Vitamin D – hur ska vi förhålla oss till D? Ett kliniskt perspektiv Eija Lundströmer Överläkare Osteoporosmottagningen

Vitamin D effekter Viktig roll för normal kalciumhomeostas, benmineralisering och skelettillväxt Ökar absorption av kalcium i tarm Ökar återresorption av kalcium i njure Obs! ”prio 1” = hålla kalciumbalans i blodet. Vb frisätts kalcium från skelett till blodet

Vitamin D aktivering Lever: D3 → 25(OH)vitamin D Njure: → 1,25(OH)vitamin D (1-hydroxylas) Binds i cellen till vitamin D-receptor Obs! 1-hydroxylas finns i många slags celler och vitamin D-receptor finns i ” ”

Vitamin D brist Nedsatt mineralisering av skelettet Historiskt: Rakit (barn), osteomalaci (vuxna)

Risk för brist Brister i kosten Bristande solexposition (täckande klädsel, innesittande) Nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmentering) Läkemedel: ”äldre” antiepileptika (karbamazepin), kortison, HIV-läkemedel Malabsorption (celiaki, Mb Crohn, gastric by-pass) Njursvikt, leversvikt Fetma Gravida

Bristsymptom? Svår brist kan orsaka Svaghet och ibland värk i proximal muskulatur (myopati) diffust och symmetriskt ländrygg, bäcken, lårben Ev uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång) Vid uttalad brist osteomalaci med skelettsmärtor och frakturer (viss ökning) Muskelkramp, parestesier http://viss.nu Lätt brist - inga säkra symptom

När ska man ta prov? Vid symptom förenliga med brist särskilt om riskfaktorer Gravida med mörk hudfärg och/eller heltäckande klädsel Utredning av hypokalcemi

Undvik att ta prov Diffusa trötthetssymptom Smärtsymtom utan andra riskfaktorer

Vilka andra prover? Cakorr, albuminkorrigerat calcium som screening (Cajon vid utredning) PTH ALP Obs ovanstående osäkra, kan vara normala trots D-vitamin brist Krea

Två sjukdomar Osteomalaci = bibehållen matrix men nedsatt mineralisering (kalkhalt) Osteoporos = mindre mängd normalt sammansatt ben med förändrad mikroarkitektur OBS! Kan inte skiljas från osteoporos på bentäthetsmätning Sällan skäl att mäta bentäthet vid D-vitaminbrist

Beslutsgränser Brist < 25 nmol/L Insufficiens 25-50 ” Sufficiens > 50 ” SVOS riktlinjer, 2014 (Optimal nivå ?) > 75 ” Potentiellt toxiskt > 200- 220 ”

Vitamin D analys Krav på bra metod Masspektrofotometrisk (Umeå m fl) Immunologisk metod kan inte skilja mellan de olika ”D-vitaminerna” Ej standardiserade metoder

Vitamin D NUS kem lab anger D3 och D2 samt summan av dessa ”Referensgräns” 23-113 nmol/L = populationsbaserat rerefensmaterial D2 i praktiken alltid < 10 nmol/L Cave! papperssvar, införs manuellt i VAS Pris 364 kr + 30 kr (skickekostnad NLL)

Metod MONICA 2009 Norr- och Västerbotten (25 till 74 år, 2500 inbjudna). Vitamin D hos 1623 personer. Insamlade prover jan-april. Labanalysmetod HPLC (Lc-MsMs), Malmö.

Fördelning i befolkningen Medianvärde: 71 kvinnor 64 män Värden från 15-295 Medelvärde 68.3; 65.5 (män) och 71.0 (kvinnor) (p<.001). There was no difference between Norrbotten and Västerbotten counties Median 66.

Ålder och kön Ökade nivåer med stigande ålder (correlation r=0.18, p<.001) och åldersgrupp (Figure 2, ANOVA p<.001 for both men and women). Youngest men had the lowest values. SPÄNNANDE OVÄNTAT [MOTSÄGELSEFULLT] MOT ANDRA STUDIER

Andel med sufficiens (>49) 76% män 83% kvinnor Brist: 1% män 0,2% kvinnor <50 = insufficiens Av männen hade 23.1% had vitamin levels <50 nmol/l och bland kvinnorna 16.4% (p=.001). Insufficient levels were most common in the youngest age group; 39.3% in men and 22.3% in women. Only 11 participants had levels below 25 nmol/l (0.6%), mostly among young men. In the older age groups insufficiency was increasingly uncommon (Figure 3).

