Sammanfattning av nationellt vårdprogram för cervixcancerprevention

Epidemiologi

Sjukdomsförlopp HPV-infektion Dysplasi Cancer Överlevnad eller död kan läka ut eller kvarstå Dysplasi Låg eller höggradig Cancer Mikroinvasiv lokal eller avancerad Överlevnad eller död 3D-renderad illustration av HPV-virus Foto: iStock

Cervixcancer är vanligt globalt Fler än 500 000 insjuknade och 250 000 döda årligen. Går att förebygga genom screening för upptäckt och borttagande av förstadier men det skyddar bara dem som deltar. I länder med organiserad screening är incidensen mycket lägre och en stor del av fallen upptäcks i mycket tidiga stadier. Mer än 85% av cancerfallen i världen uppstår i låginkomstländer utan vare sig screening, tidig diagnostik eller effektiv behandling. Dödligheten är därför hög. Även i delar av Europa är incidensen och dödligheten hög trots omfattande men oorganiserad cellprovtagning, där deltagandet är socialt snedfördelat.

Cervixcancer orsakas av HPV HPV är en sexuellt överförd infektion (STI) som kan förvärvas i alla åldrar. Vanligast strax efter sexualdebut maximum vid 18 års ålder. Flertalet HPV-infektioner läker ut, en majoritet av befolkningen har någon gång haft en HPV-infektion. Infektioner som är kontinuerligt påvisbara (persistenta) kan ge cellförändringar av alla grader, som är vanligast från tonåren och upp till trettioårsåldern.

Cervixcancer orsakas av HPV forts… Cervixcancer orsakas av HPV Även cellförändringarna läker oftast ut men en mindre andel utvecklas vidare till cervixcancer Persistent HPV-infektion är så gott som alltid en förutsättning för utveckling av cervixcancer. En HPV-vaccinerad generation kommer snart upp i screeningåldrarna. förväntas minska antalet dysplasier direkt men det kommer att dröja många år innan vi ser effekt på cancersjukligheten.

Organiserad screening Nationell rekommendation om screening med cytologi sedan 1967. Från 1977 finns organiserat screeningprogram i alla landsting. SoS Riktlinjer från 1998 har hittills legat som grund, avseende: Testmetod – cytologi Ålder och intervall: Vart tredje år 23-50 år och vart femte år 51-60 års ålder Riktlinjer för handläggning av kvinnor med förstadier till cervixcancer har senast utarbetats av SFOG 2010. Socialstyrelsens rekommendation 2015 Nationellt Vårdprogram klart 2016 Införande av HPV-analys med cytologi som triage Kvalitetsregister för process och effektanalys Organisation

Organiserad screening forts… Organiserad screening Landstingens kallelsesystem bygger på individens tidigare provtagning erbjuder tid och plats till barnmorska. Provtagning utan föregående kallelse räknas också in i programmet sådana prover gör att nästa kallelse skjuts fram i tiden. det leder till en hög täckningsgrad med liten överprovtagning. Mycket få kvinnor har aldrig deltagit i screening, olika skäl att inte delta regelbundet, flera olika strategier behövs för att underlätta deltagande i rätt tid.

Kraftig sänkning av incidens för alla åldrar över 35 år, inklusive de riktigt gamla. För de yngre: ökande risk för insjuknande som nätt och jämt hållits tillbaka av screening. Vanligen mycket tidiga stadier av cancer som upptäcks tack vare screeningen.

Förebyggande och tidig upptäckt Incidens och dödlighet har minskat kraftigt under 40 år med screening. Incidensen har inte minskat de senaste femton åren medan dödligheten fortfarande sjunker något (p = 0,02) Under åren 2000-2014 nyinsjuknade i genomsnitt 460 kvinnor och 150 kvinnor avled årligen i cervixcancer. Uppskattningsvis har två tredjedelar eller mer av all potentiell cervixcancer förebyggts genom screening. Störst skydd mot skivepitelcancer viss effekt ses även på adenocarcinom. Skyddseffekten vid regelbunden cytologisk screening är knappt 90% och skyddet mot att dö i cervixca är ännu högre (Vaccarella 2014, Landy 2016). Otillräckligt deltagande i screening är den viktigaste förklaringen till död i cervixcancer i Sverige.

