Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation lv Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation lv.se/ivvatskabarn Senast reviderad 2018-08-14 Läkemedelsverket kontaktperson: Ninna Gullberg specialistläkare med. dr.

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Målgrupp I första hand de som vårdar barn på vårdavdelning och akutmottagning utanför den mest högspecialiserade barnsjukvården. Innehåller allmänna principer som även är applicerbara inom högspecialiserad barnsjukvård (t.ex. barnintensivvård) men där förutsätts att man har rutiner och resurser för en högre grad av individuell anpassning, uppföljning och övervakning. Upplägg Rekommendationerna avser behandling av typfall, i det enskilda fallet måste omhändertagandet alltid individualiseras. Bakgrund Under 2013-2015 påtalade representanter för barnsjukvården ett behov av ökad kunskap om vätskebehandling och lyfte fram risken för sjukhusförvärvad hyponatremi orsakat av användning av infusionslösningar med låga halter av natrium. EMA:s1 säkerhetskommitté PRAC2 utredde 2017 risken för sjukhusförvärvad hyponatremi  varningstext för alla hypotona infusionslösningar och uppmanade till nationella informationsinsatser. 1 Europeiska läkemedelsmyndigheten 2 The Pharmacovigilance Risk Assessment Committee

Innehåll - behandlingsrekommendation Vatten- och elektrolytbalans Underhållsbehandling med intravenös vätska Perioperativ vätskebehandling Preoperativt Intraoperativt Postoperativt Hyponatremi Dehydering Isoton Hypoton Hyperton Att förebygga och behandla smärta är självklart av humanitära skäl men också viktigt för att undvika både akuta och framtida problem.   Rekommendationer relaterade till ålder- och vikt om: Typ av infusionsvätska Elektrolytinnehåll Volym

Fakta om behandlingsrekommendationen Framtaget på ett expertmöte under november 2017 Utgår från sju bakgrundsdokument som innehåller fördjupad information och referenser: Renal reglering av vätske- och natriumbalans (Mattias Carlström) Hyponatremi: Diagnos och behandling (Rafael T Krmar) Underhållsbehandling (Johan Svensson) Vätskebehandling i neonatalperioden (Johan Ågren) Perioperativ vätskebehandling till barn (Urban Fläring) Isoton och hypoton dehydrering (Elizabeth Casinge) Hyperton dehydrering (Svante Holmberg) Baseras på: Tillgänglig evidens* när det finns När så saknas - beprövad erfarenhet och konsensus i gruppen * Evidensgrad anges i behandlingsrekommendationen

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Syfte Öka hälso- och sjukvårdens kunskap om vätskebehandling av barn med betoning på risken för vätskebalansrubbningar. Materialet är tänkt att användas i fortbildning eller utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal. Tanken med denna presentation är att man ska kunna välja ut de bilder som är relevanta att presentera för den egna verksamheten. Därför är informationen i denna presentation extensiv och avgränsningar överlåtes till läsaren/mottagaren

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Huvudbudskap Intravenös vätskebehandling till barn är en aktiv åtgärd som fortlöpande behöver individualiseras, monitoreras och omvärderas. När det är möjligt är oral eller enteral behandling bättre. Som ett led i Regeringsuppdraget att ”Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning” anordnade Läkemedelsverket 2011 ett möte med läkare, apotekare och sjuksköterskor med speciellt intresse för barns läkemedel för att identifiera läkemedelsområden där man upplevde att det finns kunskapsluckor för barn och ett behov av att sammanställa kunskap. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer var ett områden som representanterna för barnsjukvården prioriterade för att sammanställa och sprida befintlig kunskap för att förbättra vården av barn.

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Huvudbudskap (forts) Intravenösa vätskor är läkemedel och vätskebehandling ska ske på samma sätt som vid annan medicinsk behandling. Det innebär att: Indikation för intravenös vätskebehandling ska finnas. Behandlingen anpassas till individens behov. Behandlingen dokumenteras så att given vätskas mängd och innehåll kan fastställas och följas. Effekt och eventuella biverkningar ska monitoreras adekvat. Vätskebalans, vikt och plasmaelektrolyter bör följas regelbundet. . Som ett led i Regeringsuppdraget att ”Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning” anordnade Läkemedelsverket 2011 ett möte med läkare, apotekare och sjuksköterskor med speciellt intresse för barns läkemedel för att identifiera läkemedelsområden där man upplevde att det finns kunskapsluckor för barn och ett behov av att sammanställa kunskap. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer var ett områden som representanterna för barnsjukvården prioriterade för att sammanställa och sprida befintlig kunskap för att förbättra vården av barn.

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Huvudbudskap (forts): En vätskelösnings effekt i kroppen, dess fysiologiska tonicitet och påverkan på osmolariteten beror framförallt av natriumhalten i lösningen. Lösningar med 130–154 mmol/l natrium ≈ samma nivå som plasma (P-Na 135–145 mmol/l) = fysiologiskt isotona. Infunderat Glukos tas omedelbart upp intracellulärt och metaboliseras och bidrar därför inte till osmolaritet i kroppen. Glukoslösningar med osmolaritet på 280-300 mOsm/l i förpackningen men med låg natriumhalt, kan anges som ”isotona” trots att de i kroppen är uttalat hypotona. SIAD (Syndrome of Inappropriate Antidiuresis) med inadekvat ökad frisättning av ADH (vasopressin) är vanligt hos sjukhusvårdade barn. Som ett led i Regeringsuppdraget att ”Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning” anordnade Läkemedelsverket 2011 ett möte med läkare, apotekare och sjuksköterskor med speciellt intresse för barns läkemedel för att identifiera läkemedelsområden där man upplevde att det finns kunskapsluckor för barn och ett behov av att sammanställa kunskap. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer var ett områden som representanterna för barnsjukvården prioriterade för att sammanställa och sprida befintlig kunskap för att förbättra vården av barn.

