Inom lungmedicinen Anna Öjdahl Bodén AT-seminarium MSE 120823

HOSTA PLEURANS SJUKDOMAR KOL EXACERBATION RESPIRATORISK INSUFFICIENS LUNGCANCER

HOSTA Normal reflex och försvarsmekanism 2-10% av symtom/diagnos i öppenvård Akut insättande hosta ofta övergående Kronisk hosta – 8 veckor Normal lungrtg? Många orsaker 4 orsaker dock vanligast

HOSTA Astma Upper airway cough syndrome (”bakdropp eller ”baksnuva”) Gastroesofageal reflux Efter infektion

HOSTA Upper airway cough syndrome Sekret rinner ned i svalget och retar Ofta slemhosta Värst på morgonen, bättre under dagen Nästäppa Anamnes, klinisk undersökning, DT sinus Avsvällande, nasal antikolinergika

HOSTA Gastroesofageal refluxsjukdom I 75% av fallen där orsaken är reflux saknas symtom… Anamnes, gastroskopi, 24 timmarspH PPI, högre dos och längre beh.tid

HOSTA Astma Anamnes, spirometri med revers (+>200 ml och 12%) PEF-mätning – variabilitet? 20% Lungrtg om vuxendebut Vid behovsmedicinering Underhållsbehandling LB, Vårdprogram

LUNGSÄCKEN Pleurit Pleuravätska Pneumothorax Iatrogen Traumatisk Spontan

PLEURAVÄTSKA Mängd, avkapslad? fritt flytande? Utseende Exsudat? Blod, pus, mjölkig, klargul Exsudat? Transudat? Maligna celler? Inflammatoriska celler?

PLEURAVÄTSKA Thorakocentes Thorakoskopi Abrams pleurabiopsi Analys av själva vätskan Cytologi, (LD), protein, odling, TG, kolesterol,, hyaluronsyra

Man född 1948

Man född 1948

Man född 1948

PNEUMOTHORAX Normalt undertryck i pleurarummet Luft sugs in och lungan faller ihop Spontanpneumothorax Lång och gänglig ung man Ofta familjehistoria Recidivrisk 30-50% samma sida, 10% andra sidan

PNEUMOTHORAX Sug set True close

KOL EXACERBATION ”Försämringsskov” Ofta infektionsutlöst Både virala och bakteriella infektioner Ter sig likadant – svårt differenteialdiagnostiskt Ökad dyspné, ökad mängd sputa, purulenta sputa Om 2/3 antibiotika – lita inte på CRP

KOL EXACERBATION forts Bedöm svårighetsgrad AT Gradera dyspnén AF HR Saturation Artärblodgas om sat<90%

Lindrig till medelsvår försämring Livshotande försämring Allmänpåverkan Obetydlig till lindrig Påtaglig; cyanos, ödem Konfusion, koma Dyspné Obetydlig till besvärande ansträngningsdyspné Vilodyspné Uttalad vilodyspné Andningsfrekvens <25 >25 Varierar Hjärtfrekvens <110 >110 Saturation >90% <90% Artärblodgas Behövs oftast inte PO2< 8 PCO2 >6.5 PO2<6.5 PCO2>8-9 KOL EXACERBATION Lindrig-medelsvår Svår Livshotande Allmänpåv Obetydlig-lindrig Påtaglig

Svår/livshotande försämring Syrgas ges vid sat < 90% 1-2 liter/min, målet är sat 90-91% eller PO2 > 8 Kontrollera blodgas Inhalationsbehandling: - Ventoline 5-10 mg - Atrovent 0.5 mg

Svår/livshotande försämring Perorala steroider Antibiotika? + Ökad sputumproduktion + Purulent sputum + Ökad dyspné Amimox, Doxyferm/Vibramycin, Trim/Sulfa

Svår/livshotande försämring Om patienten inte orkar inhalera; ev Teofyllin intravenöst Ev Bricanyl subkutant Överväg assisterad ventilation pH < 7.3 PO2 < 6.5 - 7 PCO2 > 8 – 9, ssk om stigande

Fortsatt behandling på avd Varför? Utlösande faktor? Hur har patienten mått senaste tiden? Ödem? Slem? Sekretmobilisering? Hjälpmedel? Mobilisering?

