Handläggning av misstänkt testosteronbrist Mats Eliasson 2019

Undvik rutinmässig testosteronkontroll Diagnosen hypogonadism ska bygga på kombinationen låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist. Rutinmässig kontroll av testosteronvärdet ska således inte utföras om det kliniskt saknas misstanke om underliggande hypogonadism. Testosteronbrist hos män med känd sjukdom i hypofys eller testiklar ska, som vid andra kända hormonbrister, substitueras för att undvika symtom och uppenbara medicinska följdverkningar av testosteronbristen. För män med mixad hypogonadism, vid kardiovaskulär sjukdom, metabola syndromet, depression, saknas prospektiva randomiserade studier som visar nyttan med testosteronsubstitution. Janusinfo

Uppgivna symtom och fynd minskad förekomst av spontana erektioner minskad eller avsaknad av libido blodvallningar och svettningar (vid snabb sänkning) minskad sekundärbehåring och minskat behov av rakning (oftast vid hypofyssvikt och långsam utveckling av grav svikt) små, mjuka testiklar (volym <5 ml) nedsatt fertilitet osteopeni/osteoporos minskad muskelmassa och muskelstyrka normokrom normocytär anemi

Hypothalamus-hypofys-gonadaxeln

Utredning SHBG sällan nödvändigt Alltid prolaktin och LH Hb, ev PSA Fastande morgonvärde för testosteron

Vad är ”normala” testeosteronvärden? Skillnad mellan ”normalvärden” och behandlingsindikation Vissa män med hög känslighet för testosteron kan ha värden på 6–7 nmol utan symtom och vissa patienter kan ha partiella symtom redan vid 10–12 nmol/l. En samtidig normokrom normocytär anemi, högt eller lågt LH talande för primär eller sekundär genes stödjer diagnosen hypogonadism vid samtidiga symtom. Tveksamhet om nyttan av testosteronsubstitution föreligger vid testosteronvärden 7–10 nmol/l. Janusinfo

Föreslagen tolkning av värden >12 nmol/l Sannolikt normalt 8–12 nmol/l Gråzon, kan vara förenligt med både normalvärde och brist <8 nmol/l Sannolikt brist Men lab NUS har lägre referensvärden….

MONICA-undersökningen 2014 Män 25-74 år Norr- och Västerbotten 6,5 8 12 Nedre referensintervall 2,5%-percentilen= 6,5 nmol/l MONICA-undersökningen 2014 Män 25-74 år Norr- och Västerbotten

Testosteron sjunker med åldern.. .. och med åren!

Testikulär hypogonadism Oftast kraftigt sänkt testosteron Kraftigt förhöjt LH (och FSH) Normalt prolaktin och hypofysprover Utredning enligt urologens rekommendation

Hypofystumör Nytillkommen huvudvärk Bitemporal hemianopsi Lågt testosteron (oftast kraftigt sänkt – första bortfallet) Lågt-normalt LH (och oftast också FSH) Eventuell högt prolaktin (vid prolaktinom) Lågt FT4 med ”lågt-normalt” TSH (sent fynd) Låg morgonkortisol (sent fynd) och lågt IGF-1 (tidigt fynd) Diff-diagnoser – anabola steroider och mixed hypogonadism

Samband BMI-testosteron, Män 25-74 år Norr- och Västerbotten

Mixed hypogonadism/ obesitas-associerad hypogonadism Testosteronvärde i det nedre normala referensintervallet med ett normalt till lågt normalt LH-värde Sekundärt till andra sjukdomar, ”metabolt syndrom”, depression, reumatiska sjukdomar Vanligaste orsaken är fetma (och ev bidragande är inaktivitet och alkohol) – 60% hos pt remitterade för op Tveksam nytta av behandling Obesitaskirurgi höjer testosteron kraftigt – ca 8 nmol/l! Livsstilsförändringar förbättrar

Behandling Påvisade låga värden är inte en behandlingsindikation i sig Kräv klara hypogonada symtom – nedsatt erektion och libido Misstanke om hypofysär svikt – alltid remiss endokrinolog Substitution till äldre med hjärtkärlsjukdom kan eventuellt öka risk för död Provbehandla med gel under 3- 6 mån. Utvärdera kritiskt effekt på de hypogonada symtomen Fortsätt behandla med Nebido enl FASS Följ upp blodvärdet – risk för polycytemi