Catarina Asplund Isaksson, Öl VO Obgyn Prolaps Catarina Asplund Isaksson, Öl VO Obgyn

Orsak Flera faktorer spelar in: Vanligare med stigande ålder, * paritet (vaginala förlossningar risk ökning x 4 efter 1 vag förl:) (11x fött mer än 4 barn) ålder och vag förl starkt assoc m anatomiskt o symtomgivande framfall *genetik * intraabdominellt tryck (övervikt, kronisk hosta, förstoppning, tung fysisk arbete) östrogenbrist (postmenopausalt), tidigare kirurgi (hysterektomi, framfalls-op) spelar också in.

Övervikt och prolaps Övervikt har i flera studier visat sig vara en riskfaktor för urininkontinens, men sambandet är inte lika välbelagt för prolaps. I en studie av pat som skulle op för prolaps fann man att risken för prolaps ökade tre gånger för kvinnor med BMI mer 26. Övervikt var också en riskfaktor för vaginaltoppsprolaps efter hysterektomi. I en tvärsnittsstudie fann man ingen riskökning för prolaps vid övervikt, men i en annan tvärsnittstudie fann man fördubblad risk för symtomgivande prolaps vid BMI mer än 25.

De allra flesta kvinnor som genomgått en graviditet och vaginal förlossning har en lätt sänkning av främre och bakre vaginalväggen. Kvinna med prolaps utan symtom ska inte opereras.

Symtom vid prolaps: Funktionella symtom:Tryck, tyngdkänsla, något som buktar ut i slidöppningen.Skavningskänsla, Tarmsymtom Svårt att få ut avföringen Gasinkontinens Sexuella symtom Smärta vid samlag Mekaniska svårigheter att genomföra samlag

Urinvägssymtom : Tömningssvårigheter Urininkontinens Urinträngningar Igångsättningssvårigheter Urinvägsinfektioner

Information i remissen till gyn När remiss gällande prolaps skrivs till gynmottagning bör nedanstående information finnas med, för att underlätta handläggningen:  Kort hälsobakgrund på vanligt sätt ; viktigt med övriga sjukdomar; tidigare stroke, diabetes, glaukom, kronisk hosta etc *Medicinering  Kort beskrivning av de symtom som föranleder remiss Om urininkontinens : miktionslista samt utredning enl HÖK urininkontinens.  Gynekologiskt status  Beskrivning av effekt av utförda åtgärder via hälsocentralen (t ex viktminskning, rökstopp, behandling av förstoppning)

Gynekologiskt status Inspektera vulva.Slemhinnestatus(irritation? atrofisk vaginit? Lichen?sår?)Vidden av introitus och perinealhöjden innan spekulum införs. Synligt framfall vid krystning eller hosta, buktar framvägg, bakvägg eller båda i relation till hymen. Livmodertappen (Sår? högt uppe? Nedsänkt jämfört med hymenalplanet? Palpation av livmodern(atrofisk ?liten? Förstorad? ) Palpabla resistenser i buken,läge? på sidan av livmodern? mobilt? Storlek?

Definition av genital prolaps Prolaps av främre vaginalväggen: Den främre vaginalväggen buktar ut mot eller distalt om hymen. Bakomliggande organ är oftast urinblåsan och då benämns detta cystocele.

Prolaps Av bakre vaginalväggeninnebär att den bakre vaginalväggen buktar ner mot eller distalt om hymen. Bakomliggande organ rectum: rectocele. Tunntarm: enterocele,( sigmoideum(sigmoideocele) I vissa fall noteras även en samtidig perinealkroppsskada.

Prolaps av uterus och eller cervix. När uterus är kvar sjunker portio ner mot eller distalt om hymen Vid palp kan man känna att uterus fyller upp vagina; detta benämns uterusprolaps el uterusdecens. I vissa fall uterus prolaberat helt utanför hymen o everterat vagina: totalprolaps. I vissa fall cervixelongation utan samtidig uterusprolaps. Portio sjunker ner el distalt om hymen.

Prolaps av apex vaginaltoppen , när uterus är bortopererad kan vagtoppen buktar ner om el distalt om hymen Vid uttalad prolaps har vagina vänts ”ut och in”, kallas vaginal eversion.

Ovan nämnda anatomiska förändr kan förekomma isolerat/kombinerat Ovan nämnda anatomiska förändr kan förekomma isolerat/kombinerat. Helhetsbedömning av bäckebotten görs för att kunna erbjuda bästa beh.

PÅ GYN KLIN:  Anamnes  Gynundersökning med vaginalt ultraljud för att utesluta gynekologisk tumor som orsak till prolapsen  Rektalpalpation för att bättre bedöma perinealkropp och compartments - föreligger ett enterocele? Bedöm också sfinkterfunktion.   Vid samtidig urininkontinens utredning för detta enligt särskild rutin.  Vid samtidiga problem med tarmtömning SKALL patienten utredas och beh

Framfall, riktlinjer för konservativ behandling Konservativ behandling innebär i regel en kombination av bäckenbottenträning, behandling med östrogener för att stärka slemhinnorna samt ringbehandling.   Bäckenbottenträning En prolaps kan inte tränas bort men symtomet tyngdkänsla kan minska med god muskelkontroll i bäckenbotten. Lättare ansträngningsinkontinens kan botas.

Lokala östrogener Behandling med lågdos östrogener (Vagifem®, Ovesterin® eller Oestring®) stärker slemhinnorna och kan minska obehagskänsla och trängningsbesvär. Lågdos östrogener innebär mycket låg systemisk effekt och kan därför användas av kvinnor med tidigare djup ventrombos. Kvinnor med genomgången endometriecancer kan använda lågdos östrogen om tumören inte var receptorpositiv för östrogen (diskutera gärna med ansvarig gynonkolog). Kvinnor med genomgången bröstcancer kan efter särskilt övervägande använda lågdos östrogen, dock aldrig under pågående behandling med aromatashämmare. Om mycket angeläget med lokal östrogenbehandling kan onkologen ibland skifta från aromatashämmare till östrogenreceptorblockare. Tag i sådant fall kontakt med ansvarig onkolog. Vi avråder från användning av naturpreparat då inte genomgått samma gransking som registrerade läkemedel.

Lokalt östrogen mycket viktigt Första utprovning görs av läkare (provringar finns att beställa) Uppföljning hos barnmorska, sjuksköterska som tränats för uppgiften, fått delegation. Första kontroll efter insättning görs inom 3 månader. RINGbehandling

Ringkontroller Följande kontroller med sex månaders intervall. Successivt kan man glesa ut kontrollerna (vid enstaka fall till årliga kontroller). Vid kontrollerna avlägsnas ringen, vaginalslemhinnan inspekteras, ringen rengöres/ bytes. Byte av ringstorlek eller typ sker efter behov i samråd med PAL eller gynbakjour. Sköterska förmedlar vb. recept på tidigare förskriven lågdos östrogenbehandling. Vid sår i vagina får pat. Vara utan ring i 2-3 veckor, och återkommer till samma Ssk för uppföljning. Vb penslas såret med Albothyl-lösning. Sköterska skall rådfråga läkare i samband med patientbesöket när: Sår i vagina kvarstår trots vila utan ring under 1-3 veckor Besvär som vid UVI och urinsticka visar leukocyter / pos. nitrittest. Tecken till vaginit eller riklig/kraftigt illaluktande flytning.

En klassisk prolapsring är inget hinder för samlag En klassisk prolapsring är inget hinder för samlag. Patienten kan även instrueras för att själv kunna ta ut och sätta in en sådan ring vb. Kuber och bågar kan prövas vid kort vagina respektive rectocele. Kuber bör dock tas ut för rengöring dagligen, varför patienten måste lära sig att sköta detta själv. Vid inkontinensbesvär kan en ring eller bygel med lyft under blåshalsen vara lämplig.  

Prolapsringbeh

Operativ behandling: Indikation :Prolaps utan symtom skall inte opereras. Viktigt att symtomen är tillräckligt uttalade för att motivera operation. Tidig operation är ingen fördel i sig. Det enda vi säkert kan åstadkomma med ring eller operation är att få bort symptomet att något kommer fram ur slidan. Övriga symptom från tarm, buk och urinvägar är ospecifika. De samvarierar ofta med prolaps men kan även ha andra orsaker.

Uppskattas i epidemiologiska studier till 20-40% Recidiv Uppskattas i epidemiologiska studier till 20-40% . Recidivrisken är störst i främre vaginalväggen. Kvinnor som opereras för framfall före 60 års ålder eller utvecklar stadium 3-4 före första operationen löper större risk. Risken för en andra reoperation av framfall är större än att utveckla recidiv efter första operationen. Recidivoperationen får anses var en större utmaning än primäroperationen, eftersom risken för ytterligare recidiv är större och man vid varje ingrepp riskerar den sexuella funktionen. Patienter med prolapsrecidiv > 10 år efter prolapsoperation kan i de flesta fall handläggas som patienter med primärprolaps. Patienter med recidiv närmare inpå prolapsoperation skall alltid bedömas av gynekolog med vana av bäckenbottenkirurgi/urogynekolog innan ställnings-tagande till ny, och typ av, operation.

Prolaps o urininko forts Ofrivilligt urinläckagerapporteras 2,5 x oftare av kvinnor m moderat framfall jmft m åldersmatchad normalpopulation (prevalensen är 19%) Ansträgn o trängnläckage är lika vanliga (20-25%) hos pat uppsatta för framfallsop Båda typerna reg lika ofta vid framväggsdefekter som vid bakväggsdefekter el vagtoppsdefekter. Manifest ansträngninko är mindre vanligt vid uttald prolaps, effekt av framfallets tryck mot urethra eller knickbildning. Däremot ökar benägenheten för trängninko vid uttalat framfall.

Prolaps och urininkontinens Urinkontinens förekommer hos 1/3 av pat m symtomgivande framfall. Kvinnor m framfall har ofta kommit upp i en ålder där förändr i urinblåsan är rel vanliga tex följdverkningar av kronisk UVI, recidiverande UVI.Bilden kompliceras ytterl av degenerativa förränd i nervsystemet: diskbråck, aterioscleros, mb Alzheimers , diabetes kan ligga bakom försämrad blåstömningsfunktion

Maskerad (dold/latent)urininkontinens Ansträngningsinkontinens som endast kan påvisas efter reduktion el reponering av framfallet tex m ring, tamponering el spekulum. Ca 20% , ökar m åldern samt prolapsgrad Efter reponering av framfallet kan man påvisa mindre urethrartyck samt hypermobilitet av urethra vars stängningsmekanism är defekt hos upp till 80% av fallen med uttalad prolaps. Tros ligga bakom den relativt höga frekvensen av de novo anstränginko efter prolapskirurgi.

Trängningsinkontinens Kan vara sekundärt tillprolapsrelaterade tömningsbesvärel tryckande känsla mot urinblåsan och minskar avsevärt efter inättning av prolapsring el op korrigering. Detrusorinstabilitet kvarstår trängproblematiken efter prolapskirurgi, spec vid ohämmade detrusorkontraktioner på > 25 cm H20¨. DE novo tränginko efter prolapskir brukar ligga på ca 5%.

Preoperativ information, även till kontinenta Urininkontinens kan förbättras, kvarstå och i vissa fall förvärras eller uppkomma efter framfallsoperationen.

HÖK Utredning av kvinnligt urinläckage  Anamnes  Laboratorieundersökningar  Miktionslista  Resurin (bladderscan)  Läkarundersökning/gynekologisk undersökning

Laboratorieundersökningar  Urinsticka  Urinodling  Blodsocker

MIKTIONLISTA Utförande: under 2 dygn antecknar patienten klockslag för miktion och mäter varje gång urinvolymen. Läckagepisoder och vätskeintag antecknas.

Behandling Ansträngningsinkontinens Viktreduktion vid övervikt Bäckenbottenträning Båge eller ring Farmaka Periuretral injektionsbehandling Operation Tension free vaginal tape (TVT)/TOT

Viktigt är att patienten aktivt fått instruktion om och strukturerat utfört bäckenbottenträning under minst tre månader innan remiss skickas till kvinnosjukvården

Övervikt/fetma Övervikt/fetma försämrar framför allt ansträngningsinkontinens och vid BMI över 25 bör kvinnan först motiveras att minska 5-10 % i vikt, eftersom detta kan ge en upp till 75%-ig minskning av läckagen och därmed göra operation onödig.

67% av all opererade var täta efter 1 år, men Vid BMI> 35 var 53%täta BMI spelar roll för resultatet vid slyngplastik Vid ålder > 70 år var 55% täta Ålder spelar roll för resultatet vid slyngplastik Om preop dagliga trängningar var 55% täta Om preop ” ej hinner till toaletten ” var 54 %täta Om blandinkontinens var 59% täta Trängningar preoperativt spelar roll för resultatet vid slyngplastik

67%täta 1år efter slyngplastik enligt Gyn op registret, men: Om tidigare prolapskirurgi var 59% täta Om tidigare inkontinenskirurgi var 63% täta OM tidigare hysterektomi var 61% täta Tidigare kirurgi spelar roll för resultatet vid slyngplastik

Ålder, övervikt, trängningar och tidigare kirurgi spelar roll för resultatet vid slyngplastik En kvinna med 4 riskfaktorer har 35 % chans att bli kontinent 1 år efter slyngplastik. Motsvarande chans är 90 % för en kvinna utan riskfaktorer

Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling kan vara aktuell vid trängnings- och blandinkontinens men kan även prövas vid ansträngningsinkontinens av måttlig grad. Den måste alltså bygga på god diagnostik och behandlingseffekt ska utvärderas. Läkemedelsbehandling bör alltid kombineras med instruktion angående blås-respektive bäckenbottenträning.

