Nedre luftvägsinfektioner

Man född 54 Inkommer pga feber sedan 3 dagar. Har även huvudvärk Ingen i omgivningen sjuk Frisk sedan tidigare Ingen utlandsvistelse

Dag 1 Parametrar: Temp 38,8, AF 20, ljuskänslig, hostar, Puls runt 90 och BT normalt Lab: Leukocyter 16, CRP 40, Hb, elstatus normalt. Rtg pulm ua Blododlas, NP-odling, försök till sputum. LP – ua.

Dag 2 Tilltagande hosta, temp 39,8. Lab; LPK 20, CRP 150 Sputumodling. Ny rtg pulm – nu infiltrat höger mellanlob. Öronkonsult pga huvudvärk och rodnad vä trumhinna/hörselgång.

Etiologi Pneumokocker 25-45 % Haemophilus influenzae 8-10 % Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella

Pneumokockpneumoni -Kännetecken Hastigt insjuknande Frossa Pleuritsmärta Takypne Inte alltid hosta initialt LKP förhöjt (LPK >15), CRP förhöjt Lobära infiltrat på rtg

Mycoplasmapneumoni Intracellulär bakterie, ”atypisk” Epidemier, droppsmitta Barn och unga, småbarnsföräldrar Inkubationstid 2-3 veckor Torrhosta, huvudvärk, feber Ofta saknas auskulationsfynd Ca 10 % av de smittade får pneumoni LPK ua, CRP måttligt förhöjt, hög SR Kräver sällan sjukhusvård Rtg pulm – diffusa spridda infiltrat

H. influenzae Äldre med KOL KOL-exacerbation Purulent sputa Måttlig feber Förhöjt CRP

Legionella Intracellulär gramnegativ bakterie, ”atypisk” Vattenledningar, dammar Smitta via aerosol , från luftkonditionering, duschar m.m. Smittar inte mellan människor Inkubationstid 2-10 dagar Diarré, konfusion, rel. bradykardi ALAT-stegring Hyponatremi Kan ge utbredda lunginfiltrat på rtg

Influensa Dropp-kontaktsmitta Inkubationstid 1-3 dygn Hög feber Muskelvärk Torrhosta Rinnande snuva

Aspirationspneumoni Medvetandesänkning eller neurologisk sjukdom. I samband med intubering. Kemisk pneumonit-sällan primärt infekterat Vanliga agens munhålebakterier såsom alfastreptokocker och anaerober samt övre luftvägarna som pneumokocker och H.I Röntgen kan visa fläckiga förtätningar basalt höger.

Handlägging på akuten Anamnes -När? Var? Hur? Vilka? Andra sjukdomar? Riskgrupp? Allvarlighetsgrad -Vitalparametrar -CRB-65

Riskgrupp? Personer över 65 års ålder Obesitas, BMI över 40 Gravida Kronisk hjärt-och/eller lungsjd Instabil DM Kronisk lever-eller njursvikt Nedsatt immunförsvar

CRB-65

Provtagning Hb, LPK, trombocyter, CRP, SR, Krea, Albumin, Na, K, ALAT, Artärgas – om allvarlig pneumoni (bonus - laktat)/ rökare / syrgasbeh / sat under 92%

Odlingar Blododling Sputumodling (inducerat sputum) NP-odling Pneumokockantigen i urin Övervägs: Mycoplasma PCR, legionellaantigen i urin, influensa PCR/snabbtest

Influensa Snabbtest och PCR. Snabbtest hög specificitet men sämre sensitivitet än PCR. Pos testresultat kan stödja beslut om cohortvård och antiviral behandling

Enkelrum Aerosolsmitta Mykoplasma Influensa (RS-virus, adenovirus)

Vidare handläggning Behandling: Antibiotika mot pneumokocker i första hand, om inte anamnes, rtg, klinik eller lab pekar åt annat håll. 4h CRB-65 är med och styr Sepsisbeh Syrgas – sikta på saturation över 92% Rtg pulm

Behandling icke allvarlig samhällsförvärvad pneumoni-okänd etiologi Bensyl-PC 1 g x 3 alt. Kåvepenin 1 g x3. Total behandlingstid 7 d. Bensyl-PC i högre dos kan ofta användas även till KOL-pat där H.influenzae kan misstänkas. H. Influenzae -Amimox 500 mg x3 i 7 d. Vid misstanke om utlandssmitta; tänk på pneumokocker med nedsatt känslighet.

