Utvecklingen av Mobil närvård i Västra Götaland – ett exempel på satsning på nära vård Karin Fröjd f d regional projektledare breddinförande mobil närvård Amira Donlagic regional samordnare mobil närvård

49 kommuner 202 Vårdcentraler 132 Rehabmottagningar 23 Sjukhus Övriga Antal invånare: 1,6 milj. 49 kommuner 202 Vårdcentraler 132 Rehabmottagningar 23 Sjukhus Västra Götaland, så de kan få en uppfattning om storleken Övriga

Problem i hemsjukvården Bristande läkartillgänglighet för hembesök och konsultationer Bristande läkarkontinuitet Svårigheter att få till samverkan p g a skilda geografiska upptagningsområden Hur det hela började?

Mobil närvård ”Skaraborgsmodellen” startade med närsjukvårdsteam på Lidköpings sjukhus 2008 som senare kompletterades med mobila hemsjukvårdsläkare från vårdcentral och mobilt palliativt team Utvärderades av SKL och bedömdes som mycket framgångsrik koncept Breddinförandeprojekt i Västra Götaland 2015-18

Ursprunglig modell mobil närvård

Modellen Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare.  Vården ges i hemmet och utgår från individens behov.  Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande av gemensamma resurser samt att minska undvikbar slutenvård. Modellen förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobil hemsjuk- vårdsläkare Mobilt palliativt team KL HoS 180823

Breddinförandeprojekt

Syfte med breddinförandet Öka kvaliteten för patienterna i hemsjukvården genom förbättrad läkarmedverkan och förbättrad samverkan mellan regionen och kommunerna Minska undvikbara akutmottagningsbesök och slutenvård för hemsjukvårdspatienter

Breddinförandet Omfattade 49 kommuner, över 200 vårdcentraler och alla akutsjukhus. Ansöka om medel för att införa teambaserat, personcentrerat och proaktivt arbetssätt. Medel för 3,5 hemsjukvårdsläkare/100 000 inv, ett närsjukvårdsteam/ 100 000 inv (1 dr+2 ssk), samt projektledare och bilkostnader Delregionala vårdsamverkan tillsatte styrgrupper och projektledare 2015- 2016 startade 9 projekt 2016 anlitades följeutvärderare

Mobil närvård

Basen för hemsjukvården Hemsjukvårdsteam= Kommunal ssk, usk, at, sg + läk från pv som bedriver teambaserad, personcentrerad, proaktiv vård med hög kontinuitet Vid behov konsulteras sjukhusspecialister, Närsjukvårdsteam och Palliativa team Hemsjukvårdsteam

Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren och kommunal hemsjukvård har. Närsjukvårdsteamet kan tillfälligt ta över vårdansvaret i stället för sjukhusvård Närsjukvårdsteam Hemsjukvårdsteam Hemsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård

Palliativ fas – Närsjukvårdsteam eller palliativt team Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren har. Patienten är i en sen palliativ fas och är långvarigt medicinskt instabil närsjukvårdsteamet eller palliativa teamet tar över vårdansvaret Palliativ fas – Närsjukvårdsteam eller palliativt team Hemsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård

Mobila hemsjukvårdsläkare

Mobila hemsjukvårdsläkare Mobil hemsjukvårdsläkare övergick till ordinarie verksamhet 2018, regleras i Krav- och kvalitetsboken Ramhöjande tillskott till vårdcentralerna som motsvarar cirka 60 heltidsläkare

Krav i KoK-boken 2018 för att få ramhöjande medel för mobila hemsjukvårdsteam för ersättning för nya arbetssätt Teambaserad personcentrerad hemsjukvård med läkare från VC och från kommunal HSV sjuksköterska och vid behov flera medarbetar Möjlighet till direktkontakt per telefon mellan sjuksköterska (HSV) och läkare (VC) Akuta hembesök senast nästkommande vardag Hemsjukvårdsläkaren är patientens fasta läkare Proaktivt arbetssätt t ex, läkemedelsgenomgångar, vårdplan, SIP, riskbedömning, anhörigstöd Samverkan med närsjukvårdsteam och palliativa team

Uppskattad täckningsgrad mobila hemsjukvårds-läkare maj 2019 ? c Full täckning och helt enligt KoK Oklart om det är full täckning och helt enligt KoK

PATIENTENS PERSPEKTIV - Hemsjukvårdsteamen ”Vård i hemmet är perfekt, sjuksköterskan är underbar och läkaren jättebra. Man känner inte heller samma press o stress som vid en vårdcentral. Låt oss behålla en vård som ger oss lugn o får oss att känna säkerhet! Många röda rosor till mitt team! Tack! Älskar "min" sjuksköterska!” Källa: Enkätundersökning 137 patienter, 2-veckorsperiod hösten 2018