Fortsatt behandling på avd Relevanta odlingar inför ev byte av antibiotika Farmakologisk behandling Syrgas (är ett läkemedel, glöm inte BMS) Om utebliven förbättring; överväg annan utlösande orsak eller tillstötande komplikation Notera vårdnivå i journalen; NIV? Resp? Förbättring ej möjlig? God palliativ vård

Fortsatt behandling på avd AT? Utmattning? Mental påverkan? Blodgaser Inhalationsteknink Lungrtg; pneumothorax? hjärtsvikt? pneumoni? Lab EKG; vid arytmi, hjärtsvikt, bröstsmärta

Farmakologisk behandling Syrgas Bronkdilaterare via nebulisator x 4-6 Ev Bricanyl subkutant vb Ev Teofyllamin intravenöst vb Systemisk steroidbehandling Ev inhalationssteroider kan fortsätta Antibiotika Diuretika Ev trombosprofylax Ev lugnande, orosdämpande

Icke farmakologisk behandling Nutrition Vätskebalans Andningsgymnastik, sekretmobilisering Mobilisering Rökstopp Dietistkontakt Kurator

RESPIRATORISK INSUFFICIENS Akut eller kronisk PO2 < 8 kPa o/e PCO2 > 6.5 kPa Varför? Ventilation/Perfusionsrubbning Diffusionshinder Shunt Hypoventilation

KRONISK RESPINSUFF KOL Lungfibros Pulmonell hypertension, kronisk lungembolism Cancer Resttillstånd av tidigare lungsjukdom

KOL och RESPINSUFF Hypoxi och ofta hyperkapni Tecken till högersvikt Vasokonstriktion i njurarna Vätskeretention Ökad insöndring av EPO Nedsatt muskelstyrka och muskelatrofi Kognitiv påverkan

LTOT Det enda som förlänger överlevnaden PO2 < 7.4 Trovärdigt och varaktigt rökfri 3 mån Gasspis? Öppen spis? Kamin? Minst 16 timmar/dygn, helst 24 tim/dygn Stationär utrustning Mobil utrustning

LUNGCANCER

Utredningen Det bör inte gå mer än 7 dagar från det att remissen kommit till lungkliniken och till första besöket Det bör inte gå mer än 21 dagar från första besöket och till diagnosen lungcancer ställs och beslut om behandling tagits Tiden från beslut om behandling till behandlingsstart bör inte överstiga 10 d

Utredningen Parallellt med primärtumörutredning görs operabilitetsbedömning och metastasutredning Lungröntgen + DT thorax+övre buk Är patienten tekniskt operabel? Bedömning av patienten Är patienten funktionellt operabel? Spirometri, arbetsprov, artärgaser, blodprover

Utredningen Klinisk undersökning DT thorax+övre buk (snitt till nedre njurpolen) Bronkoskopi Px, borstprover, sköljvätska, TBNA Endoskopiskt ultraljud EUS, EBUS Mediastinoskopi PET/PET/CT Analys av pleuravätska, torakoskopi, Abrams biopsi

Utredningen DT hjärna om kurativt syftande behandling Skelettscintigrafi om smärtor Ev MR Sputumcytologi Finnålspunktion av körtlar eller subcutana metastaser Transthorakal mellannålsbiopsi

Preoperativ utredning Funktionsbedömning Om FEV1 >80% av förväntat värde eller >2 liter kan valfri op göras Om FEV1 >1,5 liter klarar pat en lobektomi Kardiella riskfaktorer Ålder >75 år Tidigare hjärtkirurgi Anamnes på koronarsjukdom Pågående beh för arytmier eller hjärtsvikt

Histologisk klassifikation Icke småcellig lungcancer NSCLC Skivepitelcancer Adenocarcinom Storcellig neuroendokrin cancer Storcellig cancer UNS Sarkomatoid cancer Småcellig lungcancer SCLC Carcinoider

Behandling av lungcancer NSCLC Kirurgi Kemoterapi Biologisk behandling Strålbehandling SCLC Kirurgi? Kemoterapi, ev strålning

Nya behandlingsprinciper Biologisk terapi eller targeted therapies EGFR; epidermal growth factor receptor Tyrosinkinashämmare Finns EGFR mutation? VEGF; vascular endothelial growth factor Angiogeneshämmare Ej skivepitelcancer ALK

Man född 1940 Rökare 50 paketår, arbetat på järnverket i Oxelösund TIA -03, inga sequelae Sökt VC pga viktnedgång Lungrtg 100506 visar tumörmisstänkt förändring vänster Remiss via VC till medicinkliniken NLN Remiss vidare till lungkliniken 100521 Nybesök lungmottagningen 100527, gott AT, FEV1 2.42 (77%) Bronkoskopi 100607+100616 Remiss till thoraxrond, beslut 100624 Op med pulmektomi 100708

Man född 1940

Man född 1940

Man född 1940

Man född 1940

Man född 1940

Man född 1949

Man född 1949

Man född 1949

Kvinna född 1949

Kvinna född 1949

Utmaningar PET/CT EBUS/EUS Nya läkemedel ”Molekylärbiologiskt porträtt” Ekonomi

Och sist…men inte minst Alla ”fläckar” är inte cancer Men remittera gärna eller slå oss en signal

Kvinna född

Man född 1952

Man född 1952

Man född 1952

Man född 1952