Behandling icke allvarlig samhällsförvärvad pneumoni Vid stark misstanke om Mycoplasma eller Chlamydia pneumoniae ges primärt Doxyferm. Doxyferm 200 mg dag 1 därefter 100 mg dagligen. Total behandlingstid 10 dagar, alt. 1x2 i 3 dagar och därefter 1x1 i 4 dagar. Vid verifierad legionellapneumoni ges kinolon, tex Avelox. Behandlingstid 10-14 d.

Behandling allvarlig samhällsförvärvad pneumoni, okänd etiologi Om svårt sjuk patient som föranleder IVA-vård bör man överväga att ge både betalaktamantibiotika och kinolon. Tazocin samt Avelox, sepsisbeh! Om misstanke om aspiration –tänk på anaerober och gramnegativa – Dalacin el Tazocin

Antiviral terapi influensa Personer med kliniskt misstänkt influensa som tillhör en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom Behov av sjukhusvård hos vuxna kriterium för allvarlig sjukdom

Antiviral behandling Behandling bör sättas in snarast och senast 48 timmar från sjukdomsdebut Hos immunsupprimerade eller svårt sjuka patient bör behandling övervägas även efter 48 timmar Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x2 i 5 dagar

Andningsträning Vid ryggliggande pressas bukinnehållet mot diafragma vilket gör att bröstkorgen jobbar mot tyngdkraften. Funktionella residualkapaciteten minskar vilket i sin tur leder till att de små luftvägarna faller samman. Sekretstagnation Atelektaser

Andningsträning Mobilisering och lägesändring viktigt Motståndsandning, Mini-Pep, ”blåsa i flaska” 10-15 andetag Öppnar små luftvägar Ökar lungans elastiska återfjädringstryck Bättre ventilationsfördelning

Hostmedicin? Rekommenderas i regel inte Hosta är ett bra sätt att avlägsna sekret Honung Cocillana-etyfin kan övervägas vid mycket besvärande långvarig torrhosta (obs, narkotikaklassat)

Utvärdera Förbättring bör ske inom 2-3 dygn Om ingen förbättring – omvärdera diagnosen

Behandlingssvikt Felaktig diagnos, exempelvis lungembolism, lungödem, lungblödning, systemisk vaskulit, malignitet. Lungkomplikationer, såsom pleuravätska, empyem, lungabscess och ARDS. Extrapulmonella komplikationer Pneumoniagens som inte täcks av given antibiotikabehandling, t ex atypisk bakterie, M. tuberculosis, virus, dubbelinfektion. Långsamt behandlingssvar. Läkemedelsreaktion. Dålig peroral antibiotikaabsorption. Resistens

Tuberkulos Apikala infiltrat Utlandsfödda, äldre Långdragen hosta > 3 v med sputa Hemoptys Subfebrilitet Nattsvettning Avmagring Infektionskonsult!

Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin 4-7 % i Sverige Azitromycin och cefalosporiner har visat sig vara särskilt benägna att driva fram resistens hos pneumokocker Högdos Amoxicillin effektivt mot pneumokocker med nedsatt känslighet för PC Bensyl-PC 3 g x3

Uppföljning Rökstopp! Röntgenologiska förbättringen inträder efter den kliniska förbättringen. Klinisk kontroll efter 6-8 veckor Röntgenkontroll efter 6-8 veckor ffa hos rökare över 40 år eller vid kvarvarande symtom

Vaccination pneumokocker Rekommenderas till alla med pneumokocksepsis Ingår i barnvaccinationsprogrammet sedan 2009 Splenektomerade Skallfraktur eller likvorläckage Lungsjuka Kroniska hjärt-eller njursjukdomar Personer som haft pneumokockpneumoni, ffa personer över 65 år.

Vaccination Influensa Äldre multisjuka Lungsjuka Gravida Kroniska sjukdomar Neuromuskulära sjd Flerfunktionshinder Erbjuds gratis till alla äldre än 65 år samt till riskgrupper

Åter till fallet Samtliga odlingar visar pneumokocker, S Ab bytes till kåvepenin Pat förbättras kliniskt SMI-anmälan (invasiv pneumokock) Register för pneumoni, CRB-65 Remitteras för pneumokockvaccination

Take home message Vanligast är vanligast (och farligast), täck pneumokockerna. CRB-65 Odla! Andningsträning Omvärdera diagnosen Vaccinera riskpatienter