Förskrivna opioider och narkomani Dr. Fred Nyberg, Professor Department of Pharmaceutical Biosciences Uppsala University, Sweden Stockholm den

Beroende av opioida läkemedel – Något som berör många…men också hjärnan

Kärleken till drogen är något som på sikt gör ont… (NIDA) Beroende är en sjukdom i hjärnan som bl a karakteriseras av: -Förlorad i drogen -Tvångsbeteende -Forsatt missbruk trots skadeeffekter -Kvarvarande förändringar i hjärnans struktur och funktion (NIDA)

Heroin causes a high rate of deaths, about 20 – 50 increased risk for mortality but….

..in the US deaths caused by prescription opioids are higher than heroin and cocaine together

..in the US the availability to prescription opioids is paralleled by increased opioid addiction

Deaths and need of treatment strongly correlatewith the level of prescription

Pattern of prescriped opioids - Hydrocodone-containing products are the most common - Oxycodon-containing products are on the second place

A high correlation between prescription of opioids and deaths also in geographical aspects

Risk factors for fatal overdoses Demographic variables: Demographic variables: Man Man years old years old Living in suburbs outside of a big city Living in suburbs outside of a big city Living in an area lacking a naloxone overdose-program Living in an area lacking a naloxone overdose-program Low income Low income History of prescription: History of prescription: Multiple recipes Multiple recipes Multiple prescribers Multiple prescribers High daily dose (> 120 mg morphine- equivalents / day) High daily dose (> 120 mg morphine- equivalents / day) Paulouzzi 2012, Populations at risk for opioid overdose, CDC April 12, 2012

In the US it is concluded Clear connection between increased prescription of opioids and Clear connection between increased prescription of opioids and overdoses overdoses abuse / dependence abuse / dependence The most common source of abusing opioids: The most common source of abusing opioids: Prescribing physicians Prescribing physicians Pharmacies Pharmacies How can we find a balance between adequat treatment of pain syndromes and addiction problems? How can we find a balance between adequat treatment of pain syndromes and addiction problems?

Abuse and addiction in Sweden – Background individuals above 18 are abusing or dependent on alcohol individuals above 18 are abusing or dependent on alcohol individuals with problematic use of narcotics individuals with problematic use of narcotics with use of narcotics during the past 30 days with use of narcotics during the past 30 days individuals with problematic use of prescribing drugs individuals with problematic use of prescribing drugs The situation in Sweden

Abuse and addiction in Sweden – Background 500 deaths were linked to narcotic drugs in 2012 and ≈ 700 in deaths were linked to narcotic drugs in 2012 and ≈ 700 in 2014 Stockholm has seen a 3-fold increase in deaths during a period of 3 years Stockholm has seen a 3-fold increase in deaths during a period of 3 years Heroin deaths has increased but not as much as deaths from opioid analgesics, like methadone, buprenorphine and fentanyl Heroin deaths has increased but not as much as deaths from opioid analgesics, like methadone, buprenorphine and fentanyl The situation in Sweden

Dödlig dos Berusande dos Oerfaren användare Erfaren användare Heroindos Från White & Irvine, 1999 Tolerans och överdosering

Opioids and central stimulants King George V of England died 1936 from co- administration of cocaine and morphine Farliga kombinationer Arbetsnarkomanen och kokainisten Gösta Ekman d.ä.

Vad händer i hjärnan vid utveckling av ett är beroende och hur diagnostiseras detta – enligt DSM-IV/V? -Toleransutveckling -Abstinens -Kontrollförlust -Försummelse av t ex arbete och sociala förpliktelser -Fortsätter fast man vet att man tar skada

Faktorer som bidrar till utveckling av beroende Genetiska variationer (t ex DNA polymorfism) Uppväxt, hem och skola trauma och stress Psykisk ohälsa Tillgänglighet och påverkan Vem blir beroende?

Samsjuklighet drogmissbruk och psykiatriska tillstånd bland ungdomar  Depressioner15-25%  Ångestsyndrom & PTSD15-25%  Uppförandestörningar60-80%  AD/HD30-50%  Bipolära sjukdomar10-15%  Svårt att hitta drogberoende ungdomar utan psykiatrisk samsjuklighet (NIH online)

Ung och beroende (Maria Ungdom) 81 pojkar och 99 flickor 81 pojkar och 99 flickor 90% av flickorna & 81% av pojkarna hade minst en psykiatrisk diagnos utöver missbruket 90% av flickorna & 81% av pojkarna hade minst en psykiatrisk diagnos utöver missbruket I medeltal tre ytterligare diagnoser I medeltal tre ytterligare diagnoser De flesta diagnoser före missbruket De flesta diagnoser före missbruket Skiljer sig från sina närmaste syskon Skiljer sig från sina närmaste syskon Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

Föräldrarna? 80% mödrar & 67% fäder hade minst en psykiatrisk diagnos 80% mödrar & 67% fäder hade minst en psykiatrisk diagnos 30% mödrar & 78% fäder hade missbruk och - eller personlighetsstörning 30% mödrar & 78% fäder hade missbruk och - eller personlighetsstörning 19% mödrar & 46% fäder var dömda 19% mödrar & 46% fäder var dömda 2,5% mödrar & 13% fäder var dömda för våldsbrott 2,5% mödrar & 13% fäder var dömda för våldsbrott Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

Hjärnans utveckling Vikten av den nyfödda hjärnan är gram, ungefär 10 procent av kroppsvikten. Detta kan jämföras med den vuxna hjärnans ca 1,4 kg, vilket bara utgör ca 2 % av kroppsvikten. En vuxen hjärna består av ungefär 100 miljarder nervceller som var och en kan stå i kontakt med 1000 andra celler. Exakt vilka kopplingar som etableras till våra signalbanor beror bland annat på vilken stimulans som hjärnan utsätts för under de första levnadsåren och senare i livet.

Hjärnans mognad (NIDA)

Främre hjärnbarken – frontalloben (NIDA)! Främre hjärnbarken (M Ellgren) Utvecklingen av främre hjärnbarken från tonåren till års-åldern utgör skillnaden i mognad mellan barn och vuxna!

I beroendet finns en sjukdomsutveckling som börjar i tonåren Ålder % hos vilka Ett beroende debuterar vid respekt. ålder (enligt DSM-IV) [NIDA] De flesta debuterar i unga år!

Områden i hjärnan av betydelse för drogmissbruk och beroende Belöning Hämningskontroll Motivation Minne och inlärning [NIDA] 100 miljarder nervceller som var och en kan stå i kontakt med 1000 andra celler.

- Fysisk aktivitet - Födointag - Sexuella upplevelser - Framgångar - Häftiga upplevelser - Droger - Destruktiva beteenden Naturlig belöning Att nå höjderna via hjärnans belöningssystem Att nå höjderna via hjärnans belöningssystem

Droger och belöningssystemet VTA NAcc FC FC: Frontal cortex NAcc: Nucleus accumbens VTA: Ventral tegmental area Dopamin AmfetaminKokainEcstasyKhatMefedron AlkoholCannabisNikotinopiater

Naturlig belöning via endorfiner Belöning via droger

Drogernas förändrar hjärnans belöningssystem (dopaminsystemat) Kokain Heroin Alkohol Från NIDA, USA (Nora Volkow)

Återfall Stress-axeln (HPA-axeln) Opiater förändrar även endorfinernas kontroll av stress-axeln (HPA-axeln) vilket bl a innebär påverkan på signal-substansen CRF som har en viktig funktion inom HPA-axeln. Effekten kan motverkas med hjälp av buprenorfin (Subutex®) Binjurarna Endogenous Opioids (mu; kappa) – –  -End adrenal CRF POMC hypothalamus ACTH anterior pituitary Cortisol + +

LM vid opioid abstinens Läkemedel som används för att behandla beroende Metadon Buprenorfin Buprenorfin + Naloxon Revia (naltrexon) Buprenorfin Naloxon Metadon

Behandling av heroinister Agonister Partiella agonister Antagonister Metadon (undertrycker drogsökande beteende) Subutex® (mild eufori, blockerar heroineffekten) Naltrexon (Revia®) (blockerar opiateffekt) Uppsala University Sweden

Presentationsrubrik: Century Gothic, bold 26pt Rubrik: Century Gothic, bold 14pt Namn: Century Gothic, bold 14pt Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård – preliminär version Dessa riktlinjer är nu publicerade i en preliminär version. Det är en revidering av 2007 års nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Riktlinjerna kommer att vara ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom missbruks- och beroendevården.

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Läkemedelsbehandling opiatabstinens Hälso- och sjukvården bör behandla personer med opiatabstinens med buprenorfin behandla personer med opiatabstinens med buprenorfin behandla personer med opiatabstinens med metadon behandla personer med opiatabstinens med metadon

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Läkemedelsassisterad behandling opiatberoende Hälso- och sjukvården bör behandla med kombinationen buprenorfin-naloxon behandla med kombinationen buprenorfin-naloxon behandla med metadon behandla med metadon Hälso- och sjukvården kan behandla med buprenorfin behandla med buprenorfin Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall behandla med naltrexon behandla med naltrexon

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Opioidanalgetikaberoende Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende nedtrappning erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende nedtrappning erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende, där nedtrappning inte lett till opioidfrihet, läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende, där nedtrappning inte lett till opioidfrihet, läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Viktigt att uppmärksamma samsjuklighet Ökad risk för ett sämre förlopp. Ökad risk för ett sämre förlopp. Risk för sämre behandlingsmöjligheter, följsamhet till behandling och behandlingsresultat. Risk för sämre behandlingsmöjligheter, följsamhet till behandling och behandlingsresultat. Därför viktigt att samsjuklighet uppmärksammas och att personer med samsjuklighet får hjälp med båda tillstånden samtidigt. Därför viktigt att samsjuklighet uppmärksammas och att personer med samsjuklighet får hjälp med båda tillstånden samtidigt.

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Rekommendationerna kommer att kräva utökad samverkan, både mellan kommuner och landsting, och mellan olika kommuner Rekommendationerna kommer att kräva utökad samverkan, både mellan kommuner och landsting, och mellan olika kommuner Rekommendationerna om psykosocial behandling kommer att kräva både utbildnings- och handlednings-insatser i specifika metoder och generell kompetens-höjning hos baspersonal Rekommendationerna om psykosocial behandling kommer att kräva både utbildnings- och handlednings-insatser i specifika metoder och generell kompetens-höjning hos baspersonal Generellt ökade resurser för att fler ska få tillgång till de rekommenderade åtgärderna Generellt ökade resurser för att fler ska få tillgång till de rekommenderade åtgärderna

CAN : – Anhöriga är utsatta Totalt har 25 procent av den vuxna befolkningen (17-84 år) känt sig utsatta för närståendes drickande under loppet av en tvåårsperiod (CAN). Bland de anhöriga finns också de « medberoende »!

Medberoende/Co-dependency - Psykisk ohälsa hos nära anhörig… Vad är alltså medberoende? Ett beteende där en person är emotionellt cch psykologiskt beroende av en individ som fastnat i ett drog- beroende. Finns alltså bland de anhöriga!

Medberoende/Co-dependency – Att ge sig helt för att hjälpa… eller för att fly från från det hopplösa… Med menas Medberoendet ett fenomen där en person har en partner som är drogberoende också får denne partner som ett föremål för ett eget beroende. Hon förlorar sig själv i omsorgen för mannens påtagliga behov. Hon lider å ena sidan av intensivt behov av att få göra allt för honom, å andra sidan har hon ett starkt behov att helt fly från honom.

Medberoende/Co-dependency – Något som också borde göra ont hos ansvariga myndigheter… Bland de svårigheter som drabbar den medberoende framträder särskilt de som påverkar deras psykiska hälsa, som ångest, depression, dåligt självförtroende och tankar på självmord. På flera håll i världen har man observerat att till exempel kvinnor som är partners till alkoholister med potentiell risk för självmord själva uppvisar hög suicidrisk.

Medberoende/Co-dependency – Något som också borde göra ont hos ansvariga myndigheter… Går det att komma loss?? - Mer kunskap - Mer resurser - Mer forskning

Är marijuana ett läkemedel? Uppsala den 16 september, 2015

Fakta om cannabis ……….! Långvariga hjärnskador av Cannabis: (1)Försämrad kognition (Sänkt IQ) (2) Försämrad motorik/koordination (3) Beroende (4) Psykisk ohälsa

 Oftare intagna till akutmottagningar  De flesta anger att de sökt licens för smärt besvär  Missbruk av andra droger vanligare hos M-card (c:a hälften av patienter med M-card missbrukar andra droger)  Behov och förskrivning av psykofarmaka större hos M-card Marijuana förskrivning i Los Angeles: De flesta hade börjat med marijuana i tonåren De flesta hade börjat med marijuana i tonåren Nästan hälften hade riskbruk av alkohol Nästan hälften hade riskbruk av alkohol Yngre (< 30) rökte tobak mer frekvent Yngre (< 30) rökte tobak mer frekvent Två tredjedelar rapporterad stressymptom under senaste år Två tredjedelar rapporterad stressymptom under senaste år “Medicinsk marijuana” i USA Medical card” (M-card) för att få marijuana förskrivning Erfarenheter i Minneapolis:

McClure EA, Lydiard JB, Goddard SD, Gray KM. Objective and subjective memory ratings in cannabis-dependent adolescents. Am J Addict Nov 6. Endast 10% uppger att de har allvarliga minnesförluster De som uppgav “allvarliga minnesproblem” skiljde sig inte i minnestester från de som uppgav “inga problem” Minnesfunktionen påverkades av cannabis beroende på både dos och tidslängden för användning Man märker det inte själv!

Pavisian BPavisian B, MacIntosh BJ, Szilagyi G, Staines RW, O'Connor P, Feinstein A :.MacIntosh BJSzilagyi GStaines RWO'Connor PFeinstein A Neurology May 27;82(21): Patients with MS who smoke cannabis are more cognitively impaired than nonusers MS-patienter som röker cannabis har en mer påtaglig minnesförsämring än de MS-patienter som inte röker!

Har vi inte lärt läxan från tobaksrökning? Passiv marijuana-rökning ökar THC-halten i blodet hos den som exponeras Cigaretter => Marijuana?