FRAKTURPREVENTION – OSTEOPOROS 2012-01-19 Nyheter nationella riktlinjer 8:30-8:50 resp 13:30-13:50 Hur behandlar vi idag? 8:50-9:00 resp 13:50-14:00 Levnadsvanor, fallprevention & läkemedel Frakturprevention framöver i Kronoberg a) Frakturrisk utifrån klinik, lab, 9:00-9:30 resp 14:00-14:30 röntgen & bentäthet K a f f e p a u s 9:30-10:00 resp 14:30-15:00 b) Prevention av fraktur 10:00-11:10 resp 15:00-16:10 - Levnadsvanor - Fallprevention - Läkemedel När olika läkemedel? Behandlingstid? Utsättas när? Njurfunktionsinverkan? Vitamin D och PTH följas hur? - Patientfall Diskussion och frågor 11:15-11:30 resp 16:15-16:30

Nyheter nationella riktlinjer

Hur förebygger vi fraktur idag? Levnadsvanor 1. Fysisk aktiv Hur rör vi oss? Befolkning: 30-80% befolkning otillräckligt aktiva (SoS, SBU) Ungdomar: Rör sig väldigt olika, skolgymnastik 1 gång per vecka. Hälften tränar på fritid TV-dator tid samband med kort utetid och fysisk inaktiv Äldre: Daglig vanor - promenad >30 min - färre höftfraktur, fler radiusfraktur Livsförhållande kvinnor 70-100 år (BILD) Gymnastikgrupper på äldreboende indragna Ordination i vård? FaR recept i Kronoberg Primärvård ordinerade 75 %, medan länssjukvård 20 %. 2009 skrevs 1317 recept, ökade 2010 knappt 1700. Läkare skrev hälften, sjuksköterskor och sjukgymnaster drygt 20 % FaR ordination på Vc (BILD)

Hur förebygger vi fraktur idag? Levnadsvanor 2. Utevistelse Äldre rörelsehindrade ute lite, risk för D-vitamin brist. (D-vitamin halt <50 mindre viktig för fraktur äldre i eget boende, Snellman 2011) 3. Rökfrihet Kvinnor 19%, män 14% i Kronoberg, minskar >65 år till 8% (Hälsa 2004). Fler rökare bland psykosoc.belastade grupper och kvinnor 4. Kost Eftersträva allsidig kost, med lagom energiinnehåll. Hälsoproblem idag: Övervikt ökar i samhälle Mer varierade kostvanor och hälsoskillnader idag, psykosociala orsaker Undervikt och näringsbrist ökar frakturrisk bland äldre

FaR ordination på Vc 2011

Förebygger fall idag? Fall vanligt? Bland kvinnor 70+ faller 30% under senaste året Förebygger Du fall idag? ”Fall” orsakar besök på Vårdcentral? Typ av vårdinsats? Klarlägger skadeförlopp vid en fraktur/sårskada? Fallhistoria? Vid rutinbesök för äldre med rörelsehinder – Brukar fråga patient om fallit?

Läkemedelsprevention idag? Dagens förskrivning av kalcium vitD (med 350 000 dygnsdoser per kvartal) motsvarar heltidsbehandling av 3 500 personer årligen. till 1.75% av Kronobergs befolkning. (Kvinnor över 75 år utgör cirka 10 000 i Kronoberg. Om dessa mottar ¾ av förskrivning så får 25% av dem Ca+vit D, rätt rimligt). Förskrivning av spec skelettstärkande medicin (med 150 000 dygnsdoser per kvartal) ges till 1 800 personer årligen, 0.9% av Kronobergs befolkning. (Kvinnor över 75 år utgör cirka 10 000 i Kronoberg. Om dessa mottar ¾ av förskrivning så får 15% av dem Ca+vit D, rätt rimligt – Rätt person ?).

Kostnad per års för Ca vitamin D var 3 200 000 och per årsbehandlad individ (3506) = 910 kr Kostnad per års för spec skelettstärkande beh var 2 120 000 och per årsbehandlad individ (1862) = 1140kr. För alendronate årsbehandlad individ (1642) = cirka 400kr AUP.

Frakturprevention framöver - Vårdprogram 2012 RISKVÄRDERA Utreda frakturrisk Samtal & kroppsundersökning Labprover Ryggröntgen Bentäthet Frakturtyper Frakturrisk Riskfaktorer höftfraktur kotfraktur Riskmodeller Osteoporos (primär, sekundär)

Frakturtyper - lågenergiutlösta Fraktur vanligt: Var annan kvinna och var fjärde man Frakturtyp: Höftfraktur vanlig (4:e kvinna) + svår fraktur Uppkommer efter fall (90%) Drabbar äldre runt 80 års, flest kvinnor. Risk dubbleras vart 5:e år. Orsakar ofta rörelsehinder och ändrat boendeform Dödlighet hög Kotfraktur debut från 45 år. Uppkommer spontant eller efter fall. Värkperiod minst 1-2 månader. Återfallsrisk hög för ny kotfrakturer. Flera kotfrakturer - ofta svårt röra sig och nedsatt hälsa. Underarmsfraktur (radius) vanligaste frakturen. Begränsade men. Övriga: Överarms- (humerus), bäcken-, revben- eller fotledsfraktur. Ofta efter fall, lågenergi. Läker oftast inom 2-3 månader. HF har blivit vanligare och drabbar nästan var fjärde kvinna numera. Merparten får rörelsehinder efteråt och var femte avlider inom 1 år. Samhällskostnader för HF är nästan 5 miljarder årligen.

VÄRDERING av FRAKTURRISK Levnadsvanor - promenera - solljus - rökfrihet - kost Ålder Kön Arv Kroppsvikt/ viktminskning Balans & koordination. Muskelstyrka Ålder Sjukdom - syn - hjärna (CNS, CVI, parkinson, depress, sömn) - blodtryck - infektion Läkemedel - sederar/tröttar - lågt blodtryck Skelett styrka Fall Sjukdom - fraktur - inaktivitet - näringsupptag - hormon (köns-, tyroidea, paratyr) - lever-, njure - reumatism Läkemedel - kortison - stärka skelett Orsakerna till fraktur är multifaktoriell, där kön, ålder, fall, tidigare fraktur och benskörhet bidrar. Nästan alla höftfrakturer föregås av fall, 90%. Samtidigt är både uppresningsförmåga och fall 2 intervenerbara riskfaktorer för en höftfraktur. Frakturrisk ökar med antalet riskfaktorer. Tidigare fragilitetsfraktur dubblerar risken för ny fraktur. Fallrisk i omgivning (matta, skor). Höftskydd? Fraktur

Indikationer på frakturrisk (Baserat på LMV 2007) Ökande antal riskfaktorer medför ökad frakturrisk Starka riskfaktorer Kvinnligt kön Hög ålder Tidigare lågenergi-fraktur (höft, kota, handled, överarm och bäcken) Bentäthet < -2.5 SD Ärftlighet för höft- eller kotfraktur Kortisonbehandling peroralt > 3 mån Svagare riskfaktorer BMI < 20, vikt < 55 kg (vid genomsnittslängd) eller viktförlust > 5 kg (sista året) Rökning Inaktivitet Menopaus < 45 års ålder Fallbenägenhet (eller nedsatt uppresningsförmåga) BMD en a 6 olika riskfaktorer

Riskmodell – FRAMO Index FRAMO Index screenar höftfrakturrisk bland kvinnor över 70 år med 4 ”Ja/Nej” frågor. Kvinnor med minst 2 av 4 faktorer har 7-faldig ökad höftfrakturrisk under 2 år, motsvarar årlig absolutrisk för höftfraktur = 2.7%. ( http://ebm.bmj.com/content/12/4/122.full.pdf?sid=3ba959c7-2550-4ed3-bf1a-d41ceb49a998 )

Riskmodell – FRAMO Index För kvinnlig befolkning över 70 år Ålder 80 år och över 1 70-79 år 0 Kroppsvikt Under 60 kg 1 60 kg eller över 0 Kan resa sig upp 5 gånger från en stol – utan att hjälpa till med armar? Nej, behöver hjälpa till med armar 1 Ja 0 Har du brutit något ben? Vilket ben? Har du röntgat ryggen? * Fraktur i handled, överarm, höft, kota eller 1 hoptryckt kota på röntgen Ingen fraktur eller annan frakturtyp 0 * Vid ryggröntgen, fråga speciellt om ”hoptryckt ryggkota?”. FRAMO Index screenar höftfrakturrisk bland kvinnor över 70 år med 4 ”Ja/Nej” frågor (LÄNK). Kvinnor med minst 2 av 4 faktorer har 7-faldig ökad höftfrakturrisk under påföljande 2 år, motsvarar årlig absolutrisk = 2.7%. Risk Model I – FRAMO Index, förkortat för Fracture and Mortality Index, denna blev huvudmodellen framöver. I FRAMO Index ingick de 4 riskfaktorer: Ålder över 80 år, vikt under 60 kg, oförmåga att resa sig från stol-utan 5 gånger i följd, utan att hjälpa till med armar, och tidigare fraktur i arm, kota eller höft (efter 40 års ålder). En särskild fråga om ryggröntgen ingick också, den dubbleras antalet rapporterade kotfrakturer (i Vislanda population).

Riskmodell FRAX FRAX Index: Frakturriskberäkning webb-baserad då ålder 40-90 år. Höftfrakturrisk alternativt samlad frakturrisk (höft, överarm, kota eller handled) beräknas under 10-årsperiod ( http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se ). Risk beräknas utifrån obligatoriska 4 faktorer ålder, kön, vikt och längd. Ytterligare 8 faktorer kan värderas, inklusive bentäthet, vilket ökar pålitlighet. Risk anges som absolut frakturrisk i procent under 10-årsperiod, för obehandlade. En höftfrakturrisk på 10% under 10 år motsvarar ungefär en årlig risk på 1%. * Diabetes(insulin), hyperpara-/hypertyroidism, tidig könshormonbrist (hypogonad), malabsobtion & leversvikt

Riskmodell FRAX

Osteoporos - riskfaktorer

Klinisk undersökning (I) Klinisk kontroll Allmän medicinsk bedömning, inkl levnadsvanor, funktions- & rörelseförmåga. Falltendens efterfrågas. Sjukdomar och läkemedel som påverkar rörlighet och skelett? Uppresningsförmåga testas, ryggform kollas. Vikt, aktuell kroppslängd & längd vid 25 års ålder efterfrågas.

Klinisk undersökning (II) Labprover Bas: Hb, LPK, SR, jon-calcium, kreatinin, albumin, GT, ALP och TSH. Komplettera vid behov: TTG-antikropp, elfores, cystatinC + eGFR Klinisk misstanke: fS-PTH, 25-OH vitaminD3 (>25-50), CDT eller s-testosteron (då hypogonad man). Män <65 år med lågenergi-fraktur o/e låg bentäthet har ofta sekundär osteoporos, vid oklarhet utreder endokrinolog.

Ryggröntgen (kotfrakturer?) Dolda kotfrakturer vanligt Klin tecken på upprepad kotfraktur Efter 45 års ålder Ryggont 2 månadsperioder Längdminskning > 3-5 cm Krumryggig Rörelsehinder ev. (Bukömhet/besvär) Tidigare röntgad kotfraktur efterfrågas som: Tidigare fraktur? Hoptryckt ryggkota? Utred frikostigt Rygg röntgen Höftfraktur risk kartläggs Röntgensvar Upprepade kotfrakturer - ”Osteopent skelett” på röntgen = ?? - Kotfrakturrisk ökar med antal kotfrakturer - Rörelsehinder ökar med antal kotfrakturer - Skelettstärkande behandling ofta effektiv