Fler resultat Ca 12% tog D-vitamin, om exkluderade minskade befolkningens medianvärde med 1-2 nmol/l Ingen skillnad mellan Norr- och Västerbotten Ingen skillnad utifrån utbildningsnivå Ingen skillnad mellan stad och land Ingen skillnad mellan månaderna januari t o m april Födda utanför Europa hade lägre värden

Slutsats

Prevalence of vitamin D deficiency and its association with nutrition, travelling and clothing habits in an immigrant population in Northern Sweden. L Granlund, A Ramnemark, C Andersson, M Lindkvist, E Fhärm and M Norberg Umeå, publ 2016 Invandrare 25-65 år från 9 länder i Afrika och Mellanöstern inbjudna (n=1306) 217 deltog, provtagna 2009-10 (vintern)

Nivåer hos invandrare, Umeå Brist < 25 nmol/L 12% Insufficiens 25-49 61% Sufficiens 50-74 24% Optimal > 75 4% Medel 41,0 nmol/L (jfr 61,1 nmol/L i MONICA) Lägre om från Afrika, vid lägre intag fiskfett, om inga utlandsresor och om täckande klädsel

Behandling D-vitaminbehandling och skeletthälsa – svenska riktlinjer behövs Rekommendationer från Svenska osteoporossällskapets kliniska expertgrupp Läkartidiningen 2014

Behandling Riktlinjer Västra Götaland Alltid vid brist (< 25 nmol/L) Vid insufficiens (25-50) om symptom och /eller annan biokemi (Ca, PTH, ALP)

Behandling brist Njurfriska –D3 Insufficiens T Divisun 800 IE (20 µg), 1-2 tabl /d Brist 3-4 tabl /d (alt T Divisun 2000 IE) Ev kombinerat med kalk D-vitamin tabletter från apotek och hälsokost innehåller 300 – 800 IE D3 , ev D2

Behandling brist, forts Kostnad t.ex. Divisun 800 IE 1x1 730 kr /år Följ upp Compliance? Sannolikt dålig / usel

Behandling brist Njursjuka - aktivt D-vitamin (Etalpha) Kräver tätare monitorering

Behandling utan provtagning? Enligt Livsmedelsverkets rekommendationer Överväg ”SÄBO”-patienter Vid kortisonbehandling (kalk + D-vitamin) Adjuvans vid osteoporosbehandling (men Obs! kalk+ D-vitamin ensam är ingen osteoporosbehandling! )

Behandling utan provtagning? Generellt – nej!

Obs Calcichew-D3 namnbyte ”forte” försvunnit Förut Calcichew-D3 (500 mg/400IE) vanligen 1 x 2 Calcichew-D3 forte (500 mg/800IE) 1 x 1 Nu Båda heter Calcichew-D3 

Behandlingseffekter på rörelseapparaten? D-vitamin: svag effekt på antalet fall (SÄBO-patienter) Kalk + D-vitamin minskar risken för frakturer (SÄBO-patienter, svag effekt)

Effekter på tillstånd utanför rörelseapparaten? Dessutom, ju mer desto bättre?? Samband visad för låga D-vitaminnivåer och flertal sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, cancer, autoimmuna sjukdomar, depression, MS…. Kausalt samband ej visad och ingen / låg evidens att förebygga / behandla

Samband D-vitamin och hälsa …………….., om vitamin D bidrar till bättre hälsa och därmed lägre sjuklighet, så skriver Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, U.S. Department of Health and Human Services) i september 2014 i rapporten: Vitamin D and Calcium: A Systematic Review of Health Outcomes (Update), there is inconsistent evidence regarding the effect of vitamin D alone or in combination with calcium on most health outcomes, including heart disease, pregnancy, immune function, falls, and fractures, as well as breast, colon, and prostate cancers, and all-cause mortality”.

Screening för lågt vitamin D? I november 2014 kom en rekommendation från ”US Preventive Services Task Force” ur vilken kan citeras: ”The current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for vitamin D deficiency”.

Brist på evidens Melhus och Michaelsson LT 2012 ”för närvarande mäts en prekursor som vi inte vet om den avspeglar vitamin D:s effekt, ofta med metoder som inte är tillräckligt standardiserade… sedan ställs diagnos utifrån beslutsgränser som inte är evidensbaserade… påbörjas en behandling av en »extraskeletal« sjukdom trots att denna indikation saknar tillräckligt vetenskapligt stöd, … inte uteslutas att behandlingen är skadlig.”