Blåsträning Blåsträning i kombination med bäckenbottenträning är förstahandsme-toden vid trängningsinkontinens och kan kombineras med läkemedel som hämmar detrusorkontraktionerna. Patienter med tidig trängningskänsla försöker ofta minska risken för läckage genom täta toalettbesök, vilket sannolikt underhåller besvären. Dessa patienter bör uppmanas att hålla emot trängningarna och successivt öka intervallet mellan blåstömningarna. Miktionslista utgör ett viktigt hjälpmedel vid denna träning.

Läkemedelskommittén rekommenderar:  Vid symtom relaterade till överaktiv blåsa rekommenderas i första hand tolterodin, men till patienter som provat men inte tolererar tolterodin kan mirabegron vara ett alternativ. Mirabegron har en annan verkningsmekanism än tolterodin.  Mät blodtrycket innan behandling inleds och under behandlingens gång. Betmiga är kontraindicerat vid svår okontrollerad hypertoni.  Begränsad subvention: Betmiga subventioneras endast till patienter som provat men inte tolererat antikolinerigika

Variabler som registeras Normalt Trängningsinkontinens Dygnsmängd dryck 1500-2000 ml Normalt Dygnsmängd urin 1500-2000 ml Normalt Antal miktioner 5-8/dygn >8/dygn Största,enkskilda urinvolym 300- 500 ml <300-500 Medelvolym/miktion >ca220 ml <180 ml

 En patient med ansträngningsinkontinens har normal miktionslista.  Täta miktioner kan bero på högt vätskeintag. Blåsvolymerna är då normala.  Diuretikabehandling kan bidra till täta miktioner.  Nattliga miktioner kan bero på utsvämning av ödem eller nattlig polyuri.  Vid psykosomatisk trängningsinkontinens klarar pat att hålla sig nattetid och har normal morgonurinvolym (ofta=maxvolym).

Utredning av äldre med urininkontinens oftare relaterad till andra sjukdomar än hos yngre. Detta gör att indikationen för en allmänmedicinsk undersökning/utredning är högre än i yngre åldersgrupper. Tex neurologiska sjukdomar som stroke och demens vanligare bland de äldsta inkontinenta. Många äldre patienter kan inte genomgå komplicerade utredningar. *Etiska avgöranden är därför viktiga när omfattning av utredning ska avgöras. Läckagevägning i egen hemmiljö är tillförlitlig, även hos de äldsta. *Sanering av patientens medicinlista överväges. *:Motverka och behandla förstoppning.

Övervikt/fetma Övervikt/fetma försämrar framför allt ansträngningsinkontinens och vid BMI över 25 bör kvinnan först motiveras att minska 5-10 % i vikt, eftersom detta kan ge en upp till 75%-ig minskning av läckagen och därmed göra operation onödig.

67% av all opererade var täta efter 1 år, men Vid BMI> 35 var 53%täta BMI spelar roll för resultatet vid slyngplastik Vid ålder > 70 år var 55% täta Ålder spelar roll för resultatet vid slyngplastik Om preop dagliga trängningar var 55% täta Om preop ” ej hinner till toaletten ” var 54 %täta Om blandinkontinens var 59% täta Trängningar preoperativt spelar roll för resultatet vid slyngplastik

67%täta 1år efter slyngplastik enligt Gyn op registret, men: Om tidigare prolapskirurgi var 59% täta Om tidigare inkontinenskirurgi var 63% täta OM tidigare hysterektomi var 61% täta Tidigare kirurgi spelar roll för resultatet vid slyngplastik

Ålder, övervikt, trängningar och tidigare kirurgi spelar roll för resultatet vid slyngplastik En kvinna med 4 riskfaktorer har 35 % chans att bli kontinent 1 år efter slyngplastik. Motsvarande chans är 90 % för en kvinna utan riskfaktorer

Maud Ankardal 2010-08-31