Vitalparametrar Förberedelse inför prekliniska övningar Sjuksköterskeprogrammet Termin 1 Våren 2014

Vitalparametrar Temperaturmätning – temp Pulsmätning – puls Blodtrycksmätning – BT Andningsfrekvens –AF Vakenhetsgrad – RLS 85 -scale MEWS

Varför ska vi mäta Vitalparametrar? Vitalparameter eller vitala tecken är något som påverkar allmäntillståndet hos en person. Vitalparametrarna kollas ofta när man söker vård på olika inrättningar och utifrån dem prioriterar eller triagerar. (wikipedia)

Temperaturmätning Att kontrollera kroppstemperaturen: ger viktig information om en persons tillstånd anger omvårdnadsbehov anger effekterna av medicinsk behandling avspeglar kroppstemperaturen vid enskilda mättillfälle upprepade mätningar ger mönstret, variationen och trenden över tiden.

Kärntemperatur Kärntemperatur = inre kroppstemperaturen brösthålan, bukhålan och huvudet. Kärntemperaturen är relativt konstant oavsett omgivning Varierar mellan 34o-38o Temperatur kan variera individuellt Och påverkas av: Ålder Hormonella orsaker Fysisk aktivitet

Var mäts kroppstemperaturen Hörselgången* Oralt (munhålan)* Axillärt (armhålan)* Rektalt (ändtarmen)* Urinblåsan A.pulmonalis Esofagus Pannan

Hur mäts kroppstemperaturen Dygnsvariation: Morgontemperaturen ca 0,2o–1,0oC lägre än på eftermiddagen/kvällen Under natten sjunker temperaturen -lägst vid 3–4-tiden. Dygnsvariationen även vid feber.

Mätmetoder Temperaturmätning i hörselgången Anger värme från trumhinnan och hörselgången. Att beakta: hörselgången ska sluta tätt om proben probspetsen riktas mot trumhinnan mät i samma öra - vanligtvis hö om olika mätvärden uppmäts, notera det högsta värdet. ett nytt skydd placeras över linsen varje gång vaxproppar påverkar inte mätvärdet, men inflammation i örat (otit) kan ge en ca 0,1oC ökning. höga värden noteras om örat legat mot kudden precis före mätningen

Temperaturmätning i munnen (oralt) i och armhålan (axillen) Oralt -Att beakta: Placeras under tungan vid sidan av tungbasen. Ej för långt fram i munnen - 1,0oC för låga. Ej dricka, äta eller röka 15 minuter före mätningen. Munnen stängd under mätningen. Axillär –Att beakta användas på spädbarn under tre månaders ålder ej för att bedöma kärntemperatur på större barn eller vuxna – ger endast hudtemp

Temperaturmätning i ändtarmen (rektalt) Att beakta: visar samma mätvärde vid upprepad mätning temp ändras långsammare visar en högre temp än mätning på andra mätställen. termometern förs in 3-5 cm i rektum på en vuxen person och cirka 2-3 cm på ett barn

Pulsmätning Puls = hjärtats (slag) kontraktioner/sammandragningar räknat under 1 minut = hjärtfrekvens En tryckvåg/pulsvåg uppstår genom artärsystemet då hjärtat kontraherar Slagvolymen = blodmängd som pumpas ut i blodbanan då hjärtat kontraherar Slagvolymen påverkas av volym och frekvens Autonoma nervsystemet, sympatikus och parasympatikus styr slagvolym

Pulsfrekvens Normal: 50-100 slag/minut Takykardi > 100 slag/min Bradykardi < 50 slag/min

Pulsrytm och kvalitet Rytm Regelbunden Oregelbunden Extraslag Kvalitet Fyllig Tunn/svag

Mätbara artärer A.radialis A.brachialis A.carotis A.femoralis A.tibialis posterior A.dorsalis pedis

Blodtryck Blodtryck = Trycket i kärlväggarna då blodet cirkulerari kroppen Systole = hjärtats sammandragning och blod pumpas ut Diastole = hjärtats blodfyllnad, vilotiden Regleras av olika hormoner, lokala faktorer i kärlväggarna och det autonoma nervsystemet

Blodtrycksmätning Tillvägagångssätt Armen i rätt nivå Vid liggande blodtrycksmätning: armen i hjärthöjd och handflatan vänd uppåt. Vid sittande blodtrycksmätning : armen placeras i höjd med mitten av sternum och handflatan vänds uppåt Vid stående blodtrycksmätning: armen hänger avslappnad rakt ned och mätningen sker efter 1-2 minuter. Vid misstanke om ortostatism (blodtrycksfall vid lägesändring från liggande till stående) mäts det omedelbart vid stående.

