Journaldokumentation  Lagar  Föreskrifter  Definitioner

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 Krav på hälso- och sjukvården 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt.

Patientdatalagen 2008:355 3 kap. Skyldigheten att föra patientjournal Inledande bestämmelse 1 § Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. I 6 kap. finns bestämmelser om direktåtkomst till andra vårdgivares uppgifter om patienter genom sammanhållen journalföring. Syftet med en patientjournal 2 § Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för - patienten, - uppföljning och utveckling av verksamheten, - tillsyn och rättsliga krav, - uppgiftsskyldighet enligt lag, samt - forskning.

Personer som är skyldiga att föra en patientjournal 3 § Skyldig att föra en patientjournal är 1. den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke, 2. den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och 3. den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. Lag (2010:677). Ansvar för uppgifter i en patientjournal 4 § Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.

En patientjournals innehåll 5 § En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. 6 § En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 1. uppgift om patientens identitet, 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och 5. uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

Språket i patientjournaler 13 § De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten.

Föreskrifter Socialstyrelsen Socialstyrelsens handbok SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring "Med hjälp av ändamålsenliga IT-stöd får alla patienter god och säker vård och bra service. Vårdpersonalen kan ägna mer tid åt patienterna och anpassa vården till varje patients behov. IT används som ett strategiskt verktyg i alla delar av vården och de samlade vårdresurserna utnyttjas på ett mer effektivt sätt:

Vad ska en patientjournal innehålla? Patientjournalen ska enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) innehålla de uppgifter som behövs för att ge patienten en god och säker vård. Det är ingen fördel att dokumentera samma uppgifter flera gånger, utan det minskar snarare överskådligheten i patientjournalen. En av poängerna med sammanhållen journalföring är att kunna undvika dubbeldokumentation (prop. 2007/08:126 s. 89). 3 kap. i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring handlar om rutiner för journalföring i hälso- och sjukvården. Där anges att vårdgivaren ska ha rutiner för hur patientuppgifterna ska dokumenteras. Kapitlet beskriver alltså vilka uppgifter en patientjournal ska innehålla. Den yrkesutövare som för patientjournaler kan också använda denna beskrivning för att avgöra vad som ska finnas med i en patientjournal. Föreskrifterna kompletterar bestämmelserna i 3 kap. 5–8 och 11 §§ patientdatalagen.

 En patientjournal ska kunna läsas och förstås av annan hälso- och sjukvårdspersonal men också av patienten (3 kap. 2 och 13 §§ patientdatalagen). Därför är det nödvändigt att viss information finnas med och man använder vedertagna termer och begrepp i journalföringen.  Om en patient regelbundet kommer för att få behandling, en så kallad revisionspatient, måste patientjournalen hållas aktuell genom nödvändiga kompletteringar.  Den som ansvarar för journalföringen avgör vilka handlingar som innehåller väsentliga uppgifter om patientens vård och behandling och därför ska läggas till journalen. Röntgenbilder och fotografier räknas som journalhandlingar, men inte ett preparat eller en gipsmodell.

4 kap. 3 § SOSFS 2008:14 Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling.

Definitioner  Hälso- och sjukvård Verksamhet som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, smittskyddslagen (2004:168), lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. samt den upphävda lagen (1944:133) om kastrering.  Journalhandling Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder.

 Patientjournal En eller flera journalhandlingar som rör samma patient.  Sammanhållenjournalföring Ett elektroniskt system, som gör det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Vårdgivare Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).

Referenser  Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763  Patientdatalagen 2008:355  Socialstyrelsens handbok SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring