ANN-KRISTIN ÖRNÖ FÖL, PhD FÖRLOSSNINGEN HELSINGBORG 20151108 BÄCKENBOTTENSKADOR ANN-KRISTIN ÖRNÖ FÖL, PhD FÖRLOSSNINGEN HELSINGBORG 20151108

VARFÖR SYR VI BRISTNINGARNA Stoppa blödning Minska smärtor Kortare läkningstid Snabbare återgång till sex Förhindra analinkontinens Återställa tidigare anatomi? Förebygga prolaps?? Minska förekomst av urininkontinens??? Estetisk kirurgi????

HUR VANLIGT ÄR BRISTNINGAR? Sfinkterskador 1-8% I-para 6,6% utan bristning, II-para 34,2% utan bristning Oklart hur man skall definiera och dela upp övriga Samuelsson delar upp i extensiva bristningar (16,6% I-para, 9,4% multipara)

INDELNING AV SKADORNA Grad I; slemhinna och hud (läker i princip utan att påverka anatomin, behöver inte alltid sutureras) Grad II; Grad I + bristning i muskler och bindväv ( kan ge upphov till framfall, öppetstående vagina, svaghet i perineum, smärtor) Grad III; a< 50% av extern anal sfinkter, b>50% av extern anal sfinkter c Extern och intern sfinkter skadad Grad IV; Ruptur av perineum in i ändtarmen (ger alltid anal inkontinens utan operativ behandling) Resttillstånd i form av anal inkontinens hos 30-40%, dysparenui vanligt

DIAGNOSTIK ALLTID: PALPATION PER RECTUM (ÄVEN VID HEL PERINEUM) Journalför åtgärden i Obstetrix

UNDERSÖKNINGSTEKNIK Alltid ett finger per rectum Extern anal sfinkter ligger längst ut mot perineum ( >10 mm). OBS en totalskada kan missas, känn om det finns stora gropar innanför skinnet nedåt Interna sfinktern och longitudinella muskeln kan palperas innanför sfinktern, ca 0,5 cm tjock Glöm inte att undersöka vaginalväggarna, vaginas botten skall vara ganska fast och inte gå att trycka ut genom slidans mynning (rektocele i framtiden)

Hur hittar man en sfinkterskada? Palpation per rectum, perineum tunn < 10 mm Gropar under huden som når ner längst analkanalen Kniptest osäkert, kan knipa med delar av muskeln eller vaginala muskler

ANATOMI SFINKTER Extern anal sfinkter (EAS), tvärstrimmig, viljestyrd Intern anal sfinkter (IAS), glatt muskel, reflexstyrd, peristaltik

ANATOMI GRAD II PERINEALSKADA Muskler Transversi perinei (djupa vaginala muskler, puboperinealis) Bulbospongiosus (ytlig muskel) Bindväv Perineal membrane ( djup fascia, urogenital fascian) Ligamentum rotunda Colles fascia (under huden i perineum)

PERINEUM UPPBYGGNAD Slyngor som håller vaginalmynningen sluten Ytligt Ligamentum rotunda och m. bulbospongiosus Fäster uppåt mot symfysen Perineal membrane ochm transversi perinei Förankrar utåt mot bäckenväggen Colles fascia Stödjer i sidled, både anal sfinkter och övriga strukurer på djupet

VAGINALSKADOR Muskler Levator ani (stora djupa bäckenbottenmuskeln) Bindväv Endopelvin fascia, Slemhinnan med tunn bindväv (lamina propria)

SUTURTEKNIK Identifiera de strukturer Du vill sy ihop, använd peanger Sy fortlöpande där det går (vaginalskador, Colles fascia) Försök hitta bindväven, musklerna följer dessa strukturer och kan sys senare. I bindväven skär inte tråden, reparationen håller bättre. Bygg upp innifrån och ut (börja med vaginalskadorna adaptera hymen) Därefter Perineal membrane och de djupa muskleran Fortlöpande i Colles fascia under huden, ev hudsutur vb.

KOMPLIKATIONER Infektion (rodnad, värmeökning och ffa smärta) Tyngdkänsla Prolaps Urininkontinens Analinkontinens Smärta (dysparenui) Haemorrojder Fistel mellan analkanal och vagina (gaser och brun illaluktande flytning från vagina) För trång vaginal mynning

BRA SYDD ELLER? HUR KOLLAR DU? Hur ser vaginalöppningen ut (glipar den mer än 10 mm?) Ligger hymenkanterna ihop innanför slidmyningen? Verkar labia majora ha förbindelse till andra sidan? Faller blåsan ut genom vaginalmynningen vid krystning? Finns perineal membrane på båda sidorna (känns bäst vid knip)? Faller vaginas bakvägg ut genom vaginalmynningen vid krystning? Är undersökningen smärtsam, var gör det mest ont? Vid rektal palpation, är bakväggen stabil?

VAD FRÅGAR MAN EFTER Kan Du hålla gaser som tidigare? Har Du läckt avföring någon gång efter förlossningen Har Du brun illaluktande flytning från vagina eller ändtarmen; fistel respektive soiling Kan Du hålla avföringen längre än 5 minuter Kissar Du på dig vid exempelvis hosta, skratt, hopp (sämre jämfört med tidigare); stressinkontinens Blir Du så nödig att Du inte hinner till toaletten i tid (urgeinkontinens) Behöver Du trosskydd/binda, varför? Ont vid sex (slemhinnor sköra, finns beröringssmärta)