Kemiska terrorvapen aktuella substanser och medicinska effekter Kai Knudsen Överläkare, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

11 september 2001 New York ”9-11”

11 mars 2004 Madrid

7 juli 2005 London

Terrorns mål och mening Orsaka största möjliga materiella förödelse Orsaka stort antal dödsfall Skapa största möjliga uppmärksamhet Skada vitala samhällsfunktioner

Terrorns motiv Politiska motiv Religiösa motiv Irrationella motiv

Aum Shinrikyo Japansk terrorsekt 40 000 medlemmar Många högutbildade (läkare, ingenjörer m fl) Sarin (1995 – 12 döda) Cyanid Antrax

Antal terrorhandlingar världen över 208 attacker år 2003 651 attacker år 2004

Antal dödsoffer i terrorhandlingar världen över 625 döda år 2003 1907 döda år 2004

Antal skadade i terrorhandlingar världen över 3646 skadade år 2003 6704 skadade år 2004

Värsta terrordåden sedan 1980 Antal döda Tidpunkt Plats Typ av dåd 2752 11 sep 2001 New York Flygplan störtas in i skyskrapor 330 329 1 sep 2004 juni 1985 Beslan söder om Irland Stormning av skolbyggnad Flygplansbomb 270 dec 1988 över Lockerbie 242 okt 1983 Beirut Bilbomb 213 aug 1999 Nairobi 202 okt 2002 Bali Nattklubbsbomber 194 sep 2001 Washington Flygplan störtas in i Pentagon 191 mars 2004 Madrid Tågbomber 170 169 sep 1989 över Niger Moskva Fentanylgranat i teaterlokal 168 apr 1995 Oklahoma City 125 feb 2005 al-Hilla 118 sep 1999 Bomb i bostadshus 116 feb 2004 Filippinerna Fartygsbomb 114 sep 2005 Bagdad 105 Arbil Buren bomb 98 Karbala 94 90 jan 1996 Colombo 85 aug 1980 Bologna Bomb vid järnvägsstation juli 1994 Buenos Aires 83 aug 2003 Najaf juli 2005 al-Musayyib 75 dec 2002 Groznyj 71 70 juli 2004 Baquba

Terrorhandlingar I Europa är Spanien och Ryssland värst drabbat med 636 döda i 24 olika attacker 2003-2004 Globalt är Irak värst drabbat En tredjedel av världens 25 värsta terrordåd de senaste 25 åren har inträffat i Irak efter Saddam Husseins fall våren 2003

Terrorvapen Sprängmedel Vapenammunition Kemiska terrorvapen Nervgaser – stridsgaser Biologiska terrorvapen Bioterrorism

Panikattack Tokyo 1995 Bagdad 2005 Sarinattack i tunnelbanan Av 5000 som sökte sjukvård var 75% asymptomatiska (3750) Bagdad 2005 Panik på en bro 900 dödsfall

Sprängmedel Krut Dynamit Trotyl (TNT, trinitrotoluol) Triaceton-triperoxid (TATP) Bensoantracen (naftacen) Cyklonit (RDX) Diazodinitrofenol Nitropentaerytrit (PETN) Tetranitrometylanilin (tetryl)

Triaceton-triperoxid (TATP) Högexplosivt ämne även i mycket små mängder Ytterst farligt att hantera Kan explodera av lite friktion, en stöt eller värme Används ofta av palestinska Hamas Kallas för ”Satans mor” Har använts av al-Qaida Har använts av ”skobombaren”

Triaceton-triperoxid (TATP) Är lättillverkat Recept finns på Internet Ingridienserna är lättåtkomliga TATP är svårt för bombhundar att hitta Flera personer i Sverige har ertappats med TATP

Triaceton-triperoxid (TATP)

Triaceton-triperoxid (TATP)

Triaceton-triperoxid (TATP)

Biologiska terrorvapen Antrax Botulism Smittkoppor Pest Kolera Ricin Ebolavirus Campylobacter Tularemi

Antal incidenter per tioårsperiod Bioterroristförsök

Kemiska terrorvapen Klorgas Ammoniak Svaveldioxid Cyanid Nervgaser Pesticider – insekticider Fosgen Senapsgas BZ 3-quinuclidinyl benzillate (QNB) Arsin Psykotropa droger Syntetiska opioider fentanyl

