Överaktiv blåsa och BoNTA 2018-02-02 Caroline Elmér MD Gynekolog, Urolog Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Aktuell jävsdeklaration Föreläsararvoden från Coloplast Utbildnings- och föreläsararvoden från Allergan Nokturinätverket Ferring 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Innehåll Terminologi Överaktiv blåsa Definition och prevalens Etiologi och Patologi, konsekvenser Utredning Behandling Botox historik, verkningsmekanism, effekter på blåsan, oönskade effekter Praktiska tips vid Botoxanvändning 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Terminologi Trängningar: Tvingande stark känsla av kissnödighet. =Urgency Frequency : Ökat antal vattenkastningar dag o natt Pollakisuri : Ökat antal vattenkastningar på dagen Enures : Ofrivillig urinavgång. Nocturn enures: under sömn Nokturi: Behovet att gå upp och kasta vatten på natten (en el flera ggr) Polyuri: Ökad dygnsurinvolym (>2,8L/d) Nattlig polyuri: Urinproduktionen på natten > 1/3 av totala dygnsvolymen Detrusoröveraktivitet: Urodynamisk term – detrusorn kontraherar ofrivilligt under fyllnadsfasen ”DO” 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Överaktiv blåsa (OAB; Overactive Bladder)  Definition: Trängningar +/- trängningsinkontinens, oftast med frekventa miktionstillfällen och nokturi, och utan förklaring ICS 2001 Prevalens: 15-16.6% Milsom I 2001, Epstein LB 2005 Män=Kvinnor Stiger med ålder (ffa för män) mer vanligt med trängningsinkontinens (sk WET OAB) hos kvinnor Wet OAB ca 1/3 av alla OAB Bara 50% av kvinnor med Wet OAB söker hjälp . 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Hur fungerar lagring och tömning i urinblåsan? Kortikalt miktionscentrum Pontint miktionscentrum Spinalt miktionscentrum Perifera nerver Sympatikus T11-L2 Parasympatikus S2,3,4 Autonomprocess: lagring Viljestyrd: tömning 1.Cortex: tar emot sensoriska impulser, frontalloben och corpus callosum hämmar eller underlättar/initierar blåskontraktion. Ffa hämningssignaler till pons, social kontroll, utvecklas när man är barn. 2.Pons: Känsla av blåsfyllnad, ansvarar för kontinens, kontroll över blåsans motoriska nervceller och sfinktern 3.Spinala reflexbanor: sympatikusreflex som hämmar/hindrar tömning 4.S2-4: parasympatiska kärnor: blåskontraktion samtidigt som sympatiskus och pudendus inhiberas S2,3,4 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Innervation Ryggmärgen Sympatikus: fyllnad detrusorrelaxation ↑Uretratonus Sympatikus: Blåsrelaxation β3 Sfinkterkontraktion via pudendus (spinal kontroll) Parasympatikus: Ach triggar tömning (hjärnstamskontroll) The normal micturition cycle is mostly comprised of the storage phase, with only a small minority of the time spent in actual voiding. The storage phase is governed by the sympathetic nerve, which causes the relaxation of the detrusor through beta-3 receptor mediated relaxation. Contraction of the sphincter, which is also essential during the storage phase, is mediated by the sympathetic nerve and the pudendal nerve. For voiding, sphincter relaxation and detrusor contraction are required. It is understood that voiding in healthy situations is triggered by acetylcholine (ACh) released from parasympathetic nerves activating the postjunctional muscarinic receptors in the detrusor. The neural control for the voiding reflexes is mediated by a spinobulbospinal pathway passing through a coordination centre (the pontine micturition centre) located in the brainstem, whereas urine storage reflexes are organized in the spinal cord, involving a host of neurotransmitters including norepinephrine, dopamine, serotonin, excitatory and inhibitory amino acids, adenosine triphosphate (ATP), nitric oxide and neuropeptides. Conventional wisdom now agrees that OAB symptoms seem to emanate from an aberration in the voiding reflex leading to involuntary detrusor contractions of either neurogenic or myogenic origin. OAB Parasympatikus: tömning ↑ Detrusorkontraktion 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Pontint miktionscentrum