Medarbetarperspektivet Jag bedömer att patienterna behöver sjukhusvård mer sällan när de får vård av hemsjukvårdsteam/närsjukvårdsteam   Min arbetstillfredsställelse har ökat genom att arbeta i hemsjukvårdsteam/ närsjukvårdsteam Källa: Enkätundersökning 549 medarbetare, olika professionsgrupper, 5-veckorsperiod hösten 2018

Resultat mobil hemsjukvårdsläkare 3247 patienter med i snitt 5,7 slutenvårdsdagar/ 6 mån Vårdkonsumtion specialistvård 6 månader före och 6 månader efter ”inskrivning” i mobilt hemsjuk-vårdsteam Akutbesök minskar med 21%, slutenvårdsdagar 17% och besök spec.läkare 18%

Närsjukvårdsteam

Mobilt närsjukvårdsteam (NSVT) Mobila närsjukvårdsteam övergick till ordinarie verksamhet 2019, regleras i tilläggsöverenskommelsen Ramhöjande medel som motsvarar 15 team (en läkare och två sjuksköterskor)

Mobila närsjukvårdsteam (NSVT) Mobila närsjukvårdsteam, består av specialister och utgår från sjukhus och tar över ansvaret för medicinskt instabila patienter som behöver intensivare insatser. Ett team ansvarar för ca 25 patienter åt gången

Målgrupp Patienter med behov av och önskan att få specialiserad vård i hemmet. I första hand patienter med kommunal hälso- och sjukvård, men kan också erbjudas patienter utan kommunal hälso- och sjukvård. Hemsjukvårdspatient med (tillfällig) försämring Mångsökare på akuten Uppföljning efter slutenvård

Krav Definierat upptagningsområde Samverkansrutiner med mobila hemsjukvårdsläkare och palliativa team Tillgänglighet t ex akuta hembesök inom 2 tim (kontorstid) Specialistkompetens och eller lång erfarenhet av arbete med målgruppen Kontinuitet Personcentrerat och proaktivt arbetssätt Rutiner för konsultation utom kontorstid - bakjour

Uppskattad täckningsgrad närsjukvårdsteam maj 2019 Full täckning Under uppbyggnad Saknas I Fyrbodal behöver du ändra till gröna stjärnor..

PATIENTENS PERSPEKTIV - Närsjukvårdsteamen ”Meddelar alltid provsvar samma dag, tacksamt. Försöker finna bot och lindring på alla sätt och konfererar med kollegor. Samma läkare och sköterska hela tiden, toppen! Värdefulla hembesök, slippa långa väntetider. God kontakt med närsjukvårdsteamet + hemsjukvårdssköterska. Poäng: 10 av 10!!!” Källa: Enkätundersökning 68 patienter, 2-veckorsperiod hösten 2018

Resultat Närsjukvårdsteam 532 patienter, i snitt 17,8 slutenvårdsdagar/ 6 mån Vårdkonsumtion specialistvård 6 månader före och 6 månader efter ”inskrivning” i mobilt hemsjuk-vårdsteam Akutbesök minskar med 51%, slutenvårdsdagar 57% och oplanerade återinskrivningar 55%

Framgång men ännu inte helt stabilt

Vårdsamverkan i Västra Götaland Vårdsamverkansgrupperna: Vårdsamverkan Fyrbodal Vårdsamverkan Skaraborg Närvårdsamverkan Södra Älvsborg SAMLA Samverkan Lerum Alingsås Kommun och Sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet SIMBA Mellersta Bohuslän & Ale Kommunerna i Västra Götaland: - Boråsregionen - Göteborgsregionen - Skaraborg - Fyrbodal Regionens verksamheter Vårdsamverkan Västra Götaland Ledning i samverkan VGR/VGK Politiska samrådet mellan VästKom och Västra Götalandsregionen (SRO) Regional struktur för vårdsamverkan. Vårdsamverkan Fyrbodal är en av 6 delregionala vårdsamverkans arenor. Vårdsamverkan Västra Götaland, VVG, är en ledningsgrupp bestående av ledamöter från dessa 6 delregionala vårdsamverkans arenor, Västkoms direktör och regionens hälso-och sjukvårdsdirektör.

Framgångsfaktorer för breddinförandeprojektet Gemensam problembild Läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård behöver förbättras Hemsjukvårdspatienter vårdas i onödan i slutenvård VAD uppifrån och HUR nerifrån Eldsjälar på alla nivåer Följeutvärderare Generösa VGR-politiker

Mobila hemsjukvårdsläkare - utmaningar Ovilja/tröghet att ändra arbetssätt genom att Inte prioritera hemsjukvårdspatienternas behov Inte utse särskilda hemsjukvårdsläkare för att gynna kontinuitet och teamarbete Uppfattningen att vårdcentralen har otillräckliga resurser för att arbeta enligt KoK-boken med hemsjukvård De vårdcentraler som arbetar enligt modellen är mycket nöjda