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Huvudbudskap (forts): För att minska risken för allvarlig hyponatremi rekommenderas i första hand lösningar med natriumhalt 130–154 mmol/l. Detta minskar, men eliminerar inte, risken för hyponatremi eller andra vätske- och elektrolytrubbningar. Behandlingen måste fortfarande anpassas och övervakas efter den enskilda patientens behov. Som ett led i Regeringsuppdraget att ”Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning” anordnade Läkemedelsverket 2011 ett möte med läkare, apotekare och sjuksköterskor med speciellt intresse för barns läkemedel för att identifiera läkemedelsområden där man upplevde att det finns kunskapsluckor för barn och ett behov av att sammanställa kunskap. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer var ett områden som representanterna för barnsjukvården prioriterade för att sammanställa och sprida befintlig kunskap för att förbättra vården av barn.

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Huvudbudskap (forts): De mest akuta vätske- och elektrolytrubbningarna är chock på grund av vätskebrist hyponatremi med symtom på hjärnödem I akuta situationer inleds behandling alltid med sedvanliga åtgärder för att säkra luftväg, andning och cirkulation. Samtidigt inleds akut riktad behandling mot vätske- och/eller elektrolytrubbningen. Som ett led i Regeringsuppdraget att ”Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning” anordnade Läkemedelsverket 2011 ett möte med läkare, apotekare och sjuksköterskor med speciellt intresse för barns läkemedel för att identifiera läkemedelsområden där man upplevde att det finns kunskapsluckor för barn och ett behov av att sammanställa kunskap. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer var ett områden som representanterna för barnsjukvården prioriterade för att sammanställa och sprida befintlig kunskap för att förbättra vården av barn.

Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation Huvudbudskap (forts): Hos specifika patientgrupper kan onödig natriumtillförsel medföra risk för vattenretention. Till barn utan ökad risk för SIAD, särskilt då man vill undvika vätskeretention (njur- eller hjärtsjukdom), kan hypotona lösningar med lägre natriumhalt vara att föredra. Adekvat planering och monitorering av vätskebalans och elektrolyter är då särskilt viktigt. Vätskebehandling med enbart kristalloida lösningar (glukos- elektrolytlösningar) bör endast pågå ett fåtal dygn. Parenteral nutrition bör övervägas efter 48 timmar, tidigare hos nyfödda eller när längre tids intravenös behandling förutses.

Vatten- och elektrolytbalans Att förebygga och behandla smärta är självklart av humanitära skäl men också viktigt för att undvika både akuta och framtida problem.  

Vatten- och elektrolytbalans Vätskors innehåll och effekt : Tonicitet (osmolaritet) avgörs ffa av Natriuminnehåll Na+ innehåll avgör om infusionsvätska är hypoton, isoton eller hyperton i relation till plasmaosmolaritet (285-295 mOsm/l) Vatten rör sig fritt över cellmembran – strävan mot jämvikt Osmolaritet är densamma intra- och extracellulärt Variationer i P-Na+ förflyttar vatten Högt P-Na+  Vatten lämnar celler Lågt P-Na+  Vatten vandrar in i celler Att förebygga och behandla smärta är självklart av humanitära skäl men också viktigt för att undvika både akuta och framtida problem.   Normalt P-Natrium 135-145 mmol/l

Vatten- och elektrolytbalans Vätskors innehåll och effekt (forts) : Hyponatremi vanligaste elektrolytrubbningen hos sjukhusvårdade barn Alla celler påverkas av hyponatremi - kliniska manifestationer oftast neurologiska Barn extra känsliga – ökad risk utveckla symtom och skador vid hyponatremi Sjukhusvårdade barn – vanligt med tillstånd där SIAD förekommer Att förebygga och behandla smärta är självklart av humanitära skäl men också viktigt för att undvika både akuta och framtida problem.  

Exempel på några lösningars innehåll

inadekvat ökad frisättning av ADH (vasopressin) SIAD : inadekvat ökad frisättning av ADH (vasopressin) minskad utsöndring av elektrolytfritt vatten via njuren och störd elektrolytbalans med risk för hyponatremi och hjärnödem/encephalopati Att förebygga och behandla smärta är självklart av humanitära skäl men också viktigt för att undvika både akuta och framtida problem.  

SIAD – exempel på tillstånd med risk för inadekvat ökad ADH-sekretion Barn efter neonatalperioden Smärta, illamående, stress, ångest Postoperativt CNS-sjukdom Meningit Encefalit Hjärntumör Trauma mot huvudet Lungsjukdom Astma Bronkiolit Pneumoni Läkemedel t.ex. Desmopressin SSRI-preparat Oxcarbamazepin Cytostatika (Vincristin, cisplatin, vinblastin) Opiater Neonatalperioden Postoperativt Respiratorbehandling Smärta/oro CNS-påverkan Meningit/encefalit Stroke Hydrocefalus Kramper och antiepileptika Lungsjukdom Pneumo-/hydrothorax Pneumoni/bronkiolit

Beredning och administrering av i.v. infusion Beredning av lösning genom tillsatser kan medföra beräkningsfel och risk för kontaminering Färdigberedda lösningar = förstahandsalternativ med apoteksberedningar som andrahandsalternativ För att undvika farligt stora volymer Infusioner till barn ska alltid vara kopplade via infusionspump eller i infusionssprutpump Onödigt stora infusionspåsar ska inte kopplas till barn

Målsättning med underhållsbehandling: Underhållsbehandling med vätska - ersätta fysiologiska behov av vätska när enteral tillförsel inte är möjlig Målsättning med underhållsbehandling: Ersätta normala behov: Perspiratio insensibilis – förluster via hud och luftvägar Urinproduktion Undvika hyponatrem encephalopati orsakad av vätskebehandling i kombination med SIAD Om i.v behandling med kristalloider pågår > 2-3 dagar och enteralt intag inte är möjligt  överväg tillägg med aminosyre- och fettlösningar Samtidigt finns akuta risker, till exempel andningsdepression, vid användning av potenta smärtläkemedel till barn,. För att optimera läkemedelsbehandlingen och undvika onödig användning av riskfyllda läkemedel ingår även rekommendationer för icke-farmakologisk behandling som en bas för omhändertagande i samband med procedurer.

Underhållsbehandling Välj om möjligt enteral tillförsel, då bidrar kroppens egna reglermekanismer till balans i första hand oralt överväg sond Ange indikation för vätskebehandling när enteral tillförsel är kontraindicerad eller otillräcklig Intravenös vätskebehandling är en läkemedelsbehandling ordineras i journal effekt och ev. biverkningar ska följas upp Vätskebehandling avslutas när enteral behandling åter är möjlig Ett bristande smärtomhändertagande kan ha omedelbara negativa medicinska konsekvenser och även medföra ökad smärtkänslighet och högre nivå av ångest och rädsla inför framtida procedurer, vilket kan leda till onda cirklar. Det finns alltså många skäl att behandla smärta särskilt hos barn.

Val av infusionsvätska för underhåll Fullgångna barn < 1 vecka Ålder Typ av vätska Na+ mmol/kg/dygn K+ Dag 0-3 Glukos 10% – När vikt minskar 3 – 4 2 – 3 Fortsatt tillförsel regleras med kontroll av elektrolyter Barn > 1 vecka – 18 år Typ av vätska Na+ mmol/l K+ Inleds med Glukos 5–10% 130 – 154 10–20 (– 40) Fortsatt tillförsel regleras med kontroll av elektrolyter Undantag - Hyperton dehydrering (se bild 47-50) 10% Glukos i små vener - överväg lägre Na+ koncentration Barn, i synnerhet spädbarn, har ett känsligare nervsystem avseende ingående smärtimpulser och ett sämre utvecklat inre försvar mot smärta jämfört med vuxna. Det innebär om något att det är viktigare att behandla smärta till de minsta barnen. Samtidigt är de känsligare för biverkningar av t.ex opioider.

Mängd intravenös vätska för underhåll Barn yngre än en månad Barn äldre än en månad*,1 Barn, i synnerhet spädbarn, har ett känsligare nervsystem avseende ingående smärtimpulser och ett sämre utvecklat inre försvar mot smärta jämfört med vuxna. Det innebär om något att det är viktigare att behandla smärta till de minsta barnen. Samtidigt är de känsligare för biverkningar av t.ex opioider. Vid risk för inadekvat ökad ADH-sekretion hos barn > 1 veckas ålder ges 50-80% av normalbehov 1 Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823-32.

Monitorering - underhållsbehandling Vikt Väg minst 1 gång dagligen (minst x 2 vid onormala förluster) Vätskebalansräkning Alla förluster ska registrera och kvantifieras (väg blöjor) minst 1 gång dagligen (minst x 2 vid onormala förluster) Provtagning - underhållsbehandling Kontroll P-Na och P-K: Vid behandlingsstart Efter 4-8 timmar Därefter en gång per dygn, oftare vid behov Kontroll P- Glukos: Vid behandlingsstart och vid behov Ta prover mer frekvent vid hypo- och hypernatremi I kunskapsdokumentet där alla typer av behandlingar finns tillsammans har säkerhetsaspekterna poängterats genom att markera de behandlingar där särkild kompetens och övervakning krävs med grå bakgrund. Här har vi istället markerat detta genom att dela upp metoderna då att de som kräver särskilda resurser och kompetens presenteras i ett eget bildspel “Utökad farmakologisk behandling”. All sjukvård kräver att ansvariga behandlare har tillräcklig kunskap och färdighet för att utföra de åtgärder man åtar sig. Även till synes små åtgärder kräver sin kompetens. För att utföra en procedur måste man ha kompetens och resurser både för proceduren och för adekvar smärtlindring. En nytta/risk bedömning bör göras inför varje procedur.

Åtgärder vid hypo– och hypernatremi Sjunkande P-Na (< 135 mmol/l) eller sänkning > 5mmol/l Åtgärd Om hypoton vätska ges  Byt till isoton vätska Överväg att reducera volym till 50-80% av behov Vid symtomgivande hyponatremi (encephalopati) – - behandla enligt Åtgärder vid symtomgivande hyponatremi (bild 34) Stigande P-Na (> 145 mmol/l) eller stegring > 5 mmol/l Åtgärd Byt till glukoslösning med 70–120 mmol/l Na+ och 10–40 mmol/l K+ Vid misstanke om kvarstående dehydrering – Behandla enligt Hyperton dehydrering (bild 47) Smärta är en komplex, flerdimensionell upplevelse  som inte bara är relaterad till typ eller omfattning av vävnadsskada. De fysiologiska förutsättningarna för att känna smärta utvecklas redan tidigt under fosterlivet. Smärtsystemet präglas av en uttalad plasticitet under de första levnadsåren och når full mognad först i tonåren. Barn, i synnerhet spädbarn, har jämfört med vuxna ett känsligare nervsystem avseende ingående smärtimpulser och samtidigt ett sämre utvecklat endogent försvar mot smärta. Den smärta som uppstår vid medicinska procedurer är vanligtvis av nociceptiv natur, och signalen överförs i huvudsak av A-deltafibrer. Dessa fibrer förmedlar en snabb och kraftig smärtupplevelse och är därför svårbehandlad.

Flödesschema intravenös underhållsbehandling.

Flödesschema intravenös underhållsbehandling (forts.)

Flödesschema intravenös underhållsbehandling forts

Perioperativ vätskebehandling - preoperativt Samma grundprinciperna för preoperativ underhållsbehandling som för för annan underhållsbehandling - individualisera och monitorera Preoperativ bedömning utifrån: Behov av underhållsvätska Pågående förluster och grad av dehydrering; se Kliniska tecken dehydrering (bild 37) Ersätt förluster (ej blödning) med Ringeracetat eller Albumin 5% Vid högt gastrointestinalt hinder t.ex. pylousstenos ges fysiologisk koksalt (NaCl 0,9 %) Provstatus (kan uteslutas vid elektiv mindre kirurgi hos friska barn) Inför operation Följ SFAI:s* fasteregler – uppmuntra intag klara drycker fram till 2 timmar innan anestesistart – förebygger illamående och hypovolemi Målet med skattning av smärta är att styra smärtbehandlingen så att upplevelsen blir så lindrig som möjligt samtidigt som mätvärdet är lågt och stiger så lite som möjligt under behandlingen. De instrument som används bör vara validerade och enkla att använda, vilket skattningsskalorna som rekommenderas i detta kunskapsdokument uppfyller. Alla skattningsskalor som rekommenderas här är validera de och har samma rangordning, det vill säga att ett lågt värde innebär ingen/låg grad av smärta och ett högt värde innebär svår/outhärdlig smärta. Förändringen mellan två mättillfällen är viktigare än ett specifikt värde. Som vägledning kan dock nämnas att vid postoperativ smärta brukar ett värde över tre på skattningsskalor med graderingen 0–10 innebära att smärtan bör behandlas. *Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård

Val av underhållsvätska preoperativt Till barn som redan står på intravenös vätskebehandling eller parenteral nutrition fortsätts denna Ålder Typ av vätska Na+ mmol/l K+ 0-12 månader1 Glukos 10% 130 – 150 20 – 402 > 12 månader Glukos 1–5% 1 Undantag de första levnadsdygnen 2 Tillsätts när man vet att barnet producerar urin Fortsatt tillförsel regleras med kontroll av elektrolyter Volym underhållsvätska preoperativt – reduceras till 80 % av normalbehov 80% Från 5–6 års ålder kan barn vanligen själva skatta sin smärta med en självskattningsskala. Det kan vara värdefullt med tillägg av observationsskala, men självskattning är basen för smärtskattningen. Man kan till exempel använda FPS-R (Faces Pain Scale – Revised ) eller CAS/FAS (Coloured Analogue Scale/Facial Affective Scale ). Barnet får visa på skalan eller ansiktena hur ont det har och en siffra 0-10 kan avläsas från skalan. Barn från ca sex år kan använda NRS (Numeric Rating Scale) då barnet verbalt anger smärtan på en skala från 0 till 10

Intraoperativt vätska - val av vätska och mängd volym Ålder Typ av vätska Na+ mmol/l K+ 0-12 månader Glukos 2,5% 130–150 – > 12 månader Glukos 1% 0 – 5 Till barn (< 12 mån) som får parenteral nutrition preoperativt, fortsätts kolhydrater och aminosyror intraoperativt (75% av preop. infusionhastighet) medan uppehåll görs för lipider. Intraoperativ volym vätska - ml / kg / timme Grad av kirurgiskt trauma Ålder Prematura och nyfödda < 1 månad > 1 månad–1 år (och/eller till 10 kg) Barn > 1 år (och/eller > 10 kg) Inget/lindrigt 5 3 – 4 2 Måttligt 7 – 8 Stort 10 6 – 8 5 – 7 Vid behov av ytterligare vätskevolym ges denna i form av Ringeracetat eller Albumin 5 %. Från 5–6 års ålder kan barn vanligen själva skatta sin smärta med en självskattningsskala. Det kan vara värdefullt med tillägg av observationsskala, men självskattning är basen för smärtskattningen. Man kan till exempel använda FPS-R (Faces Pain Scale – Revised ) eller CAS/FAS (Coloured Analogue Scale/Facial Affective Scale ). Barnet får visa på skalan eller ansiktena hur ont det har och en siffra 0-10 kan avläsas från skalan. Barn från ca sex år kan använda NRS (Numeric Rating Scale) då barnet verbalt anger smärtan på en skala från 0 till 10

Postoperativ vätskebehandling – vätska och volym Ålder Typ av vätska Na+ mmol/l K+ 0-12 månader1 Glukos 10% 130 – 150 20 – 402 1 – 6 år Glukos 5% > 6 år Glukos 2,5 – 5% 1 Undantag de första levnadsdygnen 2 Tillsätts när man vet att barnet producerar urin Fortsatt tillförsel regleras med kontroll av elektrolyter Volym – reduceras till 70 % av normalbehov 70% Från 5–6 års ålder kan barn vanligen själva skatta sin smärta med en självskattningsskala. Det kan vara värdefullt med tillägg av observationsskala, men självskattning är basen för smärtskattningen. Man kan till exempel använda FPS-R (Faces Pain Scale – Revised ) eller CAS/FAS (Coloured Analogue Scale/Facial Affective Scale ). Barnet får visa på skalan eller ansiktena hur ont det har och en siffra 0-10 kan avläsas från skalan. Barn från ca sex år kan använda NRS (Numeric Rating Scale) då barnet verbalt anger smärtan på en skala från 0 till 10

Perioperativ vätskebehandling - provtagning Provtagning – Intra- och postoperativt För alla barn, nyfödda i synnerhet, med riskfaktorer för hypoglykemi måste regelbunden provtagning av P-Glukos ske med början senast 30 minuter efter anestesistart. P-Na bör inkluderas. Riskfaktorer - Hypoglykemi Prematura och nyfödda barn < 1 månads ålderskorrigerad ålder. Preoperativt parenteral nutrition eller glukoslösningar i.v. ≥ 12 timmar. Barn som är undernärda eller tillväxthämmade. Metabol- eller leversjukdom. Behandling med betablockerande läkemedel. Målet med skattning av smärta är att styra smärtbehandlingen så att upplevelsen blir så lindrig som möjligt samtidigt som mätvärdet är lågt och stiger så lite som möjligt under behandlingen. De instrument som används bör vara validerade och enkla att använda, vilket skattningsskalorna som rekommenderas i detta kunskapsdokument uppfyller. Alla skattningsskalor som rekommenderas här är validera de och har samma rangordning, det vill säga att ett lågt värde innebär ingen/låg grad av smärta och ett högt värde innebär svår/outhärdlig smärta. Förändringen mellan två mättillfällen är viktigare än ett specifikt värde. Som vägledning kan dock nämnas att vid postoperativ smärta brukar ett värde över tre på skattningsskalor med graderingen 0–10 innebära att smärtan bör behandlas.

Hyponatremi Symtom hyponatremi Förvirring Illamående, kräkning Sänkt medvetande, kramper Koma, inklämning, död Gradering av hyponatremi. Mild: P-Na 130–135 mmol/l Måttlig: P-Na 125–129 mmol/l Svår: P-Na <125 mmol/l Vid hyponatremi går vatten in i cellerna  cellulärt ödem. Det intrakraniella utrymme är begränsat (ffa hos barn)  risk för tidiga och allvarliga symtom av hjärnödem. Hyponatremi med encephalopati måste behandlas AKUT med snabb partiell korrigering tills akuta symtom förbättrats. Intensivvårdsfall men inled först behandling. Därefter långsam korrigering! Neurologiska symtom uppkommer vanligtvis först vid P-Na < 125 mmol/l. Vid snabb sänkning  tidigare symtom (vid högre P-Na).

Åtgärder vid symtomgivande hyponatremi: Säkra fri luftväg och andning. Behandla kramper med antiepileptika. Ge 2 ml/kg (max 100 ml) 3 % NaCl under 10–20 min. Kontrollera P-Na medan en ny infusion påbörjas. Avbryt infusionen när symtomen förbättras eller när P-Na ökat med högst 8 mmol/l. Fortsätt kontrollera natrium frekvent. När det akuta tillståndet hävts går man över i en långsam fas med höjning av P-Na med 8–12 mmol/dygn under fortsatt noggrann monitorering av P-Na. Symtomgivande hyponatremi bör som regel föranleda intensivvård. Men behandling inleds direkt utan att invänta detta. Utred grundorsak till hyponatremi och behandla omgående. 2 ml/kg korrigerar P-Na cirka 1,5–2 mmol. En höjning med 4–6 mmol/l räcker normalt för att förbättra symtom. Målet med skattning av smärta är att styra smärtbehandlingen så att upplevelsen blir så lindrig som möjligt samtidigt som mätvärdet är lågt och stiger så lite som möjligt under behandlingen. De instrument som används bör vara validerade och enkla att använda, vilket skattningsskalorna som rekommenderas i detta kunskapsdokument uppfyller. Alla skattningsskalor som rekommenderas här är validera de och har samma rangordning, det vill säga att ett lågt värde innebär ingen/låg grad av smärta och ett högt värde innebär svår/outhärdlig smärta. Förändringen mellan två mättillfällen är viktigare än ett specifikt värde. Som vägledning kan dock nämnas att vid postoperativ smärta brukar ett värde över tre på skattningsskalor med graderingen 0–10 innebära att smärtan bör behandlas. Beredning av 3 % NaCl lösning 10 ml Natriumklorid (4 mmol/ml) koncentrat till infusionsvätska = 40 mmol Na tillsätts till 100 ml 0,9 % NaCl. → Totalvolym 110 ml med 504 mmol Na/l ≈ 3 %

Korrigera hyponatremi långsamt

Dehydrering – underskott av vatten Större risk för dehydrering hos barn än vuxna Större relativt vätskebehov Åldersberoende utveckling av hormonella reglersystem och njurfunktion Små barn har svårare att kommunicera och tillfredsställa sina behov av vätska och har större procentuell andel kroppsvätska, (70–80 % av totala kroppsvikten första månaderna) Barn känsligare för fasta än vuxna Värdera grad av dehydrering med Anamnes Vikt Kliniska tecken (se bild 37) Paracetamol har en ringa analgetisk effekt vid procedursmärta, men har sin plats vid procedurer med förväntad kvarstående smärta. Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn. Välj om möjligt i första hand enteral vätskebehandling

Kliniska tecken på dehydrering Från 5–6 års ålder kan barn vanligen själva skatta sin smärta med en självskattningsskala. Det kan vara värdefullt med tillägg av observationsskala, men självskattning är basen för smärtskattningen. Man kan till exempel använda FPS-R (Faces Pain Scale – Revised ) eller CAS/FAS (Coloured Analogue Scale/Facial Affective Scale ). Barnet får visa på skalan eller ansiktena hur ont det har och en siffra 0-10 kan avläsas från skalan. Barn från ca sex år kan använda NRS (Numeric Rating Scale) då barnet verbalt anger smärtan på en skala från 0 till 10

Att planera behandlingen vid dehydrering Planera för: Vätskedeficit – tidigare uppkomna förluster Underhållsbehandling – täcker normal perspiratio och diures Pågående förluster och deras varierande elektrolytinnehåll * Cox-hämmare (till exempel ibuprofen och diklofenak) har en måttlig analgetisk effekt vid olika typer av procedursmärta, huvudsakligen vid förväntad kvarstående smärta. Vid inflammation eller vid smärtor från skelettet kan cox-hämmare ha en måttlig till god effekt. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral/rektal tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering. * Neilson J, et al., Guideline Development G. Intravenous fluids in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ (Clinical research ed). 2015;351:h6388

Att planera behandlingen vid dehydrering (forts) Det kan vara fördelaktigt att ge underhållsvätska och ersättning för tidigare/pågående förluster som separata infusioner (samma infart) All behandling måste monitoreras med upprepade analyser av elektrolyter och glukos och korrigeras med ledning av dessa Val och mängd av vätska anpassat till barnets behov: Underhåll:  Glukos 5 – 10 % och elektrolyter (bild 21) Deficit och pågående förluster:  Lämplig vätska med Glukos 0 – 1 % med elektrolyter beroende på typ av förlust (bild 38) Provtagning: Initialt; Minst blodgas med BE, inklusive P-Na, P-K, P-Cl, P-Glukos, P-Krea, P-Laktat. Ny kontroll; minst P-Na och P-K senast efter 4 timmar. Exempel på elektrolytförluster: – Omfattande kräkningar – förlust väte- och kloridjoner – risk metabol alkalos (ersätts med 0,9% NaCl) – Diarré – förlust av bikarbonat – risk acidos (ersätts med buffrade lösningar)

Svår dehydrering Dehydrering med hotande cirkulationssvikt – prechock/chock Säkra fri luftväg och andning Behandla chock: Sätt i.v./i.o. infarter – ta prover (snabbsvar) Ge 20 ml/kg på 10 minuter buffrad lösning; Na 130–154 mmol/l, (utan kalium och glukos) Upprepa vid behov (ev. på 20 minuter om mer stabilt läge) Överväg Albumin 5 % om en tredje bolusdos behövs Ställningstagande till intensivvård Fortsätt med långsam rehydrering utifrån P-Na beroende på typ av dehydrering : Isoton dehydrering: P-Na 135-150 mmol/l Hypoton dehydrering: P-Na < 135 mmol/l Hyperton dehydrering: P-Na > 150 mmol/l Paracetamol har en ringa analgetisk effekt vid procedursmärta, men har sin plats vid procedurer med förväntad kvarstående smärta. Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn.

Isoton dehydrering: P-Na 135-150 mmol/l Vid ev. prechock/chock – ge behandling enligt bild 40 Vid måttlig – svår dehydrering Ersätt 5 % av kroppsvikt på 4 timmar  12,5 ml/kg/timme med Glukos 0-1% med 130–154 mmol/l Natrium Upprepa vid behov Kontrollera elektrolyter och korrigera elektrolytinnehåll vid behov Vid behov av glukos - använd i första hand lösningar med 130–154 mmol/l Natrium Fortsatt långsam rehydrering (efter 4 timmar): Underhållsvätska, kvarvarande deficit och fortsatta förluster ges under 24 timmar. Ge i första hand kristalloida lösningar innehållande glukos med 130–154 mmol/l Natrium. Balanserade lösningar med glukos 1-5,5 % och kalium 4-5 mmol/l finns kommersiellt tillgängliga. Kaliumtillsats 20-40 mmol/l när diures kommit igång Monitorering - med korrigering utifrån provsvar, förluster och klinik – Elektrolyter och glukos (mindre barn) senast efter 4 h därefter var 6:e h och v.b. – Beräkna pågående förluster minst 2-3 ggr per dygn, tätare vid behov. Ersätt förluster  i första hand kristalloid med natriuminnehåll 130–154 mmol/l. Eventuell tillsats av kalium när diures kommit igång Målet med skattning av smärta är att styra smärtbehandlingen så att upplevelsen blir så lindrig som möjligt samtidigt som mätvärdet är lågt och stiger så lite som möjligt under behandlingen. De instrument som används bör vara validerade och enkla att använda, vilket skattningsskalorna som rekommenderas i detta kunskapsdokument uppfyller. Alla skattningsskalor som rekommenderas här är validera de och har samma rangordning, det vill säga att ett lågt värde innebär ingen/låg grad av smärta och ett högt värde innebär svår/outhärdlig smärta. Förändringen mellan två mättillfällen är viktigare än ett specifikt värde. Som vägledning kan dock nämnas att vid postoperativ smärta brukar ett värde över tre på skattningsskalor med graderingen 0–10 innebära att smärtan bör behandlas.

Hypoton dehydrering - behandlingsaspekter Mild till måttlig hyponatremi (P-Na 125–135 mmol) Behandlas som isoton dehydrering  isoton balanserad lösning med natrium 130–154 mmol/l som start. Korrigeringar görs utifrån provtagning och monitorering. Symtomgivande och/eller svår hyponatremi (P-Na < 125 mmol/l) Bör skötas inom eller i samråd med intensivvård även under långsam rehydrering. Kräver anpassning av Na+ i lösningen (vanligen i nivå nära aktuellt P-Na). Täta kontroller av P-Na även under långsam rehydreringsfas. Monitorering och justering av behandling: Provtagning av natrium, kalium och glukos (mindre barn) var 4:e timme. Beräkna pågående förluster minst var 6:e timme. Justera vätskevolym, elektrolyt- och glukosinnehåll utifrån provsvar  första hand med balanserade (glukosfria) lösningar med 130–154 mmol/l Na.

Hypoton dehydrering: P-Na < 135 mmol/l Ofta svårt att avgöra duration på hyponatremi  övergå till långsam korrigering så snart som ev. symtom förbättrats Akuta svåra symtom behandlas direkt: Prechock/chock  behandling enligt bild 40 Hyponatrem encephalopati - alltid intensivvårdsfall men inled behandling direkt enligt bild 34  2 ml/kg av 3 % NaCl på 10-20 minuter Täta kontroller av P-Na Upprepa tills P-Na stigit med högst 8 mmol/l Måttlig-svår dehydrering: Ersätt 5 % av kroppsvikten på 4 timmar = 12,5 ml/kg/timme. Ge i första hand isoton lösning med natrium 130-154 mmol/ l. Fortsatt långsam rehydrering under 24 timmar med vätskevolym för att täcka underhåll, kvarvarande deficit och fortsatta förluster  första hand används kristalloida lösningar innehållande glukos med natrium anpassat till graden av hyponatremi. Paracetamol har en ringa analgetisk effekt vid procedursmärta, men har sin plats vid procedurer med förväntad kvarstående smärta. Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn.