Blodtrycksmätning Tillvägagångssätt Kroppsställning och vila Vila i minst 5 minuter Benen  inte  korsade Fötterna ska vara stadigt i golvet och ryggen mot bra ryggstöd vid sittande Armen ska vara avslappnad och handflatan uppåt. Armen ska vara i hjärthöjd med hjälp av nivåkudde   Vid blodtrycksmätning i sittande ska det finnas armstöd och armen ska placeras i höjd med mitten av sternum

Blodtrycksmanschetten Inga stasande klädesplagg ovanför eller under manschetten Inte fästa manschetten ovanpå kläder Rätt manschettbredd utprovas innan mätningen finns för mkt små barn, små barn, barn, små vuxna, vuxna, stora vuxna och lår ( även handled till automatisk blodtrycksmätare) Obs! aldrig mätning i skadad arm , arm med AV-fistel eller arm som genomgått operation t.ex. borttagning av lymfkörtlar

Blodtrycksmätning Tillvägagångssätt Mät om möjligt i samma arm Placera blodtrycksmanschetten 2-2,5 cm ovanför armvecket Sätt inte manschetten för hårt på armen – sätt 2 fingrar under manschetten Vid 2 mätningar efter varandra, vänta en minut mellan mätningarna Dokumentera datum, klockslag, (läge, arm och manschettbredd)

Blodtrycksmätning Palpatorisk mätning Palpera pulsen i a.radialis eller a.brachialis Pumpa upp manschetten tills pulsen upphör att kännas och 30 mmHg till. Släpp sedan ut trycket med 2-3 mmHg/s Det manschettryck då pulsen återkommer är värdet för det systoliska blodtrycket.

Blodtrycksmätning Auskultatorisk mätning Palpera ut a.brachialis och lägg stetoskopet där pulsen kändes Pumpa upp manschetten (till 30 mmHg över det palpatoriska blodtrycksvärdet eller tidigare systoliskt värde) Släpp därefter ut trycket med 2-3 mmHg/s. De första pulsslag som hörs (även om det är svagt) är det systoliska blodtrycksvärdet. Ljuden ändrar karaktär och upphör så småningom, vilket är det diastoliska blodtrycksvärdet.

Att beakta vid Blodtrycksmätning Vid högt blodtryck ”silent gap” (auskultatoriskt gap) uppträda- tyst period mellan systole och diastole. Det systoliska värdet vid oregelbunden puls -förmaksflimmer är det värde där minst 2 slag i rad hörs Vid stela kärl kan det diastoliska blodtrycket höras ända ned till 0 mmHg. Om blodtrycksvärdet är olika i armarna ska blodtrycket - mät i armen med högst blodtryck.

Automatisk blodtrycksmätare Mäter medelblodtrycket med en oscillometrisk mätmetod och beräknar därefter det systoliska och diastoliska blodtrycket utifrån det. Dessa mätare är inte tillförlitliga vid högt och lågt blodtryck, hög och låg puls eller rytmrubbningar

Mätning av andningsfrekvens Eller respiratorisk frekvens =antalet andetag per minut. Informera inte om att du ska räkna andningsfrekvensen Mäts i vila = räkna gångerna som bröstet höjer sig. Mäts på en minut Palpera gärna pulsen samtidigt för att inte påverka patienten En frisk, vuxen person andas mellan 15 och 20 gånger i minuten – barn andas snabbare

Onormal andningsfrekvens Hyperventilation Hypoventilation

Olika andningfrekvensrytmer • Normal; jämn, djup och ej ansträngd • Apné =andningsstopp/andningsstillestånd • Cheyne-Stokes andning- andningsfrekvens med längre uppehåll • Kussmauls andning – hyperventilation med djupa långsamma andetag

CNS - bedömning RLS-85 RLS 1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad. RLS 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring. RLS 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, omskakning, smärtstimulering. Gräns för medvetslöshet RLS 4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta. RLS 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. RLS 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ( RLS 7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta RLS 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.

CNS-bedömning Alert (riktar fulla uppmärksamhet mot det som är väsentligt i vår omgivning och är beredda att reagera snabbt) Nytillkommen förvirring Reagerar på tilltal Reagerar på smärta (tryck på bröstet, nagelbädd, under örat vid käken, i pannan) Reagerar ej

MEWS MODIFIED EARLY WARNING SCALE

MEWS – som hjälpmedel vid bedömning av vitalparametrar Utifrån erhållen poäng: Mews = 0 - Ny kontroll inom 1 dygn Mews = 1 - Ny kontroll inom 8-12 tim Mews = 2 - Ny kontroll inom 4-8 tim Mews = 3-4 Kontakta ansvarig läkare Mews = > 4 Kontakta MIG-mobil intensivvårdsgrupp och ansvarig läkare

Exempel på bedömning utifrån MEWS Arvid , 75 år, har inkommit med en pågående lunginflammation. Vid förnyad kontroll av Arvids vitalparametrar framkommer följande värden: AF 22 Puls 100 BT 160/90 Temp 39˚ CNS Alert MEWS = 2+0+0+2+0=4 Kontakta ansvarig läkare