Niclas Abrahamsson Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala Dyslipidemier Niclas Abrahamsson Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala 1

Typ av lipidrubbning? Kol 9.6, TG 1.8, HDL 1.6, LDL 7.2 Nefrotiskt syndrom Kol 21.8, TG 1.8, HDL 1.5, LDL 19 10 ägg per dag Kol 8.7, TG 1.0, HDL 1.3, LDL 6.9 Familjär Hyperlipidemi Kol 8.3, TG 1.5, HDL 1.6, LDL 6.0 Hypotyreos Kol 8.1, TG 1.5, HDL 1.3, LDL 6.1 LCHF

https://www.ndr.nu/#/risk

Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Hjärtinfarkt 3 år sedan Tabl beh Hypertoni Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes – typ 2 Tillstånd: Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1) • erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan • erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5).

Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes – typ 2 Tillstånd: Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom

Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Atorvastatin 40mgx1 Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0 Öka dos? Tillägg? Byte??

Övrig behandling Ezetimibe improve-it studien, nu evidens (äntligen) Fenofibrat tycks minska den sammanlagda risken för hjärt-kärlkomplikationer (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, koronar- och karotisrevaskularisering) (låg evidensstyrka). Bezafibrat tycks minska risken för koronarsjukdom (låg evidensstyrka).

Stefan 25år Typ 1 diabetes sedan 7 åå Kol 5,7 LDL 2,9 HDL 1,1 Apo B/A 0,8

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes – typ 1 Tillstånd: Typ 1-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom (fra 45 år+)

Nya Riktlinjer – Diagnostik av familjär hyperkolesterolemi Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNA-test (prioritet 3). 150115 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion

Kaskadtestning av genetisk hjärt-kärlsjukdom Hälso- och sjukvården bör erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär hyperkolesterolemi (prioritet 3). 150115 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion

Så hur ser det ut i stora världen??? -USA

ACC/AHA 2013 70=1,8 190=4,9

SCORE : utfall vs riktigt utfall

Så hur ser det ut i stora världen??? - Europa

Europeiska Guidelines 2016

Genes Primära; familjära hyperlipoproteinemier (0,5%) Sekundära; Diabetes Övervikt, fra bukfetma Alkohol Ppiller, betablockare, kortisol Njursjukdom, nefros Leversjukdom, biliär cirros Hypotyroidism, akromegali, hyperkortisolism

Kolesterol och ärftlighet FH – en ärftlig sjukdom Kolesterol och ärftlighet Ca 20 gener påverkar LDL-kolesterol Ca 50% bestäms av gener och 50% av miljö/livsstil. Ca 4-5 ovanliga mutationer som ökar LDL-kolesterol med 100-200%. I LDL-rec, apo-B, el PCSK-9 70% hittas av Klin Gen

FH FH-gener: Monogen LDLR ApoB PCSK-9 Autosomalt dominant Cholesterol > 8 mmol/L LDL-cholesterol > 6 mmol/L FH-gener: LDLR ApoB PCSK-9 Monogen Autosomalt dominant Reduce LDL-uptake by liver Ischemic stroke Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver Peripheral artery disease Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

Underdiagnostik och underbehandling Täckningsgrad - FH Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

Obehandlad FH Ca 8-25x ökad risk kranskärlssjukdom Hjärtinfarkt 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder Endast 30% lever till 70 års ålder Marks D et al. Atherosclerosis 2003;168:1-14. Austin MA et al. Am J Epidemiol 2004;160:421-29.