Forts flödeschema dehydrering barn > 1mån.

Dehydrering och möjligt ökat ADH påslag Iaktta särskild hänsyn vid risk för SIAD Ökad frisättning ADH  ökad vätskeretention och risk för hyponatremi Värdera hydreringsstatus noggrant Reducera ev. underhållsvätska till 50-80 % av normalbehov Kontrollera P-Na var 4:e timme och justera natriumtillförsel vid behov Riskfaktorer pneumoni bronkiolit trauma post-operativ stress sjukdomar i centrala nervsystemet Paracetamol har en ringa analgetisk effekt vid procedursmärta, men har sin plats vid procedurer med förväntad kvarstående smärta. Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn.

Hyperton dehydrering P-Na > 150 mmol/l. Rekommendationen nedan gäller långsamt uppkommen hypernatremi Intensivvårdsindikation= - Initialt P-Na > 170 mmol/l - dehydrering > 10 % - cirkulatorisk påverkan eller tecken på hjärnödem I lindrigare icke intensivvårdskrävande fall och om oral tillförsel är möjlig och kan kontrolleras – överväg per oral/enteral vätska. Vid behov, sätt sond. Två syften med behandlingen Återställa vätskebrist Sänka toniciteten (P-Na) till normala nivåer Cox-hämmare (till exempel ibuprofen och diklofenak) har en måttlig analgetisk effekt vid olika typer av procedursmärta, huvudsakligen vid förväntad kvarstående smärta. Vid inflammation eller vid smärtor från skelettet kan cox-hämmare ha en måttlig till god effekt. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral/rektal tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering.

Hyperton dehydrering – bedömning och behandling Bedöm grad av vårdnivå - Intensivvård? (se föregående bild) Beräkna dehydreringsgrad - om cirkulatorisk påverkan (> 10 %)  Ge vätskebolus med NaCl 0,9 % 20 ml/kg på 10 minuter. Upprepa vid behov. Fortsatt behandling (när cirkulatorisk påverkan är hävd): Återställ återstående vätskedeficit på 48 timmar Ge underhållsvätska och ersätt pågående förluster Sänkningstakt för Natrium - max 0,4 mmol/l per timme annars risk hjärnödem och kramper Mild - måttlig hypernatremi behandlingen kan inledas med glukoslösning med Na120 mmol/l Justera tillförseln av natrium fortlöpande med ledning av provtagning var 2–4 timme. Svår hypernatremi (P-Na > 170 mmol/l) individualiserad behandling med tätare prover – undvik för snabb sänkning (se algoritm bild 49) Cox-hämmare (till exempel ibuprofen och diklofenak) har en måttlig analgetisk effekt vid olika typer av procedursmärta, huvudsakligen vid förväntad kvarstående smärta. Vid inflammation eller vid smärtor från skelettet kan cox-hämmare ha en måttlig till god effekt. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral/rektal tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering.

Behandlingsalgoritm - hyperton dehydrering Fokus i detta dokument ligger på behandling av smärta, men en stor del av metoderna passar även för procedurer som inte är smärtsamma men som kan innebära oro och ängslan, till exempel magnetkamera- och andra undersökningar. Procedurer som utförs inom operation, anestesi och intensivvård, där speciell expertis finns, ingår inte, även om det grundläggande omhändertagandet kan vara detsamma.

Behandling av kramper vid misstanke om för snabb sänkning av P-Natrium Om kramper uppstår (intensivvårdsindikation) Behandla på sedvanligt sätt med att säkerställa luftväg och andning Ge läkemedel för att bryta krampaktiviteten. Behandla samtidigt natriumsänkningen Kontrollera P-Na och P-Glukos (snabbsvar) Ge hyperton Natriumklorid (3 %) 2 ml/kg under 10 minuter Kan upprepas till dess kramperna upphör eller P-Na stigit 4–6 mmol vilket vanligen motsvarar 2–3 doser. Överväg andra orsaker till kramper (sinustrombos, cerebral blödning, meningit) Cox-hämmare (till exempel ibuprofen och diklofenak) har en måttlig analgetisk effekt vid olika typer av procedursmärta, huvudsakligen vid förväntad kvarstående smärta. Vid inflammation eller vid smärtor från skelettet kan cox-hämmare ha en måttlig till god effekt. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral/rektal tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering.

Monitorering och justering av hypernatremi: Styr tillsatt mängd natrium i infusionen utifrån fortlöpande kontroller av P-Na Om P-Na < 170 mmol/l - Kontrollera P-Na var 2-4 timme Vid P-Na > 170 mmol/l sker provtagning individualiserat och vanligen oftare, initialt minst varje timme (intensivvård) Vid P-Na > 170 mmol/l ska också P-Myoglobin kontrolleras FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability): Observera barnets ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet i några minuter. Bestäm vilken poäng (0; 1; 2) barnets beteende överensstämmer med för varje rad. Poängen summeras. Barnet kan få max 10 poäng Andra skalor som används är: Smärtskalor speciellt för nyföddhetsvård: NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), PIPP (Premature Infant Pain Profile), BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain), ALPS Neo (Astrid Lindgren Children’s and Lund Hospital Pain Assessment Scale for preterm and sick newborn infants)   Smärtskalor speciellt för barn med flerfunktionsnedsättning: NCCPC-PV (Non Communicating Children Pain Checklist – Postoperative Version) kallas även BOSS (BeteendeObservation och Skattning av Smärta)

Formel för beräkning av en infusions förväntade effekt på P-Na: FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability): Observera barnets ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet i några minuter. Bestäm vilken poäng (0; 1; 2) barnets beteende överensstämmer med för varje rad. Poängen summeras. Barnet kan få max 10 poäng Andra skalor som används är: Smärtskalor speciellt för nyföddhetsvård: NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), PIPP (Premature Infant Pain Profile), BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain), ALPS Neo (Astrid Lindgren Children’s and Lund Hospital Pain Assessment Scale for preterm and sick newborn infants)   Smärtskalor speciellt för barn med flerfunktionsnedsättning: NCCPC-PV (Non Communicating Children Pain Checklist – Postoperative Version) kallas även BOSS (BeteendeObservation och Skattning av Smärta)