Klorgas Är giftigt redan i mycket låga koncentrationer Karakteristisk lukt Klor är en gröngul gas med starkt irriterande lukt Användes första gången i första världskriget Klorgas är tyngre än luft och lägger sig som en gröngul dimma Produceras och distribueras i stora mängder i Sverige

Klorgas En attack kan ske genom att man spränger en tågvagn (50 ton) eller en mindre granat inomhus (100 kg) I tättbebyggt område skulle massförstörelse orsakas inom en radie på 3 km Mer sannolikt skadeutfall är ett fåtal döda men behov av att evakuera ett större område

Klorgas Tillåtna gränsvärden i arbetslokaler är 1 ppm 1 ppm = 1 partikel per miljon 10 000 ppm = 1% 10 ppm = 0.01 promille = 0.001 procent Klor kan luktas från 0.2 ppm 1-3 ppm ger lättare irritationssymtom 10 ppm ger tydlig irritation i ögon och andningsvägar 25-30 ppm ger kraftiga symtom i ögon och andningsvägar 25 ppm = 0.0025 procent 400 ppm ger livshotande symtom

Klorgas Lättare förgiftning ger irritation från ögon och slemhinnor i övre luftvägarna. Snuva, sveda i ögon, näsa och hals Allvarlig förgiftning ger dessutom hosta, andnöd, oro, huvudvärk, larynxödem, andningssvårigheter och lungödem Mycket allvarlig förgiftning ger andningssvårigheter, lungödem, medvetslöshet och cirkulationskollaps Hudkontakt kan ge etsskador som vid brännskada

Behandling vid klorgasförgiftning Evakuera skadade från riskområdet Liten risk för hjälppersonal i frisk luft Skydda hud och luftvägar Avlägsna alla kläder Duscha med tvål och vatten Ögonskada Spola genast med mjuk vattenstråle eller koksalt Tetracain ögondroppar vid smärtor

Behandling vid klorgasförgiftning Den skadade skall vila och undvika ansträngning Transportera gärna patienten i sittande Syrgas på mask till alla med luftvägssymptom Håll den drabbade lugn, strikt vila Antidot – finns ej Fri luftväg, intubera vid behov Assisterad andning vid behov Vid lungödem PEEP Avlasta hjärtarbetet

Behandling vid klorgasförgiftning 100% syrgas till alla med uttalade luftvägssymptom Alla patienter bör observeras i 24 timmar pga risken för toxiskt lungödem Betastimulerare i inhalation Terbutalin (Bricanyl) 0.5 mg/dos 2-3 doser Kortison i inhalation Budesonid (Pulmicort) 400 mikrog/dos 10 doser 1-3 ggr första timman 5-10 doser fyra gånger/dygn Kortison i injektionsform SoluCortef 100 mg x 3

Svaveldioxid Svaveldioxid är en färglös giftig gas med stickande lukt Gasen verkar kraftigt irriterande på ögon, näsa och svalg Vid högre koncentrationer kan kraftig hosta, andnöd, tårflöde och bröstsmärtor uppstå Mycket höga koncentrationer kan medföra allvarliga skador på andningsvägarna med (lungödem) upp till två dygn efter inandning

Ammoniak Ammoniak tillhör gruppen retande gaser Gasen verkar kraftigt irriterande på ögon, näsa, svalg och övre luftvägar Vid högre koncentrationer kan kraftig hosta, andnöd, tårflöde, laryngospasm och bronkospasm Mycket höga koncentrationer kan medföra allvarliga skador på andningsvägarna med (lungödem) upp till två dygn efter inandning

Cyanid Cyanväte som gas Kaliumcyanid eller natriumcyanid som salt Cyanväte användes för att avliva fångar i koncentrationsläger under 2:a världskriget (Cyklon B) Cyanid har använts av den japanska terrorsekten Aum Shinrikyo i Japan Cyanidkapslar har bytts mot vanliga läkemedel i USA (Tylenol) 1982

Cyanid Cyanväte är en färglös, lättflyktig och extremt giftig vätska eller gas Cyanväte är lättare än luft Cyanväte blockerar den cellulära respirationen genom hämning av cytokromoxidassystemet Cyanidförgiftning ger snabbt en anaerob metabolism och bildning av laktat

Cyanid Cyanid är toxiskt vid inandning eller vid förtäring Förgiftning innebär snabb utveckling av syreskuld med andnöd, illamående, svimning, kramper, medvetslöshet och död Redan mycket små mängder är giftiga, mindre än en tesked är dödligt

Behandling av cyanidförgiftning 100% syrgas Symptomatisk chockbehandling Kontrollerad ventilation Antidotbehandling Amylnitrit i inhalation Hydroxocobolamin intravenöst Natriumthiosulfat intravenöst

Behandling av cyanidförgiftning Viktigt att följa blodgaser Metabolisk acidos Bildning av laktat < 5 mmol/l lindrig förgiftning 5-10 mmol/l måttlig förgiftning 10-20 mmol/l allvarlig förgiftning > 20 mmol/l livshotande förgiftning Bestämning av cyanid i serum görs ej rutinmässigt

Nervgaser Sarin (GB) 1938 Tabun (GA) 1936 Soman (GD) 1944 Vx 1952 Lätt att tillverka flyktigt Tabun (GA) 1936 Toxiskt genom inhalation lätt att tillverka Soman (GD) 1944 Toxiskt genom inhalation och hudkontakt snabbverkande Vx 1952 Svårt att tillverka Svårt att befatta sig med Extremt toxiskt, några droppar är dödligt

Overview – Toxicity Estimated LCt50s by inhalation Percutaneous LD50s 400 mg-min/m3 for Tabun 100 mg-min/m3 for Sarin 50 mg-min/m3 for Soman 10 mg-min/m3 for VX Percutaneous LD50s 1000 mg 1700 mg 350 mg and 6-10 mg, respectively LD50 of VX Agent, 10 mg of liquid VX, enough to cover about two columns on the Lincoln Memorial on a penny.  Department of Defense image

Nervgaser Vätskor som sprids som aerosoler Verkar genom att hämma enzymet acetylkolinesteras Ger en ackumulering av acetylkolin med både perifera och centrala effekter De flesta nervgaser är färglösa med svag lukt

Symptom vid förgiftning med nervgaser Muskelryckningar Svettningar Diarée Kräkningar Mios Ökat tårflöde Snuva, slem, ökad salivation Andnöd Bronkospasm, slem i luftrören Lungödem Bradykardi, hjärtstillestånd, cirkulationskollaps

Ett flertal kemiska bekämpningsmedel liknar nervgaser Organofosfater Blockerar acetylkolinesteras Organokloriner Har förbjudits utom i Iran, Sri Lanka, delar av fd Sovjetunionen Pesticider TEPP (tetraetyl pyrophosphate) Parathion Nikotin Sulphat DFP (diisopropyl phosphorofluoridate) Herbicider Insekticider

Behandling vid förgiftning med organofosfater Atropin Stora doser krävs, ofta upprepat Reaktivator Obidoxim Pralidoxim Diazepam Mot kramper och ångest

Behandling vid förgiftning med organofosfater Atropin Stora doser krävs, ofta upprepat Ge omedelbart 2 mg atropin iv Dosen atropin upprepas och dubbleras var 5:e minut tills slemsekretionen i patientens luftvägar avtar 50-1000 mg Atropin kan behöva ges i ett eller oftast flera dygn Atropinbehandlingen får inte avbrytas för tidigt utan måste ges så länge det har effekt

Behandling vid förgiftning med organofosfater Reaktivator Enzymet acetylkolinesteras skall ”reaktiveras” Ge Obidotoxim 250 mg iv under 5 minuter var 6-8 timma i upp till en veckas behandling Ge Obidotoxim 250 mg iv som bolus följt av 750 mg i kontinuerlig infusion under 24 timmar

Behandling med reaktivator vid förgiftning med organofosfater Olika organofosfater kan svara olika bra på olika reaktivatorer Enzymet acetylkolinesteras kan övergå från den hämmade formen till icke-reaktiv form genom en dealkylering, enzymet blir ”åldrat” och kan inte längre reaktiveras (ageing enzyme)

Behandling med reaktivator vid förgiftning med organofosfater Reaktivator bör ges på skadeplatsen och helst ej senare än 3 timmar (ageing enzyme) Aktiviteten av enzymet acetylkolinesteras kan mätas i röda blodkroppar i blodprover

