Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

1 Onkologisk behandling, betydelsen av prediktiva faktorer och HER2 testning ur klinisk synvinkel Thomas Hatschek.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "1 Onkologisk behandling, betydelsen av prediktiva faktorer och HER2 testning ur klinisk synvinkel Thomas Hatschek."— Presentationens avskrift:

1 1 Onkologisk behandling, betydelsen av prediktiva faktorer och HER2 testning ur klinisk synvinkel Thomas Hatschek

2 2 Dödlighet i bröstcancer år/ R Peto, modifierad av A Wallgren UK USA Sweden

3 3 Faktorer som bidragit till bättre prognos vid bröstcancer Tidigare upptäckt –Mammografi, ökad medvetenhet Bättre diagnostiska metoder –Mammografi, punktion Adekvat lokalbehandling Tillkomst av prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer Bred användning av medicinsk efterbehandling –Hormonell behandling –Cytostatikabehandling –Herceptin

4 4 Dödlighet i bröstcancer år/ R Peto, modifierad av A Wallgren UK USA Sweden

5 5 Tumörstorlek (T) Lymfkörtelstatus (N) Malignitetsgrad/S-fas/andra markörer för tumörproliferation Hormonreceptorstatus HER2/neu Prognostiska faktorer

6 6 Behandlingsprediktiva faktorer Hormonreceptorstatus HER2/neu (Malignitetsgrad/S-fas) ???

7 7 Neoadjuvant = preoperativ Adjuvant = postoperativ Palliativ = ”lindrande” Indikationer för medicinsk behandling av bröstcancer

8 8 Hormonreceptorstatus och respons på endokrin terapi ER+ och PgR+50-70% ER+ eller PgR+30-40% ER- och PgR-5-10%

9 9 ER Estrogen Tamoxifen X Fulvestrant PR

10 10 Hormone Synthesis LHRH LHRH-agonist

11 11 Hormone Synthesis Aromatase Aromatase inhibitor

12 12

13 13 Behandlingsalternativ för endokrin behandling LHRH-analoger –GoserelinZoladex® Antiöstrogen –TamoxifenNolvadex®, Tamoxifen Östrogenreceptorantagonist –FulvestrantFaslodex® Aromatashämmare –AnastrozolArimidex® –LetrozolFemar® –ExemestanAromasin® Gestagener –MA, MPAMegace®, Provera®

14 ER+ and/or PgR+ Postmenopausal Not eligible for BCS Tamoxifen 20 mg od Letrozole 2.5 mg od SURGERYSURGERY Adjuvant therapy at investigator’s discretion RANDOMIZERANDOMIZE 4 months Double-Blind, Randomized, Multicenter Phase IIb/III Study of Neoadjuvant Tamoxifen vs Letrozole 55 centers in 16 countries Eiermann et al. Ann Oncol. 2001;12:1527.

15 LetrozoleTamoxifenP Value Confirmed (ER+/PgR+) 124 (100%)126 (100%) Overall tumor response (CR+PR) 74 (60%)52 (41%) (39%)37 (29%) (37%)25 (20%) Stratified Mantel-Haenszel chi-squared test Clinical Results Summary for “On-Study Biopsy” Confirmed ER+ and/or PgR+ Cases 60 (48%)45 (36%) Clinical Ultrasound Mammography Breast-conserving surgery Clinical disease progression 10 (8%)15 (12%)0.303 Ellis MJ et al. J Clin Oncol. 19: , 2001.

16 P Value Odds Ratio Let v TamTamoxifenLetrozoleCategory ( ) 42/100 (42%) 55/101 (54%) ErbB1/2- ER ( ) 4/19 (21%) 15/17 (88%) ErbB1/2+ ER+ Clinical Response in Letrozole vs Tamoxifen in ErbB1- and/or ErbB2+ Cases That Are Also ER+ Ellis et al. J Clin Oncol. 2001;19:3808.

17 P Value Odds Ratio Let v TamTamoxifenLetrozoleCategory ( ) 42/100 (42%) 55/101 (54%) ErbB1/2- ER ( ) 4/19 (21%) 15/17 (88%) ErbB1/2+ ER+ Clinical Response in Letrozole vs Tamoxifen in ErbB1- and/or ErbB2+ Cases That Are Also ER+ Ellis et al. J Clin Oncol. 2001;19:3808.

18 18 Proliferation - kemoterapi

19 19 Cytostatikaterapi Alkylerare (cyklofosfamid) Antimetaboliter (methotrexat, fluorouracil) Mitoshämmare (vincaalkaloider, taxaner) Interkalerande substanser (antracykliner, mitoxantron)

20 20

21 21

22 22

23 23 Mucositis Nausea/vomiting Diarrhea Cystitis Sterility Myalgia Neuropathy Alopecia Pulmonary fibrosis Cardiotoxicity Local reaction Renal failure Myelosuppression Phlebitis Side effects of chemotherapy

24 24 Adjuvant terapi Potentiell kurabel sjukdom Mål: Recidivfrihet, förlängd överlevