Levnadsvanor i gynekologens vardag Katja Stenström Bohlin Inga jävsförhållanden

Levnadsvaneprojektet - SLS 1.Samtal om levnadsvanor Rökfri operation 2.Stark för kirurgi - stark för livet Övriga livsstilsfaktorer Samla evidens, skapa riktlinjer Samarbete primärvård ”Livsstilsambassadör/kvalitetsansvari g”

Andel tillfrågade kliniker och svarsfrekvens 111 av 187 tillfrågade kliniker 59% svarsfrekvens 26 av 62 kvinnokliniker (42%) 47 av 68 ortopedkliniker (69%) 29 av 57 kirurgkliniker (51%) 9 ospecificerade kliniker

1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande:

2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanor för att minska risker vid operation t ex på er hemsida eller i broschyr?

3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.)

4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot ohälsosamma levnadsvanor?

Sammanfattning av enkäten Majoriteten arbetar aktivt med Rökfri operation Uppföljningen är dock bristfällig Övriga levnadsvanor: ca 30 % av klinikerna har någon form av aktivitet, men i betydligt mindre utsträckning jämfört med tobak

Har ni några goda exempel från er klinik på hur man kan arbeta för hälsosamma levnadsvanor i samband med operation?

Goda exempel 1.”Vi har rökstoppmottagning inför operation. Följer ERAS inför kolorektala kirurgi. Viktnedgång inför obesitaskirurgi. Sjukgymnaster hjälper till med mobilisering Postop. Vi har mycket skriftlig info om dessa faktorer. Har dietister som hjälper oss” (Kirurgklinik) 2.”Alla patienter som läggs in i slutenvården tillfrågas om Audit-C (alkoholvanor) och får kuratorskontakt vid behov. Alla patienter får inför operation info om rökstopp och sämre möjligheter att läka sår mm om de röker. Absolut rökstopp för vissa diagnoser. De som opereras akut erbjuds rökavvänjning” (Kirurgklinik)

”Alla patienter som röker informeras om att rökstopp är angeläget och får info hur de kan få hjälp, vilket i första hand sker i primärvården. I överenskommelse med primärvården ställs krav på att patienten redan före remiss ska informeras om behovet av rökstopp vid ev. operation. Likaså ska uppgift om BMI anges när patienten remitteras, men vi har ingen absolut gräns för BMI då vi avråder från kirurgi. Vid preoperativ inskrivning på sjukhuset går sjuksköterskan igenom alkoholvanor och screenar för undernäring och risk för trycksår. Sjukgymnasterna skriver ibland (FaR) men i huvudsak försöker vi få primärvården att sköta detta. Diskussion förs om att införa BMI-gräns vid ledplastik i knä och höft. Ansträngningar för att få till stånd viktnedgång på patienter med knäartros, eftersom det kan leda till symtomlindring som gör att proteskirurgi kan undvikas. ” (Ortopedklinik)

”Inte något gott exempel, bara en kommentar. Vi har tyvärr INGA resurser hos oss på kliniken för att hjälpa patienter med ohälsosamma levnadsvanor. All sådan kompetens ligger i vårt län utlagd på hälsocentralerna. I flera av våra rutiner framgår också tydligt att patienter som kan komma ifråga för operation hos oss skall ha fått hjälp av hälsocentralen med översyn av levnadsvanorna innan de kommer till oss där har de ju sedan möjlighet till uppföljning av levnadsvanorna, medan vårt åtagande som regel avslutas efter avslutad operation (åtminstone för benign kirurgi)”. (Kvinnoklinik) Måste finnas en god organisation

Gynekologens möjligheter Träffar kvinnor i alla åldrar I ganska ”friska”, men stora livshändelser Påverkbar, öppen för livsstilsförändringar (ex gravida)

Vad tänker vi när: Cervixdysplasin kommer tillbaka? Inkontinensoperationen inte blev bra? När den unga nyopererade får hjärtstillestånd? Finns andra faktorer, som ibland är ”okända” som påverkar även om du som gynekolog ordinerat ”rätt”, opererat ”rätt” Sjukvård-folkhälsa

Sjukdomen Interventionen Bäst teknik / behandling Patienten Demografi och psykosocialt: ålder, kön, längd, psykiskt status, civilstånd, bostad, utbildning Komorbiditet: hjärt-, lungsjukdom, DM, etc. Livsstil: tobak, alkohol, kost, motion Organisationen Kliniska riktlinjer, kvalitetssäkring Vad vet vi: Faktorer av betydelse för patientförloppet (vid t ex kirurgi)

Levnadsvanor senaste decenniet -hur ser det ut i Sverige? >70 procent av Sveriges befolkning upplever ett gott allmänt hälsotillstånd Utvecklingen av levnadsvanor under de senaste tio åren är överlag positiv Skillnader kön, utbildningsnivåer, socioekonomiska grupper Det är vanligare att män rapporterar att de har en god hälsa än att kvinnor gör det Kvinnor har generellt en högre utbildningsnivå än män och könsskillnaden ökar. Det finns ett tydligt och generellt samband mellan högre utbildningsnivå och bättre hälsa Folkhälsoenkäten

1. Rökning Såväl användning av tobak som konsumtion av alkohol minskar i befolkningen i stort och dessa trender har varit stabila under en följd av år 11% kvinnor röker (9% män) år 11% år 7% år 14% år 12%

Hur rökningen påverkar inom gynekologin Nedsatt fertilitet – tubarfaktor, ovulationspåverkan, hyperandrogenism? Vid IVF sämre embryoutveckling och implantation, färre levande födda barn Ökad risk X och missfall Missfall OR % CI ( ) X OR 15.69, 95% CI ( ) Waylen et al 2009

CervixcancerCIN3 Appleby et al. Int J Cancer 2006

Rökning och postoperativa komplikationer > 300 studier har undersökt om rökning är associerad med postoperativa komplikationer ? Svaret är JA Alla typer kirurgi Primärt sår- och lungkomplikationer Tönnesen et al Br J Anaesth 2009

Gynekologisk kirurgi 11%-19% rökare, benign kirurgi Rökning riskfaktor för infektion vid abdominell och vaginal hysterektomi Rökare har ökad risk för näterosion vid prolapskirurg Ref: Kjölhede et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2009 Bohlin et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2015 Lowman et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008 Cundiff et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008

Förbättring vid rökstopp: Mekanism och tid Minskad immunologisk kapacitet 2-6 v Fördröjd sårläkning 3-4 v Lungfunktionen 6-8 v Tönnesen et al Br J Anaesth 2009

Kortare rökstopp i samband med operation har effekt RC rökavvänjningsstudier 6-8 v preop höft-eller knäplastikop minskade andelen komplikationer till 18% vs 52% i kontrollgruppen 4 v preop och 4 v postop blandad kirurgi; 21% vs 42% 6 v postop vid akut frakturkirurgi; 20% vs 38% Möller AM. Lancet 2002, Lindstrom D. Ann Surg 2008 Nåsell H. J Bone Joint Surg Am 2010

Møller et al: Lancet 2002 Ingen effekt av rökreduktion 6-8 veckor intervention inför knä / höft operation

Gyllene tillfälle erbjuda rökavvänjning inför operation! Mycket motiverade patienter 22%-33% fortsatt rökfria efter 1 år (kvalificerad rådgivning) Med enbart nikotinersättning lyckas 7% Lindström D. Anaesthesia

Kvalificerad rådgivning har bäst effekt Samtal individuellt eller i grupp med tobaksavvänjare, i kombination med nikotinersättning. Flera uppföljande samtal. RR (95% CI ) jmf med korttidsintervention 1.41 (95% CI ) TAE eller VC Rigotti NA et al. Cochrane Database Syst Rev 2010

Cancerkirurgi och rökning Gynekologisk tumörkirurgi ofta avancerat bukingrepp – viktigt optimera patienten Strålbehandling har sämre effekt vid rökning Patienter med cancer är positiva till rökavvänjning samt mer motiverade att sluta röka än kvinnor med benign sjukdom (studier baserade på oral cancer samt bröstcancer) Behov av kvalificerad rökavvänjning med uppföljande samtal Bornstein et al Clin Oral Investig Thomsen et al Oncology nursing

2. Alkohol Totalkonsumtionen ökade , för att minska fram till 2009 och sedan plana ut 12% av kvinnor med riskkonsumtion av alkohol oförändrat senaste 10 år mer än 9 glas/v minst 4 vid ett tillfälle Alkohol inducerar ökade testosteronnivåer och hyperandrogenism -anovulation, oregelbundna menstruationer och infertilitet

Alkoholens effekter på kirurgi Förlängd blödningstid – trombocytpåverkan Hjärtlungkomplikationer pga cardiomyopati eller subklinisk hjärtinsufficiens: Ökad risk hjärtinfarkt, hjärtstopp, arytmier Infektioner : Ytliga och djupa sårinfektioner, sårrupturer Pneumoni, UVI, sepsis Svårare tolerera kirurgiska traumat Ökad insöndring av stresshormoner Tönnesen H. Peroperative alcoholism and postoperative morbidity. British J of Surgery 1999

Hur mycket är för mycket? Tidiga studier: ca 60 g alkohol/dag (= 5 glas á 12 g alkohol) Nya studier: ca 32 g alk/dag senaste 2 v. (= 2 US glas á 16 g) Nedre riskgräns: okänt Rubinsky et al. Drug Alc Dep 2013

Låg eller måttlig konsumtion: ingen ökning Klart definierad högkonsumtion*: signifikant ökning RR = 2,68 [1,50-4,78] *t.ex. minst 24 gram (kvinnor) eller 36 gram (män) per dag Eliasen M et al; Ann Surg 2013 Högkonsumenter har fler dödliga komplikationer

Alkoholbruk svårbedömt om inte frågar De flesta studerade patienter hade inga uppenbara alkoholrelaterade sjukdomar och bedömdes som ASA I-II Riskgrupp som är svår att identifiera om man inte frågar om alkohol! I samband med op viktigt fråga om senaste månadens konsumtion (inte ett år tillbaka som i AUDIT) ”När drack du senast någon alkohol?” ”Vad dricker du vanligtvis och hur mycket?” Bradley K et al Prevalence of alcohol misuse among men and women undergoing major noncardiac surgery in Veterans health care system. J Gen Intern Med

Alkohol och avhållsamhet inför operation Liksom rökning är alkoholens olika negativa effekter på kirurgi reversibla inom 1-8 veckor! Två RCTs kring alkoholpaus 4 v innan kolorektal kirurgi respektive höftprotesoperation Totala antalet komplikationer minskade: 31% i interventionsgruppen vs 74% Få studier på kvinnor. Hysterektomistudie Danmark högkonsumenter komplikationer i 80% vs 27% bland medelkonsumenter Oppedal K et al. Preoperative alcohol cessation prior to surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012

3. Övervikt (BMI 25-29) Fetma (BMI≥30) Andelen personer med fetma (BMI>30) tredubblats sedan 80-talet Mellan 2004 och 2013 har andelen personer med fetma ökat från 11 procent till 14 procent Nära hälften av alla svenskar har i dag fetma eller övervikt Den stora ökningen bland personer i åldrarna 45–64 år Den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor, (Folkhälsomyndigheten 2014)nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor,

Övervikt/fetma och gynekologi Riskfaktor för bäckenbottenrelaterade besvär som urininkontinens och prolaps Ovulationsstörningar/infertilitet Ökad risk corpuscancer, ovarialcancer Ökade per- och postoperativa komplikationer Minimalinvasiva op metoder att föredra men ökad risk för konvertering

Bohlin KS, Ankardal M, Stjerndal J-H, Lindkvist H, Milsom I. Acta Obstet Gynecol Scand 2015 BMI, rökning och komplikationer vid hysterektomi

n=1190 av hystCr OR (95%CI)adjOR (95%CI) BMI < ≥ ( ) 1.72 ( ) ( ) 1.63 ( ) Kejsarsnitt Nullipara Vaginal förlossn ≥ 1 barn ( ) 1.25 ( ) ( ) 1.40 ( ) Inga urinträngn preop Urinträngn preop Uterusvikt (g) < > ( ) 2.29 ( ) 1.82 ( ) ( ) 2.60 ( ) 1.93 ( ) 1 Nytillkommen urininkontinens efter hysterektomi Bohlin KS, Ankardal M, Lindkvist H, Milsom I In manuscript.

Hur dagligt urinläckage (UI) och dagliga urinträngningar (UT) påverkas av BMI före och 1år efter kirurgi Preop daglig UI Bohlin KS, Ankardal M, Lindkvist H, Milsom I. Int Urogyn J 2014

Cure aldrig, nästan aldrig eller några få gånger i månaden med UI 1 år postop n=6308Cure %aOR (CI) Ålder ≤ > ( ) 0.58 ( ) 0.18 ( ) BMI < ≥ ( ) 0.49 ( ) Ickerökare Fd rökare Rökare ( ) 0.72 ( ) Multivariabel regressionsanalys Bohlin KS, Ankardal M, Lindkvist H, Milsom I. Int Urogyn J 2014

Viktnedgång och urininkontinens 5-10% viktnedgång tillräcklig för att minska graden av urininkontinens och öka QoL Antalet inkontinenstilllfällen/vecka minskade med 54% (40% - 69%)! First line treatment?! Subak L et al. Journal of Urology 2005 Auwad et al. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 2008

Riskfaktorer för att få symtom på ny prolaps efter operation av cystocele Pong J, Stenström Bohlin K, Perdroletti C, Strandell A Int Urogynecol J Sep;26(9):1361-7

Övervikt/fetma Undvika att bli övervik från start Om överviktig inte öka ytterligare i vikt Kroppen behöver fysiskt aktivitet för att må bra, vår nya livsstil med stillasittande arbeten och mkt skärmtid värre än övervikt? Ökad fysisk aktivitet och övervikt/fetma - utfall på kirurgiska komplikationer? Stora samhällsinsatser (Sugartax? Mer skolgympa!)

4. Fysisk aktivitet Befolkningens utövande av friluftsliv är relativt konstant över tid förutom bland äldre där man ser en ökning. Även här finns det skillnader mellan olika grupper i befolkningen; yngre och utrikesfödda har en låg andel friluftsaktiva jämfört med t.ex. medelålders Utbildningsnivå- stillasittande fritid Lågutbildade kvinnor

Sammanfattning Livsstilsfaktorer bör tas i beaktning inom kvinnosjukvården Gynekologen möter den kvinnliga patienten vid diverse betydelsefulla livshändelser där vår rådgivning och information till kvinnan om livsstilsfaktorer kan påverka i stor utsträckning Levnadsvaneprojektet rekommenderar lokala riktlinjer för varje klinik – ”vart ska remissen gå?” Utse ”Levnadsvaneansvarig/patientsäkerhetsansvarig” på varje klinik som utformar PM med stöd av ansvariga för Stark för kirurgi-Stark för livet/SLS

Tack!