Etiologi och Patofysiologi Nerver Urotel Detrusor Överaktiv blåsa Påverkan på tömningsreflexen – leder till ofrivilliga detrusorkontraktioner. 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Orsaker till detrusoröveraktivitet. Idiopatisk detrusoröveraktivitet Neurogen detrusoröveractivitet Supraspinala skador Stroke Parkinsons sjukdom Hydrocephalus Hjärntumör Traumatisk hjärtskada Multipel skleros Suprasakrala skador Ryggmärgsskada Ryggmärgstumör Myleodysplasi Transversell myelit Diabetes mellitus Icke-neurogen detrusoröveraktivitet Cystit Subvesicalt avflödeshinder Män: BPH Kvinnor: Framfall, efter kirurgi, primär blåshalsskeros, urethradivertikel Blåscancer Blåssten Främmande kropp Åldrande 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Frisk urinblåsa Blås- volym Blås- tömmning 3/4 Frisk trängning Frisk trängning Första känning vid ½ fylld blåsa Kontroll men behov att uppsöka toalett vid ¾ fyllnad Tid Varningstid Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340. 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning 10

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Överaktiv blåsa Blås- volym 3/4 Blås- tömmning Blås- tömmning Trängning Trängning Tid Varningstid Läckage Varningstid Läckage Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340. 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning 11

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Konsekvenser av OAB Ökad risk för depression Inkontinens Påverkad livskvalitet Störd nattsömn OAB Stor hälsoekonomisk kostnad Drygt 3 miljarder SEK/år (Irwin DE, BJU Int 2008) Störd sexualitet 333 milj euro = drygt 3 miljarder SEK (bygga NKS: 14,5 miljarder SEK) Stört socialt liv 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Vissa patienter har en kronisk uvi och inte OAB! Trängningar Urinläckage Ökad miktionsfrekvens Nokturi OAB (Sveda) VISS.nu - Cystoskopi bara vid förekomst av sekundärpatogener, anamnes på njursten el urinvägsobstruktion 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning OAB – Basal utredning Normalt: 50-100ml för yngre 150-200ml för äldre (>60 år) Frågeformulär Miktionslista Urinsticka / urinodling Residualurin (upprepade mätningar; jmf blodtryck!) Gyn: Ovarial-/buktumörer? Främre prolaps? 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Miktionslistan: vad är normalt, vad rekommenderas? Total dygnsurinmängd Frekvens Min, medel och max Nokturi Vätskeintag Läckagetillfällen Omkr 1,2-2 L 4-8 ggr/d ca 3dl medel, 5dl max 0-1 Begränsat efter kl 19 Vad är normalt? 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Utredning nästa nivå Cystoskopi – Plötslig symtomdebut, hematuri, tidigare nätoperation, behandlingsrefraktär Urodynamik – Om det är svårt att ställa diagnos, viktigt att försöka säkerställa förekomst av DO MEN OAB: 60-80% falskt negativa och >60% falskt pos – sensitivitets- och specificitetsproblem Wein and Rovner 2002 “Urodynamics has a low predictive value to reproduce clinical findings of UF, UUI, and/or SUI”  Caruso, D.J., et al. Int Urogynecol J 2010 Falskt pos (typ I fel) Falskt neg (typ II fel) 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott Behandling Ej män eller de som söker mer permanent lösning enl EAU guidelines Augmen-tations- kirurgi Remiss till specialistmottagning Sakral nerv-modulering Botulinum-toxin Uroterapi: tibialisnerv-stimulering, el-stimulering, akupunktur Farmako-terapi Livsstil, blåsträning 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Icke-farmakologisk behandling INKONTINENSSSK, UROTERAPEUT el LÄKARE Livsstilsåtgärder, noggrann genomgång av miktions-/dryckeslista, kontinensstrategier Blåsträning Bäckenbottenträning Uroterapeut Tibialisnervstimulering el vag/rektal el-stim Akupunktur RIK – om resurin 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Farmakologisk behandling Lokalt Lokala östrogener: om atrofiska slemhinnor Cardozo L, metaanalys 2004 Acta Scan Per oralt Antikolinergika: Hämmar blåskontraktion Mirabegron: β3 receptor antagonist – slappnar av blåsan (Betmiga) Desmopressin: om nattlig poplyuri (orsakar uppemot 90% av nokturi) JP Weiss - J of Urol 2009 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Farmakologisk behandling β3 receptor stimulerare Anticholinergika 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Antikolinergika Antikolinergika - Blåsan kan fyllas mer före ofrivillig