Kompletterande screening I första hand rekommenderas provtagning hos barnmorska efter kallelse, men det passar inte alla Kompletterande screening – Uppmuntras Kvinnor som uteblivit eller ska få kallelse inom ett halvår, erbjuds provtagning vid besök av annan orsak. ”Opportunistisk” screening – Avrådes Undvik tätare provtagning än rekommenderat intervall. Foto: iStock

Screening av unga Invasiv cancer är extremt ovanligt innan 23 års ålder, ingen anledning att ta screeningprov innan dess. HPV-infektion är mycket vanligt upp till trettioårsåldern. HPV-analys är inte användbart som screeningtest i den gruppen. All dysplasi hos unga kvinnor behöver inte behandlas. Screening syftar främst till att förebygga cervixcancer, från cirka 25 års ålder har man påvisat en incidensminskning i tre år efter taget cellprov. Hos unga kvinnor medför screening också att tumörer upptäcks i tidigt, mikroinvasivt stadium Det möjliggör fertilitetsbevarande cancerbehandling. Vinsten ska balansera mot risken för överbehandling av dysplasier med risk för framtida förtidsbörd, framför allt efter större konisation av dysplasi.

Screening av unga forts… Diagnos av invasiv cancer i mycket tidiga stadier medför god prognos för definitiv bot: Cancerfall som är screeningupptäckta dvs. med ett cellprov taget utan symptom, har utmärkt prognos oavsett kvinnans tidigare deltagande. Symptomupptäckt cancer har bättre prognos om kvinnan deltagit i screening jämfört med symptomupptäckt hos kvinnor som inte deltagit.

Kvinnor över screeningåldrarna Cervixcancerfall hos äldre har en hög dödlighet, främst för att de upptäcks sent i sjukdomsprocessen. Risken att dö av sjukdomen är mångfaldigt högre bland äldre kvinnor som inte har deltagit i gynekologisk cellprovskontroll (GCK) fullt ut. Kvinnor som tidigare haft höggradig dysplasi har en accelererande risk för insjuknande och död i cervixcancer efter 60 års ålder. HPV-infektioner och cellförändringar persisterar i högre grad vid stigande ålder.

Kvinnor över screeningåldrarna forts… Kvinnor över screeningåldrarna Tiden för den skyddande effekten av ett normalt prov ökar med stigande ålder. Risken för framtida cervixcancer bland regelbundet provtagna kvinnor minskar i åldrarna över 50 år. Kvinnor som haft upprepade normala prover, där det senaste provet är taget mellan 60 och 65 år har försvinnande liten risk att senare få cervixcancer. Tills nu har det funnits en generation äldre kvinnor som aldrig blivit inbjudna och dessa har stått för en hög andel av dödligheten.

Överföring av HPV HPV smittar huvudsakligen sexuellt Smitta från mor till barn vid förlossning förekommer men har inte betydelse för infektion i vuxen ålder eller risk för cancer. Risken för sexuell smitta är mycket hög en majoritet av befolkningen har någon gång under livet haft en sexuellt överförd HPV-infektion. HPV-infektioner är vanligast strax efter sexualdebut, men cervixcancer i en oscreenad befolkning har ålderstopp ca 35 år senare. HPV kan överföras utan samlag, alla med livmoderhals som haft sex (ej endast penetrerande) bör testa sig för HPV vid kallelse. Varför inte fullgott skydd mot cancer i flera decennier om negativt HPV-test? Persisterande infektion är kontinuerligt påvisbar minst 5 år innan uppkomst av cancer, men kan inte säkert påvisas hela tiden från smittotillfället och framåt.

forts… Överföring av HPV Nyupptäckt HPV-infektion kan vara ett resultat av en smitta flera decennier sedan inte meningsfullt att försöka identifiera smittkällan. HPV-förekomst minskar med stigande ålder. I 60-års åldern är endast cirka 5% av befolkningen HPV-positiv. Ett medeltal för HPV i åldrarna 30-60 i Sverige är 8,4%. Minskad förekomst med stigande ålder kan bero på att man inte byter partner lika ofta, transformationszonernas utveckling och immunförsvarets utveckling.