AmmarMajeed Medicinkliniken Koagulation AmmarMajeed Medicinkliniken

Koagulation DVT Lungemboli Sinus trombos Leverventrombos / Budd Chiari Porta tormbos / ven tormbos i buken Stroke / hjärnblödning Hjärtinfarkt Perifer arteriell thromboembolism Antifosfolipid syndrom Tromboser hos Gyn patienter Tromboser och Maligitet HUS / TTP DIC / Hyperfibrinolys Heparin Induced Trombocytopenia (HIT) Allvarlig Blödning Haemofilli Medfödd och Förvärrvad Von Willebrand

Koagulation

Patient med svullet ben 50 årig man Tidigare frisk Koloskopi 2006 pga förändrade avföringsvanor ua Senaste tiden oklar anemi, utredning på VC

Patient med svullet ben Senaste månaden svullnad ena underbenet VC: klinisk undersökning D-dimer Negativ Ingen åtgärd

VTE

Epidemiologi DVT LUNGEMBOLI >15 000 / år Nedre extremitet Distal DVT vnaligare Recidiv! 4 000 /år 10% dör första timmen Ibland vid obduktion 50% av proximala DVT har LE Incidens: DVT: Fibrinogenupptagstestet (FUT) Varierarberoendepå patient grupp 48-200 per 100 000 invånareochår (polikliniska) Livtidsprevalans 1-4% (stigandeålder)

Incidens Incidens: LE Populationstudiersaknas Malmö 1987 Incidensen 19 per 100 000 och år Obduktion: 139 per 100 000 (85% obduktionsfrekvens) USA hospitaliserade pat: 1%

Incidens Ortopediska patienter: 40-70% Kirurgiska patienter: 5-25% Allmän internmedicin: 10-15% Stroke, icke-paretisktben 10% Stroke, paretisktben 60–70% Typ av kirurgiskt ingrepp Trombosförekomst (%) Knäplastik50–60 Amputation 60–70 Höftfrakturkirurgi 40–60 Höftplastik 45–50 Transvesikalprostatektomi 40 Allmänbukkirurgi 20–25 Icke-kardiellthoraxkirurgi 15–20 Gynekologiskkirurgi 15–20 Neurokirurgi 20–25 Transuretralprostatektomi 10 Ljumskbråcksoperation 5 Trombosfrekvenshos icke-opererade patienter vid några olikadiagnoserutan trombosprofylax. Allmäninternmedicin 10–15% Hjärtinfarkt 25% Slaganfall, icke-paretisktben 10% paretisktben 60–70% Strålterapi 10–15%

Dödligt LE utan profylax Allmänkirurgi 0,5–0,8 Laparoskopisk kolecystektomi 0,02 Höftplastik 0,1–0,4 Höftfrakturkirurgi 3,6–2,9 Knäledsplastik 0,1–0,2 Bäckenfraktur 0,2

Naturalförlopp Lys Progress av trombos Embolisering Död Rekanakisering Posttrombotisksyndrom Recidiv

Patofysiologi Virchow´s triad Stas Kärlväggskada Blod sammansättning (hyperkoagulation) Fibrinolys Koagulation

Diagnostik

DVT: Anamnes Ärflighet? Risk faktorer? Utlösande faktorer Tidigare DVT/LE Cancer Hormonbehandling Övervikt? Rökning mm Utlösande faktorer Immobilisering Kirurgi

DVT: symtom & tecken DVT relaterad Andra symtom/teckan Smärta 90% Ömhet 85% Ankelödem 76% Vadsvullnad 42% Vendilatation 33% Andra symtom/teckan Malignitet? Arteriell cirkulation?

Wells kriterier för DVT Ett poäng för: Aktiv cancer. Paralys, pares, nyligen gipsat ben Immobilisering >3 d eller kirurgi inom 4v. Ömhet längs det djupa vensystemet Helabenetsvullet Vadsvullnad>3 Pittingödem (mer på symtomgivande sida) Ytliga kollateralvener (ej varicer) Minus två poäng: Alternativ diagnos lika eller mer sannolik Hög Sannolikhet ≥ 2 poäng Tar EJ hänsyn till östrogen Aktivcancer (behandlingpågåendeelleravslutad senaste 6 månaderna, palliativbehandling) 1

Djup ventormbos

EJ klinisk relevant DVT Djup ventormbos Kliniskt mistanke Sannolikhet (Wells) Hög Låg Ultraljud Positiv D-dimer Utredningsgång Hänför patienten till låg- alternativt hög sannolikhet för- DVT och ta D-dimer. Låg sannolikhet och negativ D-dimer = ej DVT. Låg sannolikhet och positiv D-dimer: Gör ultraljud. Om negativt = ej DVT. Om positivt behandla. Hög sannolikhet: Gör ultraljud. Om negativt fullständigt ultraljud= ej DVT Om negativt förenklat ultraljud - upprepa om 5-7 dagar alt. fullständigt ultraljud eller flebografi. Om positivt behandla. Upprepat ultraljud efter 5-7 dagar kan göras om den kliniska situationen är svårbedömd och LMH-behandling v b ges under tiden. Neg Neg Positiv Flebografi? Ny ultraljud 1v? Klinisk relevant DVT EJ klinisk relevant DVT

D-Dimer Fibrinolys system Thrombin Plasmin Crosslinked Fibrin D-dimer (proppen) Positiv D dimer är täcken på aktiverad fibrinolys! Förhöjda nivåer av D-dimer kan påvisas under första veckan efter insjuknande i venös tromboembolism men avtar därefter . Underlag saknas för att värdera värdet av D-dimer vid misstanke om retrombos Mätning av D-dimer bidrar enbart till att utesluta, inte bekräfta,venös tromboembolism. Kombinationen av låg klinisk sannolikhet med poängbaserat diagnostikstöd och en negativ D-dimer utesluter kliniskt relevant ventrombos och lungemboli hos polikliniska patienter . Det går sällan att använda D-dimer för att utesluta venös tromboembolism hos inneliggande och äldre patienter, vid svåra sjukdomareller graviditet eftersom falskt positiva fynd är mycket vanliga . Sensitiviten för distala tromboser är låg varför många med distal trombos uppvisar falskt negativ D-dimer

Patient med svullet ben 50 årig man med 1 månads anamnes på svullet underben och negativ D-dimer på VC

Patient med svullet ben Åter till AKM efter en vecka Andfåddhet vid ansträngning Går bara några meter-Dyspné Andningskorrelerade bröstsmärtor D-dimer? D-dimer=2.4

Anamnes Ärflighet? Risk faktorer? Utlösande faktorer DVT?? Tidigare DVT/LE Cancer Hormonbehandling Övervikt? Rökning? mm Utlösande faktorer Immobilisering Kirurgi DVT??

Lungemboli Pleurit / haemoptyssyndrom 60% Akut Dyspnoé syndrom 25% Kardiovaskulärsvikt /choksyndrom 10% Atypisk bild 5% FF Försämring KOL/hjärtsvikt “Trötthet” Subfebril

Lungemboli fynd: ospecifika Takypné (>20) Rassel Takykardi (>100) S4 Ökad P2 DVT Temperatur>38,5 Pleuralagnidningsljud Cyanos Röntgen Lungrtg – någotpatologisktfynd Pleurautgjutning pO2<10 kPa

Wells kriterier för LE >6 poäng = högsannolikhet; DVT 3 Takykardi>100 1.5 Immobilisering >2d eller Kirurgi <4v Tidigare VTE Hemoptys 1 Malignitet LE sannolik >6 poäng = högsannolikhet; 2–6 poäng = medelhögsannolikhet; <2 poäng = lågsannolikhet

Lungemboli

Lengemboli Kliniskt mistanke Sannolikhet (Wells) Hög Låg Spiral-DT/ Scint Positiv D-dimer Radiologiska hjälpmedel vid DVT: Ultraljudsdiagnostik med doppler Sensitivitet 96% Specificitet 93% vid symtom, icke invasiv, beroende av undersökaren Flebografi Invasiv, ev mediciner, njurfunktion, icke-ocklusiv tromb, tromb proximal om inguinal lig, akut vs kronisk tromb Datortomografi För större vener, kontrast MR angiografi Cerebrala vensinus, graviditet, mindre kontrast, tillgänglighet! Radiologiska hjälpmedel vid LE: Lungröntgen Ospecifika fynd Lungscintigrafi V/P för missmatch, tillgänglighet och kompitens Spiral CT Mindre beroende av undersökaren, kontrast, mindre känslig vid kronisk LE Pulmonalisangiografi ”Golden standard”, kronisk LE, kontrast, tillgänglighet Ej utvärderad, tillgänglighet Ekokardiografi Bedömning av höger kammare EKG Hjärtenzymer Artärblodgasanalys Neg Neg Positiv Oklar LE EJ LE Flebografi? Ultraljud?

Patient med svullet ben DT thoax: utbredd bilateral lungembolsim Pat opåverkad i vila Vikt ca 80 Kreatinin ua, TPK ua Handläggning??

Venöstromboembolism På Akuten Om sent på kvällen (efter 21.00)+ hög misstanke om DVT, ge pat en dos Fragmin 200E/kg, remiss ulj dagen efter Patient information DVT/LE Flesta DVT behandlas polykliniskt LE: Behandlas inneliggande Fragmin eller motsvarande, första dosen på akuten Fragmin recept minst 5 dagars behandling

Venöstromboembolism På Akuten Ev Waran (?) Intraktioner? ASA? NSAID? Waran information, Waran bricka Stödstrumpa, Faxa Waran ordinationskort till AK mottagning Waran behandlingstid? Trombofili-/Malignitetsutredning?

Inläggning ◆ Lungemboli ◆ Uttalade symtom ◆ Trombos som kan komma att kräva trombolys ◆ Hög blödningsrisk ◆ Graviditet ◆ Dålig compliance blödningsrisk (t ex aktiv blödning, grav leversjukdom, dialysberoende njurinsufficiens,aktivt ulcus < 4 veckor, intrakraniell blödning < 2 månader, skada/operation inomCNS/öga/öra < 14 dagar, okontrollerad hypertoni [> 200/110], trombocytopeni)

Akut behandling VTE Icke farmakologisk behandling EJ immobilisering! (bara vid uttalade symtom) Stödstrumpa, efter 4 veckor kompressionstrumpa

Akut behandling VTE Farmakologisk behandling LMWH (Fragmin, Innohep, Klexane) Waran Trombolys? F Xa hämmare Subkutant x 1 EJ monitorering Dosering: Fragmin 200E/kg, Klexan 1,5mg/kg, Innohep 175E/kg Väl etablerad, likvärdig effekt

LMWH Mindre biverkningar är heparin (blödning, trombocytopeni, HIT, osteoporors) Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion Dosreduktion vid trombocytopeni <100 (Fass)

LMWH Minst 5 dagar parallelt med VKA (Waran) eller minst 2 terapeutiska INR värde. Vid långtidsbehandling med LMWH: Full dos första 4 veckor och sedan reduktion till 75% av den totala dosen.

Venöstromboembolism Vitamin K antagonists (VKA) Waran Alternativ till Waran: a) Vid misstänkt överkänslighet mot färgämnet (exanthem/hudutslag):Vita Waran Marevan b) Vid biverkningar (oftast alopeci): Marcumar (phenprocoumon) c) Sintroma (acenocoumarol)

Venöstromboembolism Att starta Waran behandling Ska pat verkligen ha Waran Information till pat (AK mott) Startdos: Varierande:

Venöstromboembolism PK-prov efter 3 (-4) dagar Ålder Dag 1 Dag 2 Dag 3 >85 7,5mg 5mg 1,25mg 2,5mg 76-85 3,75mg 66-75 10mg 50-65 15-49

Venöstromboembolism Doseringsförslag för dag 3 (4): PK-INR Dag 3 Dos dag 3 Dos dag 4 <1,1 =dos dag 2 PK-INR prov 1,4-1,2 7,5mg 5,0mg 1,7-1,5 6,25mg 3,75mg 2,0-1,8 5mg 2,5mg >2,1 1,25mg Given mängd i mg t o m dag 5 delas med 7, vilket ger en genomsnittlig dagsdos för kommande 4-7 dygn Vid hög kroppsvikt (>85 kg) kan veckodosen vara högre och vid låg kroppsvikt lägre än vad som motsvaras av åldern

Waran: OBS! Dålig aptit Kost Alkohol Malignitet? Läkemedelsinteraktioner Påverkad patient

Trombolys Trombolys Kontraindikationer: DVT? LE+Haemodynamisk påverkan Påvisad lungemboli Hypotension med systoliskt BT<100 Hö kammer påverkan med Echo Minst 2 av ”dödens triad”; Dyspnoe (Sat<95%+andnöd), synkopé, hjärtfrekvens>systoliskt BT Sat<95%,BNP>500,Trop I positiv • Trombolys minskar utveckling av posttrombotiska symtom. • Trombolys leder till fler öppetstående vener jämfört med heparin. • Trombolys leder till fler blödningskomplikationer än behandling med heparin. • Underlaget är bristfälligt för att värdera effekten av trombolys givet lokalt i tromben . Vid lungemboli • Trombolys vid LE med chock minskar dödligheten • Underlaget är bristfälligt för att bedöma om trombolys vid lungemboli med högerkammardysfunktion och stabil hämodynamik minskar dödligheten. vid djupventrombos och lungemboli • Under de första timmarna ger trombolys snabbare återställd lungcirkulation än behandling med heparin men efter längre tid finnsingen skillnad • Trombolys leder till fler blödningskomplikationer jämfört medheparin • Underlaget är bristfälligt för att värdera om trombolys minskar risken för recidiv mer än heparinbehandling • Underlag saknas för att uttala sig om ett enskilt preparat har bättre effekt Trombolys Kontraindikationer: Överväg risk mot nytta! Absoluta: Pågående blödning, aktiv ulcus, nyligen genomgången kirurgi (mindre än 10 dagar, för kärl, ögon och neurokirurgi några veckor), förlossning Relativa Okontrollerad hypertension, graviditet, mens dag 1, diabetesretinopati (ålder>60 år)

Patient med svullet ben DT thoax: utbredd bilateral lungembolsim Pat opåverkad i vila Hb 85 Järnbrist anemi Handläggning??

Patient med svullet ben Inläggning? Fragmin 200E X 80kg = ca 18 000E som pat får på akuten Waran?

Koagulation Trombos Blödning Patienten Akut Kroniskt

Trombofili utredning • Patienter <50 år (ffa kvinnor i fertil ålder) • Recidiverande VTE • Uppenbar släktanamnes, dvs en förstagrads- eller två andragradssläktingar.

Venöstromboembolism Antitrombin Protein C Protein S fritt Faktor V-mutation Protrombinmutation Kardiolipinantikroppar(IgG) lupusantikoagulans FVIII? Homocystein?

Malignitetsutredning ◆ Utbredda, migrerande tromboflebiter= Trousseaus syndrom ◆ Bilateral djup ventrombos ◆ Progress eller recidiv av venös tromboembolism, trots adekvat antikoagulation ◆ Allmänna symtom talande för malignitet(t ex viktnedgång) ◆ Laboratoriefynd som kan indikera malignitet (t ex anemi, hög sänka, patologiska leverprover) Riktad utredning görs vid ◆ Specifika symtom från ett organsystem (t exhosta, kräkningar, miktionssvårigheter) ◆ Fynd i status (t ex palpabel tumör, ikterus) ◆ Blödning från magtarmkanal, urinvägar ellergenitalia under antikoagulantiabehandlinginom/under terapeutiskt intervall

Koagulation och Blödning

Blödning Nedsatt primär haemostas: trombocytdysfunktion, njursvikt... Nedsatt sekundär haemostas: Haemofili... Kirurgisk blödning Kombination : Leversvikt, von Willebrand... Läkemedelsorsakad: ASA, Klopedogril, LMWH, Arixtra, Waran...

Blödningsbenägenhet Anamnes Prover Heriditet Läkemedel – Naturläkemedel, Omega3 Typ av blödning, op-blödning, mens, led och mjukdel, hud Prover Blodstatus (TPK,Hb) APT-tid PK-INR Fibrinogen F VIII, von Willebrand

Blödning Symtom Sjukdomar Läkemedel Primär hemostas Punktformiga hudblödningar Slemhinneblödningar vonWillebrand Trombocytopeni Trombasteni ASA Clopidogrel SSRI Sekundär hemostas Hudblödning Mjukdelsblödning Ledblödning Kirurgi Hemofili Warfarin LMWH Heparin

Koagulation Spontant förhöjd PK-INR Leversjudom Vitamin K brist Waran behandling Malabsorption Antiphospholid syndrom Ärftlig / förvärrvad brist på FII,FVII, (FIX), FX

Koagulation Spontant förlängd APT tid Antikoagulantia(Heparin , Waran, LMWH) Leversjukdomar Antifosfolipid syndrom Ärftlig eller förvärrvad brist av FXII, FXI (hemofili C), FIX (hemofili B), FVIII (hemofili A), FV, FII, Fibrinogen DIC

Blödning & Antikoagulantia Minor bleeding Major bleeding (blodtransfusion, inläggning, op, halsen, GI,retroperotoneal, intracraniel) Årlig incidens 1% Stiger med ålder eller kombination med andra antitrombotiska (trombocythämmare, antikoagulantia): Waran+ASA=4% Vanlig orsak till utsättning av antokoagulation

Blödningsrisk vid Waran HAS-BLED Kombinationsbehandling med trombocythämmare Polyfarmaci / NSAID Fall tendens Alkohol Amyloid angiopati på CT hjärna

Blödning & Antikoagulantia Handläggning på Akuten Snabbt omhändertagande Prover Hb, TPK, PK-INR, Kreatinin, blodgruppering Infarter Reversering? Vitamin-K (Konakion) 1-10mg, po/iv Plasma 10-20 ml/kg Protrombin komplex (Ocplex, Confidex)

Blödning & Trombocythämmare Trombyl / Plavix. Trombocytfunktion. Additive effekt. Octostim (Desmopressin) Cyklokapron. Trombocyttransfusion.

Nya Antikoagulantia Trombin Tissue Factor F XII TF Pathway Inhibitor Apixaban Rivaroxaban F XI F VII F IX F X Waran Dabigatran Fragmin F V, FII Trombin Fibrinogen Fibrin (Clott)