kontraktion. Tolterodin (Detrusitol,Tolterodin) Ditropan (Oxybutynin) Toviaz (Fesoterodin) Kentera (Oxybutynin) - plåster Vesicare (Solifenacin) Emselex (Darifenacin) 1a handspreparat!! Enl Chapple review -08 – högre tolerabilitet för Solifenacin + Darifenacin, samt bra att de har dosflexibilitet. MEN 77.2 % of patients discontinue use within the first year with a mean of only 4.8 months of treatment [ 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Antikolinergika Prova 1-2 sorter, utvärdera efter en månad Tolterodin generika – 1a handsval enl kloka listan; pga priset och marginell skillnad mellan olika anticholinergika Biverkningar: Muntorrhet, klåda, yrsel, obstipation. (Kognitiva störningar ej säkerställda för Tolterodin!) Modest effektivitet, många avbryter behandlingen 8% compliance efter 2 år M Chancellor Clin Ther 2013 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Mirabegron Betmiga: β3-stim, stimulerar sympatikus fyllnadsfas 2a handsval efter Tolterodin Prova en månad Ej till patienter med instabil hypertoni; Blodtrycket måste följas under behandlingens gång Relativt kort klinisk erfarenhet Effekten är likvärdig med antikolinergika men kostnaden mycket högre Ca 39% compliance efter 12 månader jmf 14-35% för antimuscarina A Wagg, Can Urol Assoc J 2015 Antikolinergika kan kombineras med Mirabegron 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Trängningsinkontinens prisjämförelse kronor/tablett september 2016 SLL läkemedelskomitté 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Minimalinvasiv behandling Botox-injektion Öppenvård, lokalanestesi, måste kunna RIK. 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Invasiv behandling Sakral nervmodulering Behövs C-båge, dvs operationssal Görs i LA Enl Cochrane inga adekvata studier, men 80-90% upplever ca 50% förbättring Livslång beh, ny op efter 3-7 år 80–90 % of patients who received a permanent implant experienced a greater than 50 % improvement in their objective symptoms, with a significant decrease in incontinent episodes per day 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Höginvasiv behandling Clamcystosplastik Urindeviation 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott Behandlingstrappa Augmen-tations- kirurgi Sakral nerv-modulering Botulinum-toxin Uroterapi: tibialisnerv-stimulering, el-stimulering, akupunktur Farmako-terapi Livsstil, blåsträning 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott Botoxhistorik 1989 1991 2000 2002 2004 2010 2011 2013 Approval for Axillary Hyperhidrosis2 Approval of BOTOX® for the prophylaxis of headaches in Adult Patients with Chronic Migraine4* First approval of botulinum toxin for Blepharospasm, Strabismus1,2 Approval of BOTOX® for the treatment of idiopathic detrusor overactivity Approval of BOTOX® for Cervical Dystonia (CD)2,3 Approval of BOTOX® for the treatment of urinary incontinence caused by neurogenic detrusor overactivity in patients who have not been adequately managed with anticholinergic therapy Allergan acquires Oculinum and changes product name to BOTOX® 3 Approval of BOTOX® Cosmetic for Moderate to Severe Glabellar Lines3 Approval of BOTOX® Adults with Upper Limb Spasticity 5 -99 började användas mot neurogen OAB och -03 tidiga erfarenheter av användning mot mkt svår i OAB. 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott Botox Dysport Xeomin Name Onabotulinum Abobotulinum Incobotulinum Molecular size 900 kD 400 kD 150 kD Vial size 100 Botox units 200 50 300 Ipsen units 500 50 Merz units 100 Godkända Indikationer i EU Botox Dysport Xeomin Cervical dystoni Blepharospasm Blepharospasm * Hyperhidros Kronisk migrän Strabism Spacticitet ** Spacticitet OAB * Efter Botox ** Överarm botulinum toxin type B (MyoBloc 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott Onabotulinumtoxin Clostridium botulinum Tillverkar toxin (serotyper A-H och subtyper) Förekomst i fermenterad mat, jord, damm sporer i honung. Infektion orsakar botulism/förlamning (botulus latin: korv) Botox = Onabotulinumtoxin A finns också i fermenterad mat, jord, damm, sporer i honung. Kvinna som åt fisk – stora mängder. Finns ett antitoxin. dry mouth, difficulty swallowing, slurred speech, drooping eyelids, and muscle weakness. Subsequent paralysis of respiratory muscles can lead to death. 