Urinblåseskada/Uretraskada Oftast vid bäckenfraktur som uppkommit vid lateralt våld. Nästan alla som har urinblåseskada har en bäckenfraktur. 80% från fall från hög höjd, trafikolycka eller direkt slag Uretraskada: kvinnor har samtidig bäckenfraktur i 5%, män i upp till 25% Fraktur belägen: I alla rami Unilateral rami superior och inferior med samtidig bakre fraktur Sällan i frakturer i acetabulum, höft eller ilium
Uretraskador Svaga punkten är i bulbomembranösa övergången av uretra (bakre skada) Sker vid bäckentrauma där blåsa och prostata trycks uppåt Anterior skada vid penisfraktur (10-20% orskar uretraskada) och gränslingsskador Hos kvinnor är det oftast tillsammans med bäckenfrakturer
Urinblåsan Ovanför bäckenet när den är full, annars skyddad av bäckenet. Svagast i övre domen, där den ligger an mot peritoneum Skadeklassificering: Kontusion: ej genomgående skada av blåsväggen Intraperitonell ruptur: oftast övre polen. Vid full blåsa + trubbigt våld Extraperitonell ruptur: vid bäckenfrakturer
Tecken till urinblåseskada/uretraskada Instabilt bäcken Blod vid uretramynningen Blåmärken runt genitalia eller i perineum Makrohematuri (ej synligt i upp till 57% av uretraskador) eller mikrohematuri Högt sittande prostata Oförmåga att tömma blåsan
Diagnos Bedöm skademekanism, bäckenfraktur, hematuri och blåmärken Rektalstatus ingen större hjälp för bedömning av uretra FAST kan se intraperitonell fri vätska – kan var hemoperitoneum eller uroperitoneum (upp till 19% av fri vätska i en studie)
Handläggning Två skolor: Om bara makroskopisk hematuri: ett försiktigt försök till KAD-sättning. Om det är svårt avbryter man försöket. Suprapubiskateter Inget urakut. Om pat är instabil åtgärdas det först, och görs laparotomi kan man suturera en intraperitonell blåsruptur då. Bäckenröntgen Retrograd uretro-/cystografi Vid makroskopisk hematuri Vid mikroskopisk hematuri + bäckenfraktur
Definitiv behandling Blåsan: intraperitonell ruptur åtgärdas kirurgiskt Extraperitonell ruptur kan ofta läka själv med avlastad blåsa. Dock ej med associerad vaginal skada eller skada av blåshalsen. Urinrör: beror på läge på skadan och hur svår skadan är Partiell skada kan läka med hjälp av KAD Total skada kan vara i linje eller inte och kan behöva kirurgisk åtgärd i lugnare stadium. Konsultera Urolog Bakre skada. Urologkonsult
Dragkedjeskada Oftast hos prepubertala pojkar (2-12 års ålder) 92% då dragkedjan drogs upp Oftast förhud som fastnar. Snabb handläggning för att undvika svullnad och försvårad handläggning. Lokalbedövning eller penisblockad (sällan) Mineralolja för att smörja. Klippa sönder dragkedjan
Scrotalt trauma
Anatomi
Vid skrotalt trauma, vilka skador är vanligast? 1) Hematocele 2) Testisruptur 3) Testistorsion 4) Penisfraktur Vanligaste skadesätten är MC-olyckor, fall från höjd och direkt våld mot området. Glöm dock inte sexuellt våld!
1) Hematocele Blodansamling mellan tunica albuginea och tunica vaginalis. I 80% av fallen föreligger även en testisruptur, varför det är svårt att undvika exploration. Lätt att skilja från hydrocele då hematocele ger blåmarmorerad färg utanpå och det går inte att lysa igenom med ficklampa. OBS – blod-testisbarriären ej bruten eftersom tunica albuginea är intakt.
2) Testisruptur Innebär att tunica albuginea är penetrerat/rupturerat vilket gör att testikelinnehållet kommer ut i pungsäcken. 85 % beror på något form av trubbigt våld, 15 % penetrerande. 80 % av alla fall med hematocele är associerade med testikeluptur! UL för att ställa diagnos. BEHANDLING: Exploration. Utrymma hematom, debridera död vävnad, suturera och sluta tunica albuginea. Helst inom 72 h.
3) Testistorsion Defekt förankring av testiklarna till tunica vaginalis. Predisponerar för rotation kring egen axel. Åtgärdas snarast kirurgiskt med detorkvering och fixation med ett antal suturer (även intilliggande testikel!). Irreversibla skador (ischemiska) efter ca 12 h. Infertilitet pga att blod-testisbarriären rubbas, immunförsvaret bildar ak mot spermier – drabbar då även andra testikeln. Fynd: Plötsligt insättande (svår) smärta. Asymetriskt högt stående testis, ofta transverselt stående pga förkortning av funikeln. Frånvaro av kremasterreflex hjälper till att skilja mellan torsion och epidydimit (där den är bevarad). Om kirurgi ej finns att tillgå kan man ibland lyckas detorkvera testis manuellt – dock svårt att veta åt vilket håll men ska snurra. 2/3 torkverar medialt, 1/3 lateralt.
Anatomi Bucks fascia
Definition av penisfraktur Ruptur av tunica albuginea (otydligt) Ruptur av corpora cavernosa Båda cavernosae Uretral trauma Diagnostisering Ofta en ganska rolig historia Ultraljud (ruptur av t.a.?) -> Bukprob på vissa, hjärtprob på andra…. MR (överflöd) Cavernosografi 2x butterflies i cavernosae -> 60-100ml kontrast -> ingen erektion? Fluoroskopi -> böjning? Läckage?
Patofysiologi Klinik Inte bara i erigerat tillstånd ”Aubergin sign” Tunica albuginea 2mm -> 0.25-0.5mm Transversal laceration/reva Klinik ”Aubergin sign” Deformitet Svängd åt frisk sida Svullnad Färg ”Rolling sign” Palpera hematomet
Behandling God prognos Om Buck’s fascia är intakt, begränsas svullnaden och hematomet till skaftet -> god prognos Om inte, kan blod och urin läcka ner i skrotum och perineum -> mer akut Akut: Splinta med bilaterala stöd (topps), linda -> hindrar progress. Kirurg-urologisk åtgärd! Suturera albuginea och töm hematomet. God prognos Kateter 1-2 veckor, 6 månader läkning. Ingen behandling ”mot erektion”, smärtan inskränker. 15% (enligt medscape) får dyspareuni, impotens, läker fel
Sexuella övergrepp/sexualiserat våld Inkluderar alla sexualakter som sker under användandet av våld, hot om våld eller offrets oförmåga eller ovilja att ge medgivande. Från up-to-date: Sexuellt våld mot kvinnor är vanligt i hela världen, högst prevalens där det är sämst data-insamling (21% av kvinnor i subsahara-regionen, då EJ inkluderat den egna partnern) I USA är livstidsprevalensen för sexuellt övergrepp 18-19% bland kvinnor och 2-3% bland män. Majoriteten känner förövaren 2/3 av kvinnor över 55-års ålder utsatta för övergrepp, blir utsatta i sitt hem (bostad eller vårdfacilitet) Hos män verkar frekvensen vara högst bland HB(QT?), veteraner, fångar och män med som söker för psykisk ohälsa. Våldtäktsstatistiken i USA inkluderar nu alla sexualakter, men exkluderar statutory rape. Rapporterade övergrepp utgör bara en bråkdel av alla, endast 10-15% rapporteras till polisen, och kvinnor som känner förövaren anmäler också i mindre utsträckning.
Sexualiserat våld Bedömning och behandling av fysiska skador med fokus på underliv och ändtarm Psykologisk bedömning och stöd Graviditets bedömning och prevention Utvärdering, behandling och prevention av STI Rättsmedicinsk bedömning
Sexualiserat våld Bedömning och behandling av fysiska skador med fokus på underliv och ändtarm Ska utföras av någon med utbildning för det Akutläkare – primärt båda kön, därefter ev annan specialist (arbete pågår) Gynekolog – vanligast Rättsläkare – rättsintyg Bra bedömning och journalföring Chain of custody Multiprofessionellt omhändertagande Följ PM för sexualiserat våld (på G) och instruktionerna i rape-kit Anamnes för riktad undersökning och provtagning Bakgrund/Intoxprover/STI-prover Status – extragenitalt vs anogentialt trauma (70,4% vs 26,8 %)
Sexualiserat våld - status Skadeschablonen! Status enl TEARS Tears Ecchymoser Abrasioner Rodnad Svullnad Fokus grepp, tryck och vanligaste skadeområde bakre fornix och labia minora, anus vb glans och frenulum, anus vb Wood-s lampa Toluidine blått
Sexualiserat våld Bedömning och behandling av fysiska skador med fokus på underliv och ändtarm Psykologisk bedömning och stöd Graviditets bedömning och prevention – screening och empirisk behandling Utvärdering, behandling och prevention av STI – screening och empirisk behandling Rättsmedicinsk bedömning
PM - Sexualiserat våld 6. Använd handskar och plastförkläde under hela undersökningen (för att undvika eget DNA i proverna). Duka bordet med Provtagningssats för sexualbrott före läkarundersökningen, s k rape-kit. Komplettera med aktuella provrör och odlingsrör och märk dessa med namn och personnummer före undersökningen Klamydia PCR rör för provtagning från t ex svalg och ändtarmen. Mykoplasma genitalium rör för rectum Gonorré rör för odling för provtagning från t ex svalg, urinrörsmynning och rectum Blodprovsrör för: HIVtest Hepatitserologi (B och C) Syfilisserologi (skrivs som övrigt önskad analys på samma remiss som HIV /Hepatitproverna)
PM - Sexualiserat våld PM - Sexualiserat våld
PM - Sexualiserat våld 7. Erbjud inläggning. 8. Erbjud sjukskrivning 9. Erbjud infektionsprofylax 10. Erbjud Hepatitvaccinering 11. Ta ställning till HIV-profylax 12. Ta ställning till kontakt med socialtjänsten/jouren enligt Socialtjänstlagen ifall patienten medför eller har lämnat ensamma minderåriga barn som behöver tas om hand (eller misstanke om att de far illa). 13. Motivera patienten till kuratorskontakt 14. Rättsintyget
Referenser 1) https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and- management?source=search_result&search=scrotal%20trauma%20emergency&selectedTitle=2~15 2) https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-acute-scrotum-in- adults?source=search_result&search=scrotal%20trauma%20emergency&selectedTitle=6~15 3) http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=3476 4)http://emedicine.medscape.com/article/456305-overview 5) https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and- management 6)https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and- management/abstract/11 7) Uptodate.com ”rape” 8) PM – ”sexualiserat våld” kvinnokliniken och akutkliniken, LISA. 9) https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and- management?source=search_result&search=pelvic%20fracture&selectedTitle=2~95 10) https://www.uptodate.com/contents/management-of-zipper- injuries?source=search_result&search=zipper%20injury&selectedTitle=1~4#H2311578