Närsjukvårdsteam –utmaningar Inte sjukhusens ansvar Inte integrerade i övrig verksamhet Bara sjukhusets ”angelägenhet” De sjukhus som har fungerande NSVT är nöjda och ser förbättrad vård för patientgruppen, minskat akutbesök och slutenvårdsbehov

Kommunala utmaningar Har inte fått vara med från början Ökat behov av sjuksköterskekontinuitet Ökat behov av samverkan mellan hemsjukvård och socialtjänst ”Inte primärvårdsnivå och därmed inte kommunernas ansvar” Där mobil närvård är infört och fungerar väl så är kommunerna nöjda

Samverkan mellan huvudmän – utmaningar Vårdsamverkan har ansvar för att utveckla hemsjukvården enligt HoS- avtalet. Nya arbetssätt/kultur på mötena. Det behövs resurser i form av processtöd Mobil närvård/hemsjukvård bör vara ständigt på dagordning. Nya samverkansavtal.

Slutsatser från följeutvärderingen

Följeutvärderingen nuläget 2019: En styrka att bygga på Tydlig samsyn om bästa arbetssätt gentemot aktuella målgrupper Med en etablerad samverkan inom Mobil närvård vill ingen backa tillbaka till ”gamla modellen” Tydliga resultat av förbättringar för vårdkvalitet, patient/anhörignytta, resursanvändning och förbättrade arbetsvillkor

Följeutvärderingen nuläget 2019: Stora utmaningar att hantera Mobil närvård är beroende och hårt utsatt av en skör nätverks- organisation Konflikter genom delvis motstridiga uppdrag och målkonflikter begränsar eller riskerar utvecklingen Otillräckliga planerings- och ledningsstrukturer för den ”nätverksorganisation” som gemensamt ska utföra Mobil närvård Saknas stödjande strukturer för lärande, inslussning och fortsatt utveckling kring nya arbetssätt i en samverkande hemsjukvård Följeutvärderingen nuläget 2019: Stora utmaningar att hantera

Fyra nyckelfaktorer att hantera - för framgång med Mobil närvård Gemensam förståelse ”över vårdsystemet” av uppgiften Vilka behov som ska bemötas, vilka lösningar som ska erbjudas Gemensam operativ ledningsgrupp Organisera gränsöverskridande, aktiv ledning Uppnå hävstången i en fördjupad samverkan (”äkta teamsamverkan”) Identifiering med teamets uppgift snarare än utförarverksamhet, begränsad inblandning av personer, lyfta bort målkonflikter för uppgiften, förenkla kontaktvägarna Välfungerande ledningssystem med lärande uppföljning Ledningssystem som binder ihop parterna inom ”nätverket”, aktiv lärande uppföljning för gemensamt förbättringsarbete

Fortsatt satsning……

Mobil närvård är beroende av tre systemnivåer/ verksamhetsnivåer för att bli uthålligt MAKRO – ”Systemägare” och förvaltare på huvudmannanivå Formering av vårduppdrag, nya modeller för styrning och kompetensförsörjning som mer fokuserat stödjer Mobil närvård – minskar sårbarheten genom dagens ansvarsuppdelningar MESO – Vårdsamverkansorganisationer/forum för utveckling Västra Götaland har goda strukturella förutsättningar men det behövs ett starkare engagemang av stöd och ”vägröjande” insatser delregionalt MIKRO – Utförarverksamheter Många av förutsättningarna finns här – förståelse av idén och vilka arbetsformer som ger bäst resultat för målgrupperna Denna bild är bra utifrån olika nivåer när man driver förändringar…. Dag Norén

Åtgärder för ökad uthållighet Förbättrad uppföljning – feedback och krav på förbättringar vid dålig följsamhet Regionalt stöd till samordnare av mobil närvård inom delregional vårdsamverkan Regional funktion inom omställning/nära vård

Utvecklingsbehov – gemensamt ansvar för vårdsamverkan Digitala verktyg t ex distansmöten och hemmonitorering Modellen behöver vidareutvecklas för andra patientgrupper t ex patienter på LSS-boenden, korttidsenheter och SÄBO, samt patienter med komplexa vårdbehov, men som (ännu) inte har hemsjukvård Gemensam uppföljning

Mobil närvård - en viktigt del av omställningen

Mobil närvård – en viktig del av satsningen på nära vård De mest sjuka (äldre) har stora behov av samordning och personcentrerad vård Mobil närvård innebär förbättrat omhändertagande av de mest sjuka i den nära vården och bidrar till minskad undvikbar sjukhusvård

Tack för uppmärksamheten Amira. Donlagic@vgregion. se Karin Tack för uppmärksamheten Amira.Donlagic@vgregion.se Karin.Frojd@vgregion.se http://www.vardsamverkan.se/samverkanteman/aldre/mobilnarvard/