COX-hämmare Per Magnusson ordf i läkemedelskommittén Mars 2014

De vanligaste Cox-hämmarna Acetylsalicylsyra Naproxen (Naproxen, Naprosyn, Vimovo) Diklofenak (Eeze, Voltaren, Arthrotec, Solaraze, Dicuno, Eezeneo) Ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin, Alindrin, Nurofen Apelsin, Pedea, Burana, Ibuzin, Ibumax, Ardinex) Ketoprofen (Orudis, Siduro) Nabumeton (Relifex) Etoricoxib (Arcoxia, Tauxib, Turox) Celecoxib (Celebra, Celebrex) Indometacin (Confortid)

Receptfria Cox-hämmare Acetylsalicylsyra (utom Trombyl) Naproxen (Naproxen, Naprosyn, Vimovo) Diklofenak (Eeze, Voltaren, Arthrotec, Solaraze, Dicuno, Eezeneo) Ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin, Alindrin, Nurofen Apelsin, Pedea, Burana, Ibuzin, Ibumax, Ardinex) Ketoprofen (Orudis, Siduro) Nabumeton (Relifex) Etoricoxib (Arcoxia, Tauxib, Turox) Celecoxib (Celebra, Celebrex) Indometacin (Confortid)

Risker med COX-hämmare Metaanalys av över 600 randomiserade studier med över 300 000 patienter Signifikanta relativa riskökningar: Läkemedel Total mortalitet Kardiovas-kulär död Allvarlig hjärtkärlhän-delse Celecoxib och rofecoxib 22 % 37 % 58 % Diklofenak 75mgx2 Ej signifikant 41 % 65 % Ibuprofen 800mgx3 122 % Naproxen 500mgx2 Ingen ökning Lancet maj 2013

Risker med COX-hämmare Absolut riskökning för patienter med hög risk för hjärtkärlhändelser (=2 % årlig risk för allvarlig hjärtkärlhändelse): Läkemedel Årlig ökning av antal hjärtkärlhändelser /1000 patienter Varav dödsfall Celecoxib och rofecoxib 7 2 Diklofenak 75mgx2 8 Ibuprofen 800mgx3 9 3 Naproxen 500mgx2 -1 Lancet maj 2013

Risker med COX-hämmare Absolut riskökning för patienter med låg risk för hjärtkärlhändelser (=0,5 % årlig risk för allvarlig hjärtkärlhändelse): Läkemedel Årlig ökning av antalhjärtkärlhändelser /1000 patienter Varav dödsfall Celecoxib och rofecoxib 2 Diklofenak 75mgx2 Ibuprofen 800mgx3 Naproxen 500mgx2 Lancet maj 2013

PRECISION-studien 20 000 patienter med RA eller artros + hög kardiovaskulär risk (får stå på högst 325 mg ASA) Jämför celecoxib, naproxen och ibuprofen Primär ändpunkt: kardiovaskulära händelser Sponsor: Pfizer Beräknas bli klar 2015 Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis Läkemedelskommittén

Cox-hämmare och hjärtsvikt Alla COX-hämmare fördubblade risken att drabbas av hjärtsvikt som krävde sjukhusinläggning Beror på COX-2-hämning, bl.a. försämrad njurfunktion dosberoende Lancet maj 2013

Risker med COX-hämmare Absolut riskökning för patienter med hög risk för ulcus/magblödning (=0,5 % årlig risk för ulcus/magblödning): Läkemedel Årlig ökning av antal ulcus/magblödningar /1000 patienter Celecoxib och rofecoxib 4 Diklofenak 75mgx2 Ibuprofen 800mgx3 15 Naproxen 500mgx2 16 Lancet maj 2013

Risker med COX-hämmare Absolut riskökning för patienter med låg risk för ulcus/magblödning (=0,2 % årlig risk för ulcus/magblödning): Läkemedel Årlig ökning av antal ulcus/magblödningar /1000 patienter Celecoxib och rofecoxib 2 Diklofenak 75mgx2 Ibuprofen 800mgx3 6 Naproxen 500mgx2 Lancet maj 2013

Risker med COX-hämmare Ulcus/magblödning: Dödlighet bara 2 % Lancet maj 2013

Risker med COX-hämmare Naproxen: Ingen kardiovaskulär riskökning med 500 mg x 2 Orsakas möjligen av tillräcklig reversibel COX-1- hämmande effekt större delen av dygnet Oklart om detta gäller även för patienter som står på lågdos ASA Naproxen ger inte samma skydd som lågdos ASA Lancet maj 2013

Generella COX-hämmar-interaktioner D-interaktion (kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas) : Warfarin C-interaktioner: Dabigatran (Pradaxa), apixaban (ELIQUIS), rivaroxaban (Xarelto) Diuretika (exempel furosemid, bendroflumetiazid) Litium SSRI ( exempel citalopram) ACE-hämmare ( exempel enalapril) ARB (exempel losartan) Betablockerare ( exempel metoprolol) SFINX

Generella COXhämmar-interaktioner Trombyl Risken för magblödning vid samtidig behandling med (oselektiva) NSAID: 16 (3,98 – 64,46) gånger högre risk för endoskopisk ulcus/blödning när 81 mg ASA läggs till naproxen 500 mg x 2.

Alternativ till COX-hämmare Vid lindrig smärta: Paracetamol T.ex. Alvedon 665 mg 2 tabl var åttonde timme Läkemedelskommittén

Alternativ till COX-hämmare Vid giktattack: Perorala steroider (t.ex. prednisolon 30 mg x 1 i fem dagar kombinerat med paracetamol) Lokal injektion med glukokortikoid Kolchicin APL kapslar 0,25 mg (produktmonografi) Terapigrupp Reumatologi VGR, 2012-04-02

Kolkicin FDA 2009 Metabolism: via CYP3A4 Interaktion med hämmare av CYP3A4: Cyclosporin, erythromycin, verapamil, diltiazem, ketokonazol, grapefrukt Låg engångdos (1,2 mg följt av 0,6mg efter en timme) lika bra som Högdos ( 4,8 mg under 6 timmar) vid giktattack FDA 2009

Alternativ till COX-hämmare Vid svårare smärta: Citodon Norspan plåster Långverkande morfin (Dolcontin,Depolan) Vid neuropatisk smärta Gabapentin Läkemedelskommittén

Om COX-hämmare ändå ska användas: Utvärtes om möjligt: Ex. knäartros, artros i händer T.ex. Ibumetin gel (en tub 50 g ska räcka en vecka) Peroralt förstahandsmedel: T Naproxen Dos: 500 mg x 2 (Om inte hög risk för hjärtsvikt) Tillägg av Omeprazol Läkemedelskommittén