ET riskvärdering och behandling Erik Ahlstrand

Behandlingsmål ELN Behandla symtom Motverka progress till MF/AML Motverka komplikationer (trombos och blödning)

Hur ska vi behandla symtom? Mikrovaskulära symtom ASA Erytromelalgi Ev cytoreduktion Blödning Cytoreduktion Trombaferes

Motverka transformation FALL Tove Wästerlid

Fallbeskrivning

Motverka utveckling till MF/AML Överlevnad för hela gruppen Kan vi hitta patienter som har hög risk för transformation Finns behandlingar som påverkar sjukdomsutveckling på sikt?

Lång förväntad överlevnad vid ET Blood. 2014 Oct 16;124(16):2507-13; quiz 2615. doi: 10.1182/blood-2014-05-579136. Epub 2014 Jul 18. Long-term survival and blast transformation in molecularly annotated essential thrombocythemia, polycythemia vera, and myelofibrosis. Tefferi A1, Guglielmelli P2, Larson DR3, Finke C1, Wassie EA1, Pieri L2, Gangat N1, Fjerza R2, Belachew AA1, Lasho TL1, Ketterling RP4, Hanson CA5, Rambaldi A6, Finazzi G6, Thiele J7, Barbui T6, Pardanani A1, Vannucchi AM2.

Risk för transformation till AML relativt låg

Riskfaktorer för transformation MPL muterad sjukdom Höga Lpk Högt LD värde Specifika NGS mutationer såsom SH2B3, SF3B1, U2AF1, TP53, IDH2 Alkylerande behandling, P32 och möjligen Hydrea

Kan vi påverka utveckling till MF/AML? Blood. 2015 Dec 10;126(24):2585-91. doi: 10.1182/blood-2015-07-659060. Epub 2015 Oct 20. Clinical and molecular response to interferon-α therapy in essential thrombocythemia patients with CALR mutations. Verger E1, Cassinat B1, Chauveau A2, Dosquet C1, Giraudier S3, Schlageter MH1, Ianotto JC4, Yassin MA5, Al-Dewik N6, Carillo S7, Legouffe E8, Ugo V9, Chomienne C10, Kiladjian JJ11.

Hur ska vi påverka komplikationer? FALL Natalia Mårtensson

Fallbeskrivning

Hur ska vi påverka komplikationer? ASA och andra AK Cytoreduktiva behandlingar Riskvärdering för vaskulära komplikationer

Traditionella högrisk kriterier för vaskulära komplikationer Ålder > 60 år Tidigare trombos Tpk >1500

ASA vid ET Har effekt på mikrovaskulära symtom Effekt vid erytromelalgi Försiktighet vid mkt höga TPK värden >1500 Dosering 75 mg x 1

ASA vid högrisk ET Prospektiva prövningar saknas för asymtomatiska patienter Men har allmänt används för högriskpatienter i studier Tydlig effekt på tromboskomplikationer vid PV (JAK2) Rekommenderas allmänt vid hög-risk ET

ASA vid lågrisk ET Prospektiva prövningar saknas Rekommenderas allmänt ej för lågrisk ET Kan övervägas vid JAK2 positiv lågrisksjukdom eller samtidiga andra riskfaktorer för trombos

ASA vid CALR lågrisk sjukdom? Haematologica. 2016 Aug;101(8):926-31. doi: 10.3324/haematol.2016.146654. Epub 2016 May 12. Antiplatelet therapy versus observation in low-risk essential thrombocythemia with a CALR mutation. Alvarez-Larrán A1, Pereira A2, Guglielmelli P3, Hernández-Boluda JC4, Arellano-Rodrigo E2, Ferrer-Marín F5, Samah A6, Griesshammer M7, Kerguelen A8, Andreasson B9, Burgaleta C10, Schwarz J11, García-Gutiérrez V12, Ayala R13, Barba P14, Gómez-Casares MT15, Paoli C3, Drexler B16, Zweegman S17, McMullin MF18, Samuelsson J19, Harrison C6, Cervantes F20, Vannucchi AM3, Besses C21.

Hydroxyurea för högrisksjukdom N Engl J Med. 1995 Apr 27;332(17):1132-6. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. Cortelazzo S1, Finazzi G, Ruggeri M, Vestri O, Galli M, Rodeghiero F, Barbui T.