Fallexempel 1 Nyfödd 2 veckor gammal vikt 3 kg RS-infektion P-Na 140 mmol/l, P-Glukos 3,1 Bronkiolit, kräks mycket slem. Orkar inte amma. Stått stilla i vikt senaste veckan. Vätskedeficit uppskattas till 5 % värderat utifrån vikt och klinisk bedömning. Fungerar inte med sond. Då intravenös vätska planeras och barnet på grund av sjukdom inte förväntas växa under akuta sjukdomen, beräknas basbehov vätska vara 100 ml/kg/dygn. Val av volymer, vätskor, kontroller?

Fallexempel 1 Nyfödd 2 veckor gammal vikt 3 kg RS-infektion P-Na 140 mmol/l, P-Glukos 3,1 Bronkiolit, kräks mycket slem. Orkar inte amma. Stått stilla i vikt senaste veckan. Vätskedeficit uppskattas till 5 % värderat utifrån vikt och klinisk bedömning. Fungerar inte med sond. Då intravenös vätska planeras och barnet på grund av sjukdom inte förväntas växa under akuta sjukdomen, beräknas basbehov vätska vara 100 ml/kg/dygn. Beräknat behov av basalvätska: 100 × 3 = 300 ml/dygn Reduktion till 2/3 på grund av risk för ökad ADH sekretion: 2/3 × 300 = 200 ml/dygn. Beräknat deficit: 0,05 × 3 = 150 ml Planerad vätska att ge: 200 + 150 = 350 ml på 24 h Val av vätska: Glukos 10 % med natrium 130–154 mmol/l för att ersätta basalbehov. Balanserad vätska utan glukos med natrium 130–154 mmol/l för ersättning av deficit. Vätskorna kan gå förslagsvis gå som två separata infusioner (i samma infart). Kontroll av P-Na, P-K och P-Glukos efter 4 timmar därefter beslutas när nästa provtagning ska ske (4–12 timmar).

Fallexempel 2 Barn 2 år vikt 14 kg gastroenterit P-Na 137 mmol/l Senaste 2 dygnen 3-4 kräkningar och under dagen 10 voluminösa diarréer. Bedöms som 10 % dehydrerad utifrån uppmätt viktnedgång, torra blöjor under dagen och kliniska tecken som torra slemhinnor, långsam kapillär återfyllnad och takykardi. Rycker ut sond. Val av volymer, vätskor, kontroller?

Fallexempel 2 Barn 2 år vikt 14 kg gastroenterit P-Na 137 mmol/l Senaste 2 dygnen 3-4 kräkningar och under dagen 10 voluminösa diarréer. Bedöms som 10 % dehydrerad utifrån uppmätt viktnedgång, torra blöjor under dagen och kliniska tecken som torra slemhinnor, långsam kapillär återfyllnad och takykardi. Rycker ut sond. Beräknat behov av basal underhållsvätska: 100 × 10 + 4 × 50 = 1 200 ml/dygn Beräknat deficit: 0,1 × 14 = 1 400 ml Planerad vätska att ge: 1 200 + 1 400 = 2 600 ml Snabb rehydrering: 5 % av kroppsvikt 14 kg på 4h = 700 ml på 4 h Val av vätska: Infusionsvätska utan glukos med natrium 130–154 mmol/l ex. Ringeracetat. Efter den snabba rehydreringen på 4 timmar - P-Na 139 mmol/l. Pågående förluster (kräkning och diarré) under dessa 4 timmar = 200 ml. Fortsatt behandling; underhåll + deficit + ersättning förluster: Underhåll: 1 200 ml/dygn = 50 ml/timme Deficit: 1 400 – 700 = 700 att ges på 20 timmar = 35 ml/timme Pågående förluster: kräkningar + diarré = 200 ml/4 timmar ersätts nästa 4 timmar = 50 ml/timme Val av vätska: Underhåll: 50 ml/timme ~10 % glukos med Na 130–154 mmol/l. Deficit + pågående förluster: 35 + 50 ml/timme ersätts med balanserad vätska utan glukos med natrium 130–154 mmol/l. Kontroll förluster, vätskebalans och P-elektrolyter efter 4 timmar om kräkning/diarré fortsätter.

Fallexempel 3 Flicka 15 år med encefalit, vikt 60 kg P-Na 133, P-K 3,4. Huvudvärk, dålig aptit, subfebril senaste veckan. Diagnosticerad encefalit. Kissat mindre under dagen. Bedöms ej dehydrerad. Vägrar dricka. Val av volymer, vätskor, kontroller?

Fallexempel 3 Flicka 15 år med encefalit, vikt 60 kg P-Na 133, P-K 3,4. Huvudvärk, dålig aptit, subfebril senaste veckan. Diagnosticerad encefalit. Kissat mindre under dagen. Bedöms ej dehydrerad. Vägrar dricka. Beräknat behov av basal vätska: 10 × 100 + 10 × 50 + 40 × 20 = 2 300 ml Vanligen maxgräns för flickor 2 000 ml och pojkar 2 500 ml. Reduktion till 50 % av beräknat basalbehov på grund av risk för encefalit med risk för påverkan på blod-hjärnbarriären kombinerat med förväntat påslag ADH och lågt Na: 0,5 × 2 000 = 1 000 ml. Planerad vätska: Balanserad vätska med glukos 1–5,5 % med natrium 130–154 mmol/l och lämplig mängd kalium 5–40 mmol/l Om lämplig färdigberedd lösning finns, är det att föredra.