Fosgen En kondenserad gas Hög toxicitet vid inandning Används inom kemisk industri för att framställa plaster och insekticider I kontakt med luft bildas ett vitt moln Luktar som nyslaget hö

Fosgen Retande gas Låg löslighet ger symptom från nedre luftvägarna och mindre från övre luftvägarna Toxiskt lungödem Kan komma efter ett fritt intervall Patienter bör övervakas 48 timmar

Fosgen Behandling som vid retande gaser Bronkdilaterare och kortison i inhalation bör ges liberalt Vid utveckling av ARDS-bild på lungorna utvecklas snabbt pulmonell hypertension Kraftigt ökad pulmonell vaskulär resistans (PVR) Behandla med Nitric Oxide (NO), prostacyklin (epoprostenol - Flolan) eller bosentan (Tracleer)

Senapsgas Användes under andra världskriget Är en vätska vid normal lufttemperatur, övergår i fast form vid 14 grader Doftar som senap, lök eller bränd vitlök Är blåsbildande (Vesikanter) Ger upphov till kraftiga brännskador Inhalation ger hosta, svullnad, ödem och brännskador i luftvägarna med andnöd och akut lungsvikt (ALI)

Senapsgas Antidot saknas Viktigt med sanering av skadade Viktigt att undvika att räddningspersonal blir skadade Tag av förorenade kläder och förslut i dubbla plastsäckar Pudra rikligt med saneringspulver Klorkalk Magnesiumoxid Skrapa eller skär bort förtjockad senapsgas Tvätta kroppen noggrant i tvål och vatten Sedvanlig brännskadebehandling Rehydrering Analgetika Övrig symptomatisk behandling

BZ 3-quinuclidinyl benzillate, QNB BZ är en toxisk gas med stark antikolinerg effekt liknande skopolamin Kompetitiv hämning av muskarinreceptorer BZ ger sedation och förvirring Antikolinergt syndrom Takykardi Mydriasis Desorientering Förvirring Halucinationer

BZ 3-quinuclidinyl benzillate, QNB Effekt inom en timma, max efter 8 timmar Duration 2-4 dagar Antidot är fysostigmin 1-2 mg intravenöst vilket får upprepas BZ har troligen använts militärt 1992 i Mozambique 1995 i Bosnien (Srebrenica)

Arsin En kondenserad gas, tyngre än luft Extremt brandfarlig, explosiv Mycket giftig vid inandning Används inom industrin vid framställning av halvledare och datachips Behandling av arsenikinnehållande metaller med syror kan frigöra arsin

Arsin Ger främst hemolys men även skador i luftvägar, CNS och i lever Symptom uppträder med viss fördröjning Efter 2 – 24 timmar CNS-symptom Agitation, desorientering, hallucinationer Ger hemolys och methemoglobinemi Ikterus Hemoglobinuri Njursvikt, anuri Leversvikt Illamående, kräkningar Huvudvärk Svaghet Yrsel

Arsin Behandling av arsinförgiftning är huvudsakligen symptomatisk Sanera rikligt med vatten Skölj rent munhåla och svalg med vatten Syrgas på mask Utbytestransfusion Hemodialys har ingen effekt Antidotbehandling med BAL (British Anti-Lewisite) har sannolikt ingen effekt vid akut gasexposition men kan övervägas vid kronisk exposition Gasen är dödlig redan i låga koncentrationer Toxiskt gränsvärde 0.5 ppm En liten mängd (några kg) kan slå ut en medelstor stad

Hallucinogena droger ”Incapacitating agents” LSD Mandraxtabletter (metakvalon) Meskalin Ecstasy (Metylen-dioxy-metamfetamin MDMA) Phencyklidin (PCP) ”Angels dust” Ketamin Hallucinogena svampar Bensylpiperazin (A2) DOB Fenetylaminer Tryptaminer

Syntetiska opioider Fentanyl Dubrovkateatern i Moskva 2002 Vid stormningen sprängdes en granat med en nebuliserad form av fentanyl Trimetylfentanyl 300-1000 gånger starkare än morfin Mer fettlösligt jmft vanligt fentanyl Ett andetag räcker för att bli medvetslös Tidigare använt av Israels säkerhetstjänst

Fentanyl Snabbt anslag Icke explosivt ämne

Fentanyl Primärt omhändertagande Konstgjord andning Antidot behandling med naloxon (Narcanti)