Göran Kennebäck SVK maj 2014 Basal elektrofysiologi och de vanligaste supraventrikulära takykardierna Göran Kennebäck SVK maj 2014

Retledningssystemet

Action potential Cellulär nivå

Summation av elektrisk aktivitet på hudkostymen

Förmak P

Överledning genom AV-noden PQ

QRS Kammare

Kamrarnas repolarisationstid QT

Sinusknuteaktivering basalt och under isoprenalin CT 70 150 Sinusknuteaktivering basalt och under isoprenalin V cava sup V cava inf Tricuspidalis Crista terminals

Elektrofysiologiska begrepp Konduktionstid: Fortlednings-hastighet i vävnaden Refraktäritet: Den tid som måste förlöpa innan vävnaden kan exciteras igen

Blockerad takykardi

Elektrofysiologiska begrepp Konduktionstid: fortledningshastighet i vävnaden Refraktäritet: Den tid som måste förlöpa innan vävnaden kan exciteras igen Heterogenicitet: Såväl hastighet som refraktäritet kan variera lokalt i hjärtvävnad, ex vis i förmaksmuskel-vävnad eller i AV-noden

Refraktäritetens påverkan på konduktion B B ej refraktär refraktär

Refraktäritetens påverkan på konduktion B B ej refraktär refraktär rel refraktär, nedsatt konduktionshastighet

Elektrofysiologiska begrepp Konduktionstid: fortledningshastighet i vävnaden Refraktäritet: Den tid som måste förlöpa innan vävnaden kan exciteras igen Heterogenicitet: Såväl hastighet som refraktäritet kan variera lokalt i hjärtvävnad, ex vis i förmaksmuskel-vävnad eller i AV-noden Block: Fixa och funktionella

Crista terminalis V cava sup Tricuspidalis Crista terminals V cava inf

Förmaksaktivering registrerat med non-contact mapping

Elektrisk aktivering av förmaken under SR Bachmans bundle Hö Crista terminalis Sinus coronarius

Kateterplacering vid elektrofysiologisk undersökning

Elektrofysiologisk undersökning med registrering av intrakardiella elektrogram Stimulering från hö kammare med retrograd konduktion till förmak via accessorisk bana

Elektrofysiologisk undersökning med registrering av intrakardiella elektrogram Stimulering från hö kammare med retrograd konduktion till förmak via accessorisk bana

Elektrofysiologisk undersökning med registrering av intrakardiella elektrogram Stimulering från hö kammare med retrograd konduktion till förmak via accessorisk bana

Elektrofysiologiska mekanismer för takykardier Ökad automaticitet cellnivå aktionspotentialens fas 4 Triggad aktivitet cellnivå Tidiga efterpotentialer – fas 3 Sena efterpotentialer – från vilopotentialen Re-entry Återkoppling runt myokardstruktur t ex klaff, extra retledningsbanor, infarktärr Mikro eller makro

Supraventrikulära tackykardier AV-nodal återkopplingstakykardi (AVNRT) WPW-takykardi (atrioventrikulär takykardi, AVRT) Förmaksfladder Förmakstakykardi

Atrioventrikulära noden (AV-noden) Anterior bana Posterior bana

Egenskaper för AV nodens banor Anteriora banan: snabb konduktion lång refraktärtid Posteriora banan: långsam konduktion kort refraktärtid

Överledning via den anteriora snabba banan – det normala

AVNRT: mekanism vid uppkomst Tidigt extraslag, som initialt blockeras i den anteriora banan, fortleds i den posteriora banan med senare retrograd konduktion i den snabba banan åter till förmaket med simultan fortledning till kamrarna.

AVNRT av det ovanliga slaget

Supraventrikulära tackykardier AV-nodal återkopplingstakykardi (AVNRT) WPW-takykardi (atrioventrikulär takykardi, AVRT) Förmaksfladder Förmakstakykardi

SR med preexcitation

SR med preexcitation

SR med preexcitation

SR med preexcitation

Accessorisk bana (AP) preexcitation AVRT(atrioventrikulär reentry takykardi)

Återkoppling (re-entry) via accessorisk bana Extra systole AP refraktär Takykardi

Preexcitation definition För tidig aktivering av kammare eller förmak via annan fortledning än AV noden

WPW syndrom Preexcitation + takykardi

Varianter av takykardi vid WPW Ortodrom Antedrom

Vä-sidig lateral accessorisk bana ortodrom takykardi

Vä-sidig lateral accessorisk bana kammarstimulering

Posterior accessorisk bana kammarstimulering

WPW-takykardi preexciterat förmaksflimmer

En 25 årig tidigare frisk man föll plötsligt ner FALL 1 En 25 årig tidigare frisk man föll plötsligt ner medvetslös i hemmet med generella kramper. Händelsen bevittnades av sambon, som larmade ambulans. Ambulanspersonalen defibrillerade patienten, som återfick sinusrytm. Förnyat hjärtstopp inträffade vid ankomsten till akutmottagningen, varför ytterligare 25 minuter avancerad hjärt–lungräddning (AHLR) och defibrilleringar gavs. EKG under sinusrytm visade preexcitation. Schwieler et al, Läkartidningen nov 2009 FALL 2 En 30-årig man kom till akutmottagningen på grund av sveda i bröstet och palpitationskänsla. Akutsjuksköterskan kopplade patienten till EKG-övervakning och lämnade patienten. Strax därefter fann jourläkaren patienten mycket påverkad och snart därefter medvetslös. EKG visade breddökad oregelbunden takykardi (preexciterat förmaksflimmer) med mycket snabb kammarfrekvens. Patienten defibrillerades till sinusrytm, och EKG visade preexcitation Sinusrytm med preexcitation Preexciterat förmaksflimmer

Supraventrikulära takykardier AV-nodal återkopplingstakykardi (AVNRT) WPW-takykardi (atrioventrikulär takykardi, AVRT) Förmaksfladder Förmakstakykardi

Klassiskt förmaksfladder (cavotrikuspid istmusberoende FFL) 2:1 blockerat fladder Negativa fladdervågor, sågtands-mönster i II, aVF och III; positiva i V1. Frekvens i förmak 200-350 bpm. Det finns också ovanlig typ som är medursroterat, mer variabla fladdervågor Fladder med varierande blockeringsgrad

Medursroterat FFL Vanligen positiva fladdervågor i V1 och inferiort Medursroterat FFL Vanligen positiva fladdervågor i V1 och inferiort. Denna bild ses dock även vid andra ”atypiska” fladder

Förmaksfladder

Supraventrikulära tackykardier AV-nodal återkopplingstakykardi (AVNRT) WPW-tackykardi (atrioventrikulär tackykardi, AVRT) Förmaksfladder Förmakstakykardi

Fokal takykardi Mikro reentry (återkoppling) Ökad automaticiet eller Hö Crista terminalis Bachmans bundle Sinus coronarius SN Fokal takykardi 12 avl EKG skiljer sig inte åt beroende på underliggande mekanism Mikro reentry (återkoppling) Hö Crista terminalis Bachmans bundle Sinus coronarius SN Ökad automaticiet eller triggad aktivitet

Fokala förmakstakykardier – isoelektrisk baslinje mellan P-vågorna

Elektrisk aktivering av förmaken under sinusnära makro re-entry Bachmans bundle Hö SN Makro reentry Crista terminalis Sinus coronarius

Elektrisk aktivering av förmaken under re-entry vä förmak Bachmans bundle Hö SN Makro reentry Crista terminalis Sinus coronarius

Makro re-entry förmakstakykardier – Ej isoelektrisk baslinje mellan P-vågorna Perimitralfladder CTI fladder

Förmakstakykardi Re-entry: kan utlösas av programmerad stimulering. Mikro eller makro. Fokal: kan ibland utlösas av isoprenalin 70% lokaliserade i hö förmak. Ofta längs crista terminalis, längs septum, kring mitralis- och tricuspidalisostiet och i lungvener.

Insulander 09