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott BoNT/A (core) 149,500 Da C6763H10452N1744O2011S33Zn Ibuprofen 206 Da C13H18O2 Lipitor® (Atorvastatin) 559 Da C33H35FN2O5 Botox complex ~900,000 Da 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Kommunikation mellan nervcell och mottagarcell 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Frisläppning av neurotransmittor Receptor requires SNARE complex for membrane expression PRE-SYNAPSE Synaptobrevin (VAMP) SNARE Proteins Syntaxin SNAP-25 [NOTE TO SPEAKER: THIS SLIDE IS A BUILD] In examining regulated receptor expression, it is important to consider that receptor expression is also regulated by the SNARE complex. The sequence of events is: [Build 1] 1. SNARE proteins form complex (VAMP, syntaxin, SNAP-25) [Build 2] 2. Vesical and terminal membranes fuse [Build 3] 3a. Receptors are delivered to the membrane insertion sites 3b. Neurotransmitters are released [Build 4] 4. Mediators (eg, substance P) bind to inserted receptors [ANIMATION COMPLETE] SYNAPTIC CLEFT Adapted from Arnon SS et al. JAMA. 2001;285:1059-1070. 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Botox hindrar fusion av vesikeln med membranet 2. Botulinum toxin endocytosed 1. Botulinum toxin binds to receptor 3. Light chain cleaves specific SNARE proteins Types B, D, F, G: VAMP Types A, C, E: SNAP-25 4. SNARE complex does not form [NOTE TO SPEAKER: THIS SLIDE IS A BUILD] As shown previously, BoNT, through inhibition of the SNARE proteins, may inhibit neurotransmission by inhibiting release of neurotransmitters as well as inhibiting receptor expression. This occurs through a mechanism of action similar to that shown previously. [Build 1] BoNT binds to the receptor [Build 2] 2. BoNT is endocytosed [Build 3] 3. Light chain of BoNT cleaves specific SNARE proteins BoNT serotypes A, C, E target SNAP-25 BoNT serotypes B, D, F, G target VAMP [Build 4] 4. SNARE complex does not form [ANIMATION COMPLETE] Neurotransmitter release is inhibited. Receptor expression is inhibited and mediators are unable to bind. Adapted from Arnon SS et al. JAMA. 2001;285:1059-1070. 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Botox hämmar både efferens och afferens Efferenta motornerver: Acetylcholine: Hämmad muskelkontraktion Afferenta sensoriska nerver: Glutamate och Neuropeptider Hämmad perifer och central sensitisering 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Flera symtom lindras av botox Ändring vid 12 v efter injektion (%) OAB symtom Botox 100 U Placebo Inkontinensepisoder -47,9 -12,5 Urintömningar -16,9 +4,1 Trängningar -31,6 -10,0 Nokturiepisoder -20,2 +0,2 Tömningsvolym +37,3 +10,1 Nitti och Chapple poolade data J Urol och Europ Urol 2013 Signifikant symtomlindring ses vid alla allvarlighetsnivåer av OAB Drake et al Presented at EAU 2015 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Vilka biverkningar finns vid Botoxbehandling Uvier: 15,5% jmf med 5,9% hos placebo Nitti -12 Ökad risk uvi vid högre residualurin Residualurin: Ökad risk vid nedsatt blåskontraktilitet 3,6% 1,1% 1,8% 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Att välja Botox-behandling Är patienten behandlingsrefraktär? (livsstil, uroterapi, farmakoterapi) Måste urodynamik göras? Är patienten motiverad? Att lära sig utföra RIK och acceptera risken? Återkomma för reinjektion 1-2 ggr/år? Vänta minst 3 mån mellan Botox-behandlingar Risk Ak-bildning – (som vid vaccination) 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Urodynamik inför Botox? EAU guidelines: Urodynamisk undersökning bör utföras om det påverkar beslutet att behandla med Botox Internationell expertpanel: Urodynamisk undersökning bör utföras inför första Botoxbehandlingen. Karsenty et al 2014 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Värdet av Urodynamik inför behandling ”Detection of DO does not predict response to antimuscarinic drugs in OAB patients” Malone-Lee & Al Buheissi BJU int 2009 ”Presence of DO does not predict the outcome of bladder injections of Botulinum tox typ A in OAB patients” Rovner et al Neurourol Urodyn 2011 ”Poor clinical