PT-1 studien Hydrea vs Anagrelid N Engl J Med. 2005 Jul 7;353(1):33-45. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. Harrison CN1, Campbell PJ, Buck G, Wheatley K, East CL, Bareford D, Wilkins BS, van der Walt JD, Reilly JT, Grigg AP, Revell P, Woodcock BE, Green AR; United Kingdom Medical Research Council Primary Thrombocythemia 1 Study.

ANAHYDRET studien Hydrea vs Anagrelid Blood. 2013 Mar 7;121(10):1720-8. doi: 10.1182/blood-2012-07-443770. Epub 2013 Jan 11. Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET Study, a randomized controlled trial. Gisslinger H1, Gotic M, Holowiecki J, Penka M, Thiele J, Kvasnicka HM, Kralovics R, Petrides PE; ANAHYDRET Study Group.

Behandling av lågrisksjukdom Behandla eventuella symtom Behandla kardiovaskulära riskfaktorer Överväg ASA till patienter med JAK2 mutation samt till patienter med kardiovaskulära riskfaktorer

CALR typ I och II?

Behandling av högrisksjukdom Behandla kardiovaskulära riskfaktorer ASA till de flesta patienter (ej vid TPK>1500, ej vid AK behandling) Cytoreduktivbehandling till normalisering av Tpk

Cytoreduktiv behandling till yngre<60år Pegylerat INF-α Pegasys 45-90 µg vecka (eller 135 µg varannan vecka!) Justera dosen efter 1-2 månader, kan ofta sänkas efter en tid! Monitorering av prover varannan vecka Biverkningar influensaliknande obs Depression!

Cytoreduktiv behandling till >60år Hydroxyurea Start dos 500 mg x 1-2 Monitorering av prover varannan vecka Biverkningar, ojämn myelosuppression, hudbiverkningar såsom sår och ytliga maligniteter, feber, svängande Tpk värden Omdebatterad riskökning för transformation-AML

Andrahands val Överväg byte mellan Hydroxyurea och INF Anagrelid, starta med 0,5 mg x 2, behöver nästan alltid ökas till 1 mg x 2, biverkningar kardiovaskulära, tachykardi, blödningar Busulfan, ge 4 mg dagl i 4-6 veckor, monitorera blodvärden varje vecka, sätt ut så snart Tpk är i övre normalintervallet, ökar risk för transformation! P32, reserveras för äldre, ökar risk för transformation

Prefibrotisk PMF Ny kategori som brutits ur ET Sämre prognos än ET Bättre prognos än MF Ökad risk för myelofibrosutveckling Oncotarget. 2017 Oct 6;8(60):101735-101744. doi: 10.18632/oncotarget.21594. eCollection 2017 Nov 24. Clinical course and outcome of essential thrombocythemia and prefibrotic myelofibrosis according to the revised WHO 2016 diagnostic criteria. Rumi E1,2, Boveri E3, Bellini M1, Pietra D2, Ferretti VV1, Sant'Antonio E4, Cavalloni C1,2, Casetti IC1, Roncoroni E2, Ciboddo M1, Benvenuti P1, Landini B2, Fugazza E2, Troletti D2, Astori C2, Cazzola M1,2; Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro Gruppo Italiano Malattie Mieloproliferative Investigators.

Klinisk bild Prefibrotisk PMF Samma andel drivande mutationer som ET Ofta höga TPK Högre LPK och LD samt oftare mjältförstoring än ET Mer blödning än ET men lika mycket trombos Leukemia. 2012 Apr;26(4):716-9. doi: 10.1038/leu.2011.258. Epub 2011 Sep 16. Incidence and risk factors for bleeding in 1104 patients with essential thrombocythemia or prefibrotic myelofibrosis diagnosed according to the 2008 WHO criteria. Finazzi G1, Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Rumi E, Ruggeri M, Rodeghiero F, Randi ML, Bertozzi I, Vannucchi AM, Antonioli E, Gisslinger H, Buxhofer-Ausch V, Gangat N, Rambaldi A, Tefferi A, Barbui T

Behandling av prefibrotisk PMF Har behandlats som ET i kontrollerade studier Ökad försiktighet med ASA pga blödning Vid proliferativ sjukdom behandla som ET Ökad observans på MF utveckling