FH – behandlingsbart Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423

Diagnoskriterier (DLCN, WHO) Alt DNA-prov

Xantom – över leder

Arcus senilis

Målvärden LDL <3.5 mmol/L barn LDL <2.5 mmol/L vuxna a. aterosklerotisk CVD b. diabetes c. obehandlad > 40 år Högst 20% når målvärden Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

51 årig kvinna Hyperlipidemi - Ej tålt statiner – fått minnesproblem(?) Fader död i 57 åå hjärtinfarkt, farbroder 55 åå. Kol 11,5 LDL 7,8 HDL 1,2 TG 7,9 Crestor 40mg Kol 7,0 LDL 4,4 HDL 1,4 TG 4,7 Ezetrol 10mg läggs till Kol 5,5 LDL 2,9 HDL 1,4 TG 3,3

51 årig kvinna Gen; visar Sitosterolemi (= Fytosterolemi) Auto rec, ovanlig ca 100 fall worldwide, men stort mörkertal ty misstolkas som vanlig hyperlipidemi. Hyperabsorption av och sänkt biliär exkretion av växt-steroler. (Växtsteroler ska ej tas upp, kan ej användas av humana celler) Höjda växtsteroler campesterol och sitesterol Hyperkolesterolemi, atheroscleros, leverprover o xantom. Ezetimib (Ezetrol) indikation. Hämmar upptaget. +diet=ej växtfetter!

Behandling

Effekt av sänkning av LDL

Terapi - Farmaka Statiner Ezetimib Fibrater Resiner Fiskolja Anti-vampyrika

Statiner simvastatin, rosuvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin 1-handsval. Kol ned 20-55%, om högdos statin & TGs > 2,8 även effekt på TGs. HDL upp 5-10%. Stein et al 1998 1st handval atorva, effektivast rosuvastatin. Bieffekt myopati – def som CK upp x10, sätt ut om x5. 0,01% drabbas. 43

Ezetimib hämmar kolesterolreceptorn i tarm; NPC1L1 LDL ned 15-20% i komb med Statin, varierar beroende av hög/låg-upptagare Sänker Kol mer i komb med statin än statin i högdos, 10+10>80 Atorva Inga allvarliga bi IMPROVE-IT-studien. Sänker mortalitet i hjärtinfarkt och stroke. (34-32% vs bara simva, =6%), sek profylax, LDL ned till 1,4. 46

Fibrater Fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil ökar LPL-aktivitet (ökad lipolys) och sänkt syntes av VLDL i liver TGs ned 40%, HDL upp 10%, 0% Chol. Frick et al 1987 1-handsval om isolerad hyperTriglyceridemi. Fenofibrat starkast och minst interaktion med statiner. Bergman et al 2004 Bieffekter GI-problems, leversvikt, gallsten Kontraindicerat om njur el leversvikt 47

Gallsyrebindare Kolestyramin, Kolestipol, Kolesevelam Kol ned 15-25% men ofta ökat TG Beil et al 1982 Bieffekter fra GI, samt kan binda div mediciner i tarmen 48

Anti-Vampyrica Vitlök Nutrienter Fiskolja Omega-3-Fatty-Acids TGs ned 50%, VLDL ned 40%, HDL upp 10%, men LDL upp till 50%. Harris et al 1997 Anti-Vampyrica Vitlök Metaanalys ½-1 klyfta/dag, Kol ned 9% Warshafsky et al 1993 Nötter Valnöt 18 män, 4 v, 20% av dagligt kaloriintag som valnötter, Kol ned 12%. Sabaté et al NEJM 1993;328:603-607 49

Alkohol ökar HDL dosberoende Alkohol and HDL Alkohol ökar HDL dosberoende 39 g alkohol (½ flaska vin)/dag i 6 veckor ökade HDL 0,2 mmol/L, påverkade ej Kol, TG, el LDL. (1) 1 Öl/dag (13,5g alkohol) i 6 veckor ökade HDL 0,05 mmol/L, påv ej övriga mått. (2) (1) Thornton et al (2) McConnell et al

PCSK-9-hämmare monoklonala antikroppar PCSK-9 degraderar LDL-rec Evolocumab (Repatha), Alirocumab (Praluent)

188=4,9 113=2,9

Evolocumab 120=3,1 50=1,3 Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015;372:1500-9

Evolocumab – Kardiovaskulära events Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015;372:1500-9

Senaste Rek

Subvention – ej samma som rek!

Lipidmottagning (Endo+Kard+Klin Gen) Nya rekommendationer Genetisk Analys billigare Nya Mediciner  Ny lipidmottagning