benefit seen in patients with low bladder compliance” Schmid et al J Urol 2006 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott Hur påverkas resulatet av Urodynamiskt verifierad detrusor överaktivitet (DO)? Ingen signifikant skillnad ses i gruppen med DO (n=44) jämfört med patienter utan DO (n=10) Symptom Med DO Utan DO Trängningar/v -18,6 -17,6 Blåstömningar/v -21,4 -23,4 R Dmochowski J Urol 2010 Fas II studie dose finding 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Symptom score (poängskillnad) p-värde Mann Whitney U test Hur påverkas resulatet av Urodynamiskt verifierad detrusor överaktivitet (DO)? Lokala erfarenheter Ingen signifikant skillnad ses i gruppen med DO (16/29) jämfört med patienter utan DO (13/29) Symptom score (poängskillnad) Med DO Utan DO p-värde Mann Whitney U test UDI -6 -20.14 -19.32 p=0.843 IIQ-7 -32.59 -25.40* p=0.816 *En outlier visar kraftig försämring (score ökar); stor varians. Om denna tas bort blir värdet -34.60 : gruppen utan DO blir mer hjälpta av Botox. 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Allvarliga biverkningar? Inga kända vid intravesikal injektion Övrig användning: Toxinspridning Respiratoriska symptom vid: Underliggande komorbiditet, spacticitet Höga doser Off-label injektioner ffa I huvud-halsregionen Side effects related to spread of toxin distant from the site of administration have been reported, The risk of symptoms is probably greatest in patients who have underlying conditions and comorbidities that would predispose them to these symptoms, including children and adults treated for spasticity, and are treated with high doses. Serious adverse events including fatal outcomes have been reported in patients who had received off-label injections of BOTOX directly into salivary glands, the oro-lingual-pharyngeal region, oesophagus and stomach. Some patients had pre-existing dysphagia or significant debility. 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Praktiskt: Inför injektionsbehandling Negativ urinodling, normal cystoskopi, ingen signifikant residualurin Avbryt antitrombosbehandling 3 dagar innan Antibiotikaprofylax – lokala skillnader! Bactrim forte Lokalanestesi– lokala skillnader! 40ml Lidokain 2% , 15-20 min Eller bara Xylocaingel i uretra  extremt högt blodtryck på grund av överaktivitet i det autonoma nervsystemet 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott Injektionsteknik Fyll blåsan med koksalt För in nålen i arbetskanalen OBS nålen retraherad innan den är på plats Nålen föres 2mm in i detrusorn 10-20 injektioner à 0,5-1 ml, 1cm mellan Undvik trigonum Avsluta med 1ml koksalt Pat tömmer blåsan själv. 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Inkontinensepisoder efter intravesical Botoxbehandling Nitti et al JUrol 2016 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Livskvalitet I-QOL efter intravesical Botoxbehandling Nitti et al JUrol 2016 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning Tack! 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Uppföljning median 62 d (32-170 d) p-värde Wilcoxon signed rank test Resultat Totalt 86 patienter med OAB sedan november -13 Ålder : medel 61 (min 24, max 87) Antal RIK: 9/82 (11%) ytterl 9 (11%) enstaka Uvier: visst! Första 34 pat: Symptom score Baseline Uppföljning median 62 d (32-170 d) p-värde Wilcoxon signed rank test UDI -6 50,5 32,3 p=0.0001 IIQ-7 57,1 28,9 2018-09-17 Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

Causes of detrusoroveractivity. Idiopathic detrusor overactivity Neurogenic detrusor overactivity Supraspinal neurologic lesions Stroke Parkinson’s disease Hydrocephalus Brain tumor Traumatic brain injury Multiple sclerosis Suprasacral spinal lesions Spinal cord injury Spinal cord tumor Myleodysplasia Transverse myelitis Diabetes mellitus Non-neurogenic detrusor overactivity Bladder infection Bladder outlet obstruction Men: prostatic and bladder neck, strictures Women: pelvic organ prolapse, post surgical, urethral, diverticulum, primary bladder neck, stricture Bladder tumor Bladder stones Foreign body Aging 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning 2018-09-17 Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning