloads/library/EHS_Guidelines.pdf

Nationella rekommendationer SBU http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nationella-indikationer-operation-ljumskbrack.pdf

? Hur ska man välja? Inguinalt Femoralt Man Kvinna Unilateralt primärt Bilateralt Recidiv Kvinna Femoralt

Hur många ljumskbråck har du opererat som förste operatör? 1-10 11-100 >100

Man Unilateralt primärt Lichtenstein Shouldice TEP Öppen preperitoneell

EHS/SBU Symtomatiska ljumskbråck hos män ska opereras med nät Scott N, Go Peter MNYH, Graham P, McCormack K, Ross Sue J, Grant A. Open Mesh versus non-Mesh for groin hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001(3)

Kvinna Unilateralt primärt Lichtenstein Shouldice TEP Öppen preperitoneell

Kvinnor Femorala vanligare Kvinna/Man 20/1 Femoralt bråck efter inguinal operation Female/Male 10/1 Akut operation – tarmresektion 25% Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Annals of surgery 2007; 245(4):656-60. Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, et al. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. The British journal of surgery 2005; 92(12):1553-8.

Kvinnor Mortalitet x 4 total x 7 akut X 20 akut + tarmresektion Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Annals of surgery 2007; 245(4):656-60. Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, et al. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. The British journal of surgery 2005; 92(12):1553-8.

EHS/SBU Bråck hos kvinnor: Preperitoneal operation TEP lägre recidivrisk Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Annals of surgery 2007; 245(4):656-60. Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, et al. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. The British journal of surgery 2005; 92(12):1553-8.

Recidiv Lichtenstein Shouldice TEP Öppen preperitoneell

Recidiv SHR 1992-2008 5565 reoperationer med den tidigare operationen registrerad Hazard Ratio Laparoscopic 1 Sutured 2.6 Lichtenstein 1.5 Plug 2.3 Open preperitoneal mesh 1.4 ns Other 3.1 Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, et al. Recurrent groin hernia surgery. The British journal of surgery 2011; 98(10):1489-94.

EHS/SBU Recidivbråck ska opereras: Preperitoneal efter anterior Anterior efter preperitoneal Laparoskopisk eller öppen preperitoneal Kouhia ST, Huttunen R, Silvasti SO, et al. Lichtenstein hernioplasty versus totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty in treatment of recurrent inguinal hernia--a prospective randomized trial. Ann Surg. 2009; 249(3):384-7. Simons MPet al. European Hernia Society guidelines Hernia Aug 2009;13(4):343-403 Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, et al. Recurrent groin hernia surgery. The British journal of surgery 2011; 98(10):1489-94.

Femoralt Lichtenstein Shouldice TEP Öppen preperitoneell

Femoralt EHS/SBU: TEP Öppen preperitoneal

Bilateralt Lichtenstein Shouldice TEP Öppen preperitoneell

Bilateralt 1774 bilaterala operationer i SHR 1992-1999 Ingen ökad recidivrisk vid simultan op (lap el öppen) Socioekonomisk fördel vid bilateral operation - TEP Simons MPet al. European Hernia Society guidelines Hernia Aug 2009;13(4):343-403 Kald A, et al. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients. The European journal of surgery 2002; 168(3):150-3.

Mitt val Lichtenstein ST-operation Narkos kontraindicerad Stort skrotalt Recidiv efter preperitoneal op Incarcererat

Spelar det någon roll vilket nät vi använder?

Är inte billigast bäst?

Vilket är klinikens förstahandsval av nät vid ett litet lateralt ljumskbråck? Standard polypropylen Lättviktspolypropylen Polyester Vet ej

Faktorer som påverkar Polymer Por storlek Vävens struktur Tjocklek Bringman et al Hernia (2010) 14:81–87

Polymer Polypropylene Polyester ePTFE Monofilament Multifilament Bringman et al Hernia (2010) 14:81–87

Vävens struktur

Tjocklek Standard Composite Ultratunt

Porstorlek Ärr kvalitet Ärr kontraktion Högre infektionsrisk Kraftig i standard polypropylen Mindre i lättvikts makroporösa Högre infektionsrisk multifilament mikroporösa Bringman et al Hernia (2010) 14:81–87

Brown Ann R Coll Surg Engl 2010

Granulom bildning 2005; 12; 63 Surg Innov William S. Cobb, Kent W. Kercher and B. Todd Heniford The Argument for Lightweight Polypropylene Mesh in Hernia Repair

Brown Ann R Coll Surg Engl 2010

Nätvikt (g/m2) PP Vypro 55 25 Ultrapro 55 28 Vypro II 75 30 Ti-Mesh light 35 Parietene light 38 Prolene soft 45 Bard soft 50 Prolene 85 Atrium 85 Surgipro 100

Metaanalys lättvikt vs fullvikt Uzzaman et al Metaanalysis of randomized controlled trials comparing lightweight and heavyweight mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair Hernia March 2012 online first

Kronisk smärta

Främmande kropps känsla

Infektion

Recidiv

Konklusion Lättviktsnät ger lägre främmande kroppskänsla och lägre risk för kronisk smärta utan att öka risken för recidiv

Konklusion Megaporöst lättvikt – små / medelstora Standard polypropylen - stora mediala?