Akutteam – M&M Perforerad ulkus

Perforated peptic ulcer disease (quick review) History – (poison/prison) NSAIDs, HP, Crack cocaine 3 phases – chemical peritonitis/intermediate/intra-abdominal inf Management Nonoperative - gastric suppression, continuous drainage Simple suture +- covered w/ (patch) pediculated omentoplasty/omental patch +- Irrigation 6-10L (30!) – no evidence +- Drainage : no reduction in intra-abd abscesses, risk for intestinal obstr – no evidence Definitive surgery ? Laparoscopy : diagnostic, wound infections, incisional hernia, op time, leakage !, fibrin glue, +-endoscopy Nasogastric decompression – no evidence Early refeeding (3 days !) PostOp compl : pneumonia, SSI, UTI, leak, Abscess Risk-factors % outcome : >60y, delayed R/ >24h, shock, concomitant disease

Patienten Kvinna, 81år Ventrikulär extraslag, gonartros, livmodercanceropererad 70-talet R/ Metoprolol, Alvedon Symtom >2 dygn : buk obehag/smärta >1 dygn : kräkningar, avföring+ >0,5 dygn : VAS 10, gasavgång+ Feber 38,1 Buk : uppsvullen, sparsamma tarmljud, generell tympanistisk + palpöm Lab : CRP 13 / LKP 4 / Hb 176 / el-status ua / leverstatus ua DT buk, ileus ?

DT Buk 20181008

Åtgärd Fasta, V-Sond, Nexium, AB, Dropp Anmäls för laparoskopi Ful generell peritonit, 1L galltillblandad vätska (ingen ”lavage”) Ventrikel perforation Rafi med 2st ethibond (=Polyethylene) Dränage vid perforationsområdet Fortsatt AB, Nexium, V-sond. Rekom Hp eradikering och kontrollskopi

Post op förlopp POD3 : furix pga dämpand lung ausk POD 6 : stigande vita + feber 38,3 POD 7 : bilateral pleuravätska vid RTG pulm, multipla vätskeansamlingar i buken vid DT Buk

DT buk 20181016

Post op förlopp (fortsättning) POD10 : vänster pleuradrän + bukdrän ventralt om mjälten (inget-lite utbyte) POD13 : stop TPN (leverpåverk) POD14 : Subfebril. CRP sjunker. Kvarvarande vätskeansamlingar vid kontroll DT Buk. Pleura och bukdrän tas ut (inget utbyte).

DT buk 20181023

Post op förlopp (fortsättning) POD17 : bukdrän vänster om vänster leverlob POD20 : bukdrän tas ut (inget utbyte). AB byte. POD23 : vätskeansamling retroperitonealt

DT Buk 20181101

Post op förlopp (fortsättning) POD26 : bukdrän vänster flank (mörkröd vätska – gammalt blod). Lite utbyte. POD28 : Regress vänstersidig pleuravätska, diskret regress av abscesser

DT Buk 20181106

Post op förlopp (fortsättning) POD31 : AB po, drän avstäng. POD32 : Feber fri, välmående. Stop AB. Drän avvecklas. POD33 : Feber fri, välmående, smärtfri. POD34: (Faeces HP), Hemgång. Plan : Uppföljning på mottagning med DT buk, Gastroskopi och klinisk kontroll.

Summa : PreOp DT buk 1 operation + 1 drän PostOp DT buk + kontrast : 4 Additional cancer risk : 0.131930% Equivalent to 3 years of natural earth radioactivity x4 (=12 years) PostOp UL punktion : 1L+1B, 1B, 1B = 3 UL Varav 4 drän AB iv 1 månad + po 10 dagar 60gr Cefotaxim (iv) 30gr Metronidazole (iv) 160gr Piperacillin + 20gr Tazobactam (iv) 60+30+160+20 = 270gr iv 3gr Amoxicillin + 0,75 gr Klavulanatsyra + 3gr Metronidazole (po) 6,75gr po http://www.xrayrisk.com/calculator/calculator-normal-studies.php

Discussion Alternativ behandling ? Operation Post-operative : Lavage/Irrigation ? Flera drän ? Convertering ? Biopsi ? Post-operative : (Early) reoperation ? If so, when ? Risks ?

Tack ! Recommended lecture : Bertleff, Lange. Perforated peptic ulcer disease: A review of history and treatment. Digestive Surgery. 2010,27:161-169.