Bentäthetsmätning Vem utreds? Högrisk för höftfraktur / upprepad kotfraktur Kortisonbehandling Skelettstärkande läkemedelsbehandling övervägs

Bentäthetsmätning Mäta var och med vilken mätare? Bentäthet i höfter och länd Mät med DXA teknik, medicinklinik Ljungby Utvärdera bentäthet hur? Höftfrakturrisk värderas med FRAX = kombinerar kliniska riskfaktorer + bentäthet Hög frakturrisk ökar behandlingsvinst Skelettstärkande läkemedel förutsätter oftast osteoporos. Läkemedel ges även vid osteopeni kombinerat med kotkompression. Vid upprepade svåra frakturer (multipla kotfrakturer alternativt kombinerad höftfraktur + kotfraktur) hos äldre äldre så kan skelettstärkande behandling insättas, utan täthetsmätning.

Frakturprevention Kronoberg Vårdprogram 2012 PREVENTION I: Levnadsvanor - behandla för alla (åldrar) 1. Fysisk aktivitet Daglig promenad 30-60 minuter minskar höftfrakturrisk (FaR) Motion ”färskvara” 2. Utevistelse - 30 minuter/dag, särskilt sommarhalvår kl 10-15 3. Rökfri – minskar höftfrakturrisk. Rökstopp viss effekt 4. Kost – allsidig. Energiinnehåll tillräckligt. Minst 0.5 g kalcium/dag (glas mjölk 250mg, ostskiva 80mg).

II: Fallprevention & råd - ges vid hög frakturrisk Upplevd fallrisk? Egenupplevd fallrisk? ”Rädd att falla = faller! ”Risknivå? Risk medveten? Rörelseförmåga? Egen erfarenhet efter tidigare fall? ”Rädd att fall?” (Vågar inte röra sig …. inaktiv) ”Otur” (Händer inte igen … förnekar) ”Aktiv” efter fall (Förändrar risk … lärdom)

Fallutreda hur? - Vad orsakade senaste fall? - Fallit förut? Vad föregick fall? Gjorde något distraherande samtidigt? Vad utlöste själva fallet ? - Fallit förut? Liknande fallmekanismer? Exempel: Telefon från annat rum ringer- reser fort från säng/håller i tidning – lös matta framför sängen = Faller!! Bättre läge om ändrar nån faktor, eller om vältränad, om välmedicinerad mm

Fallprevention & råd vid hög frakturrisk Fysisk hem-, grupp- eller sjukgymnast träning Boendemiljö inne och ute (efter fall) Hjälpmedel för att undvika nya fall Hälso- & Läkemedelskontroll (efter fall) (Höftskydd ev)

Fallprevention – hälso- & läkemedelsöversyn (I) Falltendens Ålder Synnedsättning Hjärna CVI, Parkinson, demens Depression, sömnstörning Blodtryck Ortostatism, hjärtsvikt Svår hypertoni Infektion Uvi, förkylning, magsjuka Övriga tillstånd Malnutrition, förstoppning, nykturi, inaktiv, ledsjukdom mm Läkemedelsintag värderas Sederar / tröttar Lågt blodtryck

Fallprevention – läkemedelsöversyn & hälsa (II fortsättning) Skelettpåverkande läkemedel Kortison mm Könshormonbrist (östrogen, testosteron, prostata cancer beh mm) Höftskydd ev - institutionsboende som är fallbenägna + tydligt hög höftfrakturisk. Användarmotivation + hjälp använda skydd rätt! Kommunvården har höftskydd.

Fallprevention akutmottagning Clv Växjö - projekt 2012 Akutmottagning CLV ger sjukgymnast fallskadeprevention, för de som kan gå hem Fallutredning görs, vad som föregått fall? Om falltendens kombinerat med hög höftfrakturrisk (FRAMO eller hög ålder) eller med kognitiv svikt: Fallpreventiva råd utökas levnadsvanor enkel träning hjälpmedel folder ”Gå bra anhörigstöd? Patient/anhörig rekom kontakta Vc och/eller kommunvård för hälsokoll och stöd.

Bedömning Arbetsterapeut Bedömning av aktivitetsförmåga Bedömning av hjälpmedelsbehov Bedömning av kognitiv förmåga Identifiera risker i hemmiljön Sjukgymnast Bedömning av fysisk funktionsförmåga Prova ut lämpligt gånghjälpmedel

Behandling Arbetsterapeut Adl-träning Information om säkerhet i hemmiljö tex med hjälp av broschyren Gå bra Träning i att använda hjälpmedel Lämplig åtgärd vid kognitiv svikt Sjukgymnast Balansträning Styrketräning Hemprogram Förflyttningsträning Information – Gå bra

Vårdkedjan Link Cambio Cosmic Vårdplanering Fallrisk, funktion och aktivitetsförmåga Hjälpmedel

Bra träning för äldre Konditionsträning – bra för hjärta-kärl - låg-måttlig aktivitet, 2-3 ggr/v, minst 20 min. Styrketräning – minskad risk för fall och benskörhet, snabb ökning av muskelmassa - 80% av 1RM, 1-2 ggr/v, 3x 8-10(10-12) rep. Balansträning – minskad risk för fallolycka - minst 2 ggr/v, minst 20 min, utmanande

Förebyggande åtgärder i hemmet Anpassning av hemmiljön Hjälpmedel Förflyttning och balansträning

Höftskyddsbyxor I alla kommuner kan man kontakta sjukgymnasten för utprovning/förskrivning. Vem som helst kan ta kontakt med sjukgymnasten, som sedan gör en lämplighets- och behovsbedömning (alt. görs bedömning/utprovning av sjuksköterska eller av sjukgymnast tillsammans med sjuksköterska).

Motiverande Tränings Tips NYTTA av träning – MI-teknik REGELBUNDET – vardagsmotion EFTER FÖRMÅGA (otränad mest nytta, börja enkelt) ÖKA men SAKTA –variera efter hälsoläge FORTSÄTT – (bättre efter 1-2 mån) livslång träning är bäst FÖLJ UPP ROLIGT

Önskescenario utifrån vårdprogrammets intention gällande träning och aktivitet Gruppträning på särskilt äldreboende som också erbjuds äldre som bor hemma. Vårdgivaren (tex doktorn) informerar och motiverar äldre att börja styrketräna och balansträna (Folder Gå BRA, FaR-stöd). Ordinera promenader och utevistelse mer frekvent till äldre i särskilt boende. Välj FaR aktivitet från nätet (http://www.farsmaland.se/ ) Mer resurser och mer fokus i äldreomsorgen på att träna nedsatt aktivitetsförmåga.

III: Läkemedelsval

Läkemedelsval för patient med hög risk för benskörhetsfraktur * Zoledronat-injektion ges på sjukhus, efter bedömning på medicinkliniken Ljungby eller Växjö ** Till de biologiskt äldsta kan kalcium + vitamin D enbart ges i första hand *** SERM och östrogen ges enbart till kvinnor

IV: Falldiskussion ( http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se ) Kvinna 50 år & radiusfraktur ( och om 1 kotfraktur dessutom) …..

Kvinna 65 år & minskat 5 cm längd ….

3. Kvinna 80 år & bäckenfraktur ….

4. Man 85 år & höftfraktur (& stroke) …..

5. Kvinna 90 år & FRAX med HF risk 15% …….

Diskussion och frågor Frågor Patientflöde, vem gör vad? (Resursförändring)

Vem gör vad?

Resursförändring för genomförande vårdprogram i Kronoberg Primärvården: Utökade levnadsvaneråd till befolkning samt riktad uppföljning till högriskgrupp för svår fraktur, inkluderat ökad läkemedelskostnad. Lasarettsrehab: Utökad fallpreventiva råd högriskgrupp vid sjukhusvård. Ortopedklinik + kommun: Färre höftfrakturer. Akutgeriatrik: Utökad postfrakturrehabilitering.