Bråckkirurgi för primärvård Patrik Olsson Specialistläkare i kirurgi Kirurgkliniken, Sunderby sjukhus

Ljumskbråck

Epidemiologi Ljumskbråck är en mycket vanlig åkomma och ljumskbråckskirurgi är det vanligaste allmänkirurgiska ingreppet i Sverige Upp mot hälften av svenska män >75 års ålder har eller har haft ljumskbråck Ljumskbråck är ca 12 ggr vanligare hos män än hos kvinnor. Kvinnor har dock i högre omfattning femorala bråck (25%) än män (1%)

Ljumskens anatomi

Medialt eller direkt ljumskbråck Typer av ljumskbråck Medialt eller direkt ljumskbråck

Lateralt eller indirekt ljumskbråck

Femoralbråck

Diagnostik Ljumskbråck är vanligen lätt att diagnosticera som en elastisk resistens i ljumsken Att kliniskt skilja på laterala och mediala bråck är mycket svårt och utan klinisk betydelse Storleken på bråcket har litet samband med mängden symtom Dock viktigt att försöka skilja ut femoralbråck från inguinala bråck då handläggningen skiljer sig åt

Undersökningsteknik

Diagnostik, forts Vid tveksamheter angående diagnos rekommenderas radiologisk undersökning innan remiss till kirurgen Golden standard undersökning är herniografi, men detta är på väg bort från klinisk praxis DT under valsalvas manöver, MR eller ultraljud kan övervägas Ultraljud överdiagnosticerar bråck men är tillgängligt och utan strålning varför det ofta blir förstahandsalternativet

Differentialdiagnostik Huvudsaklig differentialdiagnos till ej reponibelt ljumskbråck är lymfkörtelförstoring, tex metastas eller lymfom Smärta i ljumsken är mer svårbedömt. Coxartros kan ge likande symtom, ffa hos äldre. På yngre kan man överväga pubalgi, ett smärttillstånd i muskelfästen i ljumsken (sk ”Sportsman’s hernia”)

Behandling Patienter med lite eller inga symtom rekommenderas i första hand expektans, framför allt i den äldre populationen Expektans kan ske med eller utan bråckband. Bråckband ska i första hand beställas från länsservice. Beställningen behöver bara innehålla måttet över höfterna och vilken sida som behöver stöd Denna grupp behöver inte träffa kirurg Remiss till ortopedtekniska för utprovning av bråckband bör undvikas av kostnadsskäl. Endast i de fall länsservice variant inte fungerar och man inte bedömer att patienten är kandidat för kirurgi bör man överväga remiss till ortopedtekniska

Behandling, forts För de patienter som har mer besvär och/eller där bråckband inte har avsedd effekt är operation med någon form av nätplastik det dominerande behandlingsalternativet Kvinnor med ljumskbråck rekommenderas regelmässigt kirurgi Risken för allvarlig komplikation i samband med kirurgi är låg, men likaså är risken vid expektans varför man inte rekommenderar operation enbart för att minimera riskerna

Främre nätplastik (Lichtenstein) Förstahandsval på män med enkelsidigt bråck Görs idag i vanligen i lokalbedövning i dagkirurgi

TEP (total extraperitoneal plastik) och TAPP (transabdominell preperitoneal plastik) Förstahandsval för kvinnor, femoralbråck, bilaterala bråck och recidiv

Komplikationer till kirurgi Akuta komplikationer till ljumskbråckskirurgi är hematom, serom, smärta, urinretention och infektion som vid andra typer av kirurgi Mer specifikt för ljumskbråckskirurgi är risken för ischemisk orchit (cirkulationsstörning till testikeln), vilket sker i 0,7%. Särskilt att tänka på vid yngre patient Risken att få en akut komplikation efter ljumskbråckskirurgi varierar i olika studier mellan 15 och 28 procent

Komplikationer, forts På längre sikt är kroniska ljumsksmärtor en välkänd och tyvärr ganska vanlig (10%) komplikation Risken för detta ökar vid ung ålder, påtaglig preoperativ smärta, öppen kirurgi, kirurgi vid kvinnliga bråck och kraftig smärta direkt postoperativt Detta är ett av huvudskälen till att vara restriktiv med kirurgi för bråck med lite symtom. Laparoskopiska metoder minskar risken i absoluta tal, men har högre frekvens av allvarliga komplikationer

Postoperativt Plastiken är principiellt stabil redan direkt postoperativt men patienterna rekommenderas 1 veckas avhållsamhet från tyngre lyft Patienterna sjukskrivs ej regelmässigt postoperativt Recidiv är ovanligt, <5% i modernt material, men med tanke på stor volym blir det ändå många fall Snabbt återkommande knöl efter laparoskopisk kirurgi är ofta serom i gamla bråcksäcken

Recidiv av ljumskbråck Kan hanteras i enlighet med primära ljumskbråck, dvs alla behöver inte opereras Om redicivbråcket ska opereras rekommenderas en annan metod än vid primäroperationen

Ljumskbråck hos barn Ljumskbråck drabbar 3-5% av alla barn, vanligare hos pojkar, prematura barn samt på höger sida Kan vara svårt att skilja från hydrocele, vilket kan behandlas med expektans Ljumskbråck hos barn samvarierar med retentio testis

Bukväggsbråck Navelbråck uppstår pga den försvagning som finns efter navelsträngen Vanligare hos kvinnor Navelbråck hos barn under ca 5 års ålder spontanläker ofta Spigelibråck i lateralkanten av rektusfascian kan vara svårdiagnosticerade då de inte alltid kommer ut genom externusfascian Handläggs i princip som ljumskbråck där patienter med mängden symtom får styra

Ärrbråck Drabbar upp mot 10% av opererade patienter Risken ökar vid både patient- (fetma, undernäring, rökning, undernäring etc) och procedurrelaterade faktorer (operationsteknik, materialval, infektioner etc) Ett specialfall av ärrbråck är parastomala bråck som är svåra att åtgärda utan att ta bort stomin och oftast endast ger kosmetiska besvär

Vilka patienter ska remitteras till kirurg Alla kvinnor med ljumskbråck Alla femoralbråck Alla barn med ljumskbråck och bråck i övre medellinjen Män med ljumskbråck som ger symtom som begränsar deras dagliga liv Patienter med bukväggsbråck och besvär av dessa Patienter med ärrbråck (utom parastomala bråck)

Vilka patienter behöver inte remitteras till kirurg Patienter med bråck (ej kvinnor, barn, femoralbråck) som inte ger några eller mycket lite symtom Patienter som själva ej är intresserade av kirurgisk åtgärd Patienter som av betydande komorbiditet ej bedöms aktuella för kirurgisk åtgärd Barn under 5 års ålder med navelbråck utan påtagliga symtom Patienter med parastomala bråck