CHOCK, VÄTSKETERAPI

CHOCK KÄNNA IGEN!!! Finns inga lab-prover ”Tillfällig paus på väg mot döden, dvs. möjliggör intervention av traumateamet”

CHOCK - diagnos Skadad patient som är kall och takykard är i chock tills motsatsen bevisats Sänkt systoliskt blodtryck = sen tecken Sänkt pulstryck

Normalvärden Normalpuls –Vuxna 100/min, pubertet 120, förskola 140, infant 160 Blodtryck –Barn x ålder Vikt: barn 8+2x ålder (> 3 år) Urinprod –Vuxna 30 ml/tim, barn 1 ml/kg/tim

Chock Hemorragisk (hypovolemi) Icke-hemorragisk: –Kardiogen –Tryckpneumothorax –Neurogen –Septisk Alla behandlas lika (initalt)

Hemorragisk chock Vanligaste typen Börja alltid behandla alla chocker som om de vore hemorragiska Svarar på volymstillförsel, om inte grav

Hemorragisk chock Cellerna slår om till anaerob metabolism Laktatproduktion – metabolisk acidos Celler sväller, cellskada, vävnader sväller Behandling: Vätska!!

Hemorragisk chock Inadekvat perfusion Inadekvat vävnadsoxygenering Framkallar ett respons –För att upprätthålla cardiac output (slagvolym x frekvens) Takykardi –För att shunta blod till njurar, hjärta, CNS – progressiv vasokonstriktion Blekhet, pulstryck minskar

Klass I blödning < 15 % Bloddonator Inga kliniska symtom Inga mätbara parametrar

Klass II blödning – % 750 – 1500 ml förlust hos 70 kg:s person Takykardi, takypné, sänkt pulstryck Subtila CNS förändringar – ångest Kan stabiliseras med Ringeracetat

Klass III – % 2000 ml hos 70 kg:s person Takykardi, takypné, sänkt medvetande Sänkt systoliskt tryck Kräver blodtransfusion

Klass IV blödning - > 40 % Takykardi, hypotension, mycket litet pulstryck, sänkt medvetande Livshotande!! Ingen urinproduktion Kräver blodtransfusion och kirurgi

Hur mycket blod? Tibiafraktur750 ml Femurfraktur1500 ml Retroperitoneal blödning3-4 liter

Kärlaccess 2 grova nålar –Vid problem: v. jugularis ext (svårt med haskrage); v.femoralis Friläggning av v. saphena magna, armven Centrala kärl med seldinger teknik Intraosseös nål

Vätsketerapi Bolus = 1-2 liter Ringeracetat –(20 ml/kg för barn) Respons?

Hur påverkas –Puls, pulstryck, blodtryck –CNS, hudens genomblödning –Urinproduktionen –CVP

Respons? Urinproduktion minst 50 ml/tim (vuxen) –1 ml/kg/tim för barn (2 ml/kg/tim < 1 år) Syra/bas balans –1) respiratorisk alkalos –2) metabolisk acidos (kvarstår?)

Chock indelning akut Brist på volym –Hemorragisk chock –Andra vätskeförluster (ileus, pankreatit) –(ventilpneumothorax) Brist på pumpförmåga –Kardiogen chock –Hjärtkontusion –Arytmier ”för stort rörsystem” –Septisk chock –Anafylaktisk chock –Spinal (neurogen) chock

Kardiogen chock Kontusion, tamponad, valvulär ruptur, luftemboli, infarkt Trauma: Misstänk vid –Trubbigt thoraxvåld –Fraktur sternum, costa 1-3, skapula –Penetrerande våld

Hjärttamponad Perikardiocentes (kateter, vä proc xiphoideus mot angulus scapulae sin) Subxiphoidal fenestrering (incision vid proc xiphoideus, fönster ventralt perikardiet) Akut thorakotomi

Ventilpneumothorax Subkutant emfysem Nedsatt andningljud Hypersonor perkussionston Trakealförskjutning Akut respiratorisk insufficiens

Spinal chock / neurogen chock Chock hos pat med isolerad huvudskada (=neurogen chock) Spinalskada Förlust av sympatiskt tonus Hypotoni, bradykardi, varm och torr hud –Lågt diastolisk tryck, högt pulstryck Vid spinal chock ofta ingen allmänpåverkan

Anafylaktisk chock Utvecklas snabbt Hypotension / Lågt diastoliskt tryck –Kompensatorisk takykardi Varma perifert, rodnad, utslag Associerade symtom –Allergiska (konjunktivit, urtikaria, klåda) –Obstruktiva –GI (kramper, buksmärtor, diarre, kräkningar)

Respons? Snabb respons –Svarar bra, stabila, mindre blodförluster Transient respons –Vanlig patientgrupp –Pågående blödning –Förlorat 20-40% –Fortsätt ge vätska, beställ blod

Respons? Liten eller ingen respons –Kräver akut kirurgi –Damage control

Blodtyper Korstestat –Kan ta tid Typ-specifikt –Kompatibelt med ABO och Rh –Inom min 0-negativt Blodvärmare!

Koagulopati Vid hypotermi eller massiv transfusion Spädning av trombocyter och koagulationsfaktorer APTT, PK, TPK Ge trombocyter, FFP

Olika fel/risker vid chockbehandling Vasopressorer – KONTRAINDICERADE –Ökar perifer resistans  ökat systoliskt BT, men ingen ökad vävnadsperfusion (som är beh.mål) Ålder –Äldre mer sköra för undervätskning (MI risk) Vältränade –Kan förlora stora blodvolymer utan tecken

Olika fel/risker forts. Mediciner –Betablockerare, kalciumantagonsiter Hypotermi –Resistenta mot vätskebolus, koagulopati Pacemaker

Re-evaluering Inadekvat volymstillförsel och efterföljande organsvikt är vanligaste komplikationen till hemorragisk chock Övervätskning? Liten risk om man monitorerar bra (urinproduktion, CVP, hud)

CVP = trycket i höger förmak Är högt vid KOL, vasopressorer

CHOCK – viktigt! EJ VASOPRESSORER Stoppa blödning! Damage control! KIRURG! STORT vätskebehov ”Three for one” Re-evaluera – respons? Ge vätska – syrgas - andningsstöd