Astma behandlingsrekommendationer större barn Lennart Nordvall Uppsala

Behandlingsmål vid astma Symtomfrihet Faktaruta 1 Behandlingsmål vid astma Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Normal lungfunktion Inga akutbesök Fullgod livskvalitet Inga allvarliga medicinbiverkningar

GINA guidelines barn < 5 år The available literature on treatment of asthma in children precludes detailed treatment recommendations

Steg Från 7 år Steg 1: Medicin vid behov beta-2-stimulerare inhal. vid behov

Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma i olika åldrar Steg Från 7 år Steg 2: Kontinuerlig inhalationssteroid i låg till medelhög dos ICS ≤400 µg/dag + SABA prn

Diskussion- plats för antileukotriener (LTRA) som andrahandsval redan steg 2 ? Vetenskapligt underlag att frångå GINA som rek. LTRA saknas ! Text modifieras till att LTRA ensamt har effekt vid astma steg 2 Effekt av ICS övertygande bättre i jämförande studier !

Fortsättning steg2 Jomenvisst är ICS förstaval – men kunde inte LTRA finnas med som alternativ – dessutom vid EIA och om samtidig rinit bra alternativ utvalda pat ! LTRA sämre än ICS i samtliga steg from 2. Vid rinit möjligen lite effekt på symtomen – dock 0 långtidseffekt ! Vid EIA viktigast med inflammationseffekt

Forts steg 2 Harmonisera med GINA !! Amerikansk steroidfobi !! ”Enklare och klarare alternativ” i svenska guidelines

Visst, på gruppnivå är ICS överlägset – se Zeiger et al (JACI 2006) men astma är en heterogen sjukdom- c:a 30% svarar bättre på LTRA

Javisst, astma är heterogent – men inga markörer för undergrupper- kunskap saknas

0 data för ökad mortalitet med mono LTRA Ej visat positiv effekt på mortalitet med LTRA, ju !

Slutresultat av disk steg 2 Inhalations-steroid ≤400 µg/dag + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Inte rek LTRA som alternativ såsom i GINA

Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom LTRA Från 7 år Steg 3: Kontinuerlig inhalationssteroid i låg till medelhög dos + tilläggsbehandling ICS ≤400 µg/dag + LABA Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom LTRA +SABA vid symtom

Diskussion steg 3 LTRA - LABA Antileukotriener som alternativ i GINA, steg 2,3,4 – varför inte harmonisera- dessutom bör ju effekterna på näsa betraktas, nästan alla har rinit, ju ! Går inte alls att sätta likhetstecken mln effekt av LABA och LTRA – genomgripande analys visar klar fördel för LABA

15

Resultat steg 3 Inhalations-steroid ≤400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom leukotrien-antagonist +inh. beta-2-stimulerare vid symtom

Steg Från 7 år Steg 4: Kontinuerlig inhalationssteroid i hög dos + tilläggsbehandling ICS>400 µg/dag + LABA +LTRA +SABA vid symtom

Dygnsdoser, inhalationssteroider Dygnsdoser (mikrogram) för befintliga inhalationssteroider och inhalationssystem (Efter GINA1 guidelines, november 2006). OBS! Enligt en Cochraneanalys är ekvipotensen mellan budesonid och flutikason 1:2 baserat på lungfunktionsdata hos astmatiker som använt olika inhalatorer. Dock är absolut ekvipotent dos svår att säkert fastställa och är bland annat beroende på inhalatorns egenskaper.

Steroiddiskussion Är det så bra, att likställa Flutide och Budesonid ug=ug ? Innebär det kanske att kortisondoserna onödigt höga ? Cochrane-review ! Jomen –ingefara – dubbelt så hög dos i lungorna med Turbuhaler jf med Diskus – därmed lägre systemeffekt med Diskus !

Utfall Det blev en kursiverad tabelltext som i princip säger att tabellen kanske är fel (enligt Cochrane) ” Dock är absolut ekvipotent dos svår att säkert fastställa och är bl.a. beroende på inhalatorns egenskaper”

22 Första författare Refererns Sponsor Behandling Blind Utfall Aalbers Curr Med Res Opin. 2004; 20:225-40 AstraZeneca Symbicort patientstyrd dostitrering. Start dos 160/4,5 2 x 2 Seretide 250/50 1 x 2 Nej Färre exacerbationer med patientstyrd dostitrering Vogelmeyer Eur Respir J 2005; 26:819-28 Symbicort 160/4,5 2 x 2 + vb Seretide läkarstyrd dos titrering . Startdos 250/50 1 x 2 + salbutamol vb Färre exacerbationer med Symbicort FitzGerald Clin Ther 2005; 27:393-406 GlaxoSmithKline Symbicort patientstyrd dostitrering. Start dos 160/4,5 1 x 1 Ja Färre exacerbationer och fler symtom fria dagar med Seretide Dahl Respir Med 2006; 100, 1152–62 Symbicort 160/4,5 2 x 2 Färre svåra exacerbationer med Seretide 22

Steg 5, II Omalizumab: från 12 år svår allergisk astma nedsatt lungfunktion frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer trots en daglig hög dos av ICS och LABA utvärdera efter 4 månader svenskt register över användare av omalizumab Omalizumab är indicerat som tilläggsbehandling för bättre kontroll av astma hos vuxna och ungdomar (från tolv års ålder) med svår, allergisk astma, som har visat positivt hudtest eller in vitro-reaktion på perenna luftvägsallergen och som har nedsatt lungfunktion (FEV1 < 80 %) samt frekventa symtom dagtid eller nattliga uppvakningar och som har upplevt flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer trots en daglig hög dos av inhalationssteroider plus en långverkande, inhalations-beta-2-agonist. Behandling med omalizumab är endast avsedd för patienter med övertygande IgE-medierad astma. Effekten värderas efter fyra månaders behandling. Ett beslut att fortsätta med omalizumab ska baseras på om en markant förbättring av den totala astmakontrollen kan ses enligt klinisk bedömning. För närvarande saknas objektiva mätmetoder för att värdera en specifik behandlingseffekt. För att underlätta utvärdering av läkemedlet finns från och med år 2006 ett svenskt register till vilket de patienter som behandlas med omalizumab bör anmälas.

Behandlingsutvärdering och nedtrappning Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. Hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2–4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen. Strategi för behandlingsutvärdering och nedtrappning Aktuell behandling bör omvärderas kontinuerligt i avsikt att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. Hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2- 4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen. Som regel kan nedtrappningen ske i motsatt ordning mot den som har använts vid upptrappningen.

Att tänka fritt är stort – att tänka rätt är större

Och så här blev det !