Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem EWAP 2006 Källa: Staffan Lundström, www.pallimac.se

Ämnen: Generellt om behandling, strategi Läkemedel vid viscerala, neuropatiska smärtor Hur behandlar vi de olika patientfallen? EWAP 2006

Tips för bättre smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen Anamnes Klinisk undersökning Ev röntgen, andra tester Behandlingen baseras i första hand på smärtmekanismen, inte smärtintensiteten. Skräddarsydd farmakologisk behandling? EWAP 2006

Aktivitets-relation, muskelspasm Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Vällokaliserad, konstant Djup vävnad, opioider + Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol Somatisk Aktivitets-relation, muskelspasm Opioider (-) Bensodiazepiner? Svårloka-liserad, djup, refererad Intervall-mönster, hög intensitet, refererad Opioider + Opioider (-) NSAID, Antikolinergika EWAP 2006 Källa: Staffan Lundström, www.pallimac.se

Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: Dämpa den perifera inflammationen: NSAID, kortikosteroider, opioider Hämma impulsflödet till bakhornet: Paracetamol, opioider, lokalanestetika Minska den centrala sensitiseringen: NMDA-blockad Stimulera smärtdämpande system: Opioider, alfa-agonister EWAP 2006

Paracetamol, NSAID Paracetamol NSAID Har framför allt en central verkan Hämmar prostaglandin produktionen i CNS Minskar produktionen av NO. Hämmar COX-3 Transaminasstegringar, levertoxicitet NSAID COX-1 och COX-2 Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus? CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande preparat) Sömnsvårigheter Glömska Förvirring EWAP 2006

Paracetamol, NSAID Diklofenak Kombinera inte lågdos ASA med ibuprofen! God analgetisk effekt Kort halveringstid (1-2h) Inga aktiva metaboliter Ringa trombocytpåverkan 50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!! Kombinera inte lågdos ASA med ibuprofen! Nabumeton (Relifex) Viss COX-2 selektivitet Långverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygn Relativt säkert till äldre Hög analgetisk effekt – ketorolak (Toradol) Har COX-2 hämmare någon plats? EWAP 2006

Adjuvant analgetikabehandling Antikolinergika Buscopan – vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24h Passerar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation Kortikosteroider – ofta god analgetisk effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. T Betapred 0,5 mg 8 – 16 x 1 EWAP 2006

Adjuvant analgetikabehandling Klonidin Alfa-adrenoreceptorstimulering i CNS, leder till minskad sympatisk aktivitet Används vid opioidutsättning Som tillägg till lokalanestetika spinalt Injektionsvätska EWAP 2006

”Svaga” opioider? Nej! EWAP 2006

Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon EWAP 2006

Oral biotill-gänglighet Ekvipotens Metaboliter Bered-ningsformer Morfin 15 – 65 % 50 mg po M-3-G, M-6-G Tabl, depottabl, depotgranulat, depotkapsel, mixtur, inj Oxikodon 60 – 80 % 25 mg po oximorfon, nor-oxikodon Kapsel, depottablett, mixtur, inj Ketobemi-don 35 % 50 mg po norketo-bemidon Tablett, supp, inj Hydromor-fon 15 – 65 % 7 – 10 mg po H-3-G Kapsel, depotkapsel, inj Fentanyl-plåster 25 ug/h norfentanyl 3-dygnsplåster EWAP 2006

Metadon Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare. Biotillgänglighet 80%. Proteinbindningsgrad 60-90%. Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar. Inga aktiva metaboliter. Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser). EWAP 2006

Opioidrotation till metadon Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling 10-30 ggr mer potent än morfin. Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation. Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande. EWAP 2006

Kombination av metadon och annan opioid Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2. Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden. Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen. Ketalar-test innan metadon? EWAP 2006

Skillnader mellan olika opioider Nociceptiv visceral smärta: Uppreglering av perifera viscerala k-opioid receptorer vid kronisk inflammation. Oxikodon – k-agonist. Fungerar det i kliniken? Neurogena smärttillstånd: Placebokontrollerade studier visar effekt av oxikodon vid PHN och diabetesneuropati. NMDA-receptor blockad: metadon, ketobemidon EWAP 2006

Skillnader mellan olika opioider Vid nedsatt njurfunktion: Säkra alternativ – metadon, fentanyl Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon Bristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt – morfin Gastrointestinala biverkningar: Mindre illamående och obstipation – fentanyl (Mindre obstipation – hydromorfon) Kognitiva biverkningar: Färre hallucinationer – oxikodon Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”? EWAP 2006

Opioidrotation När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: Hallucinationer Kognitiv svikt Myoklonus Uttalad trötthet Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning: Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi? Pröva subkutan smärtpump Byt opioid EWAP 2006

Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid morfin, men om: Nedsatt njurfunktion Illamående/kräkn Kognitiva biv Höga doser Oxikodon Hydromorfon Fentanylplåster Ketobemidon Metadon Oxikodon Morfin i pump Fentanylplåster Hydromorfon Sänk dosen Lågdos metadon Opioidrotation Oxikodon Metadon Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi EWAP 2006 Källa: Staffan Lundström, www.pallimac.se

Framöver… Fentanyl HexalR med fentanyl i en matrixberedning. Jontoforesplåster – bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag. Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning. EWAP 2006

Farmakologisk behandling av neurogen smärta Amitriptylin Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt. NNT (number needed to treat) 1,5 - 3 Gabapentin Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d NNT 3 - 6 Pregabalin Liknande verkningsmekanism som gabapentin. Maxdos 600 mg/d. NNT 3 – 4 Sedering vid högre doser – atypisk benzo?? Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider EWAP 2006

53-årig kvinna med pancreascancer Smärttyper: Nociceptiv visceral smärta Distension, kompression, ischemi Postoperativ somatisk och visceral smärta Sårsmärta, djup visceral smärta Neurogena smärtkomponenter Lokal nervpåverkan, epiduralt hematom Att ta hänsyn till: Nutritionssvårigheter – tablettintag?? Leverpåverkan? EWAP 2006

53-årig kvinna med pancreascancer Nociceptiv visceral smärta Potent opioid – peroralt/transdermalt/sc/iv? Antiinflammation – NSAID, kortikosteroider Övrigt – paracetamol, klonidin Postoperativ smärta Epiduralt lokalanestetikum/opioid Sedan övergång till PCA-opioid, paracetamol Neurogen smärta Amitriptylin, gabapentin Opioid? EWAP 2006

34-årig kvinna med cervixcancer Smärttyper: Neurogen smärta S1-S2 syndrom Nociceptiv somatisk smärta Abscess Att ta hänsyn till: Njurfunktionen? EWAP 2006

34-årig kvinna med cervixcancer Neurogen smärta: Lokal strålbehandling Antiinflammation – NSAID? Kortikosteroider Potent opioid Amitriptylin, gabapentin, pregabalin Paracetamol? Abscess smärta Dränage Antibiotika EWAP 2006

Tills slut… En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. Informera, utvärdera och justera. Våga fråga någon annan när du inte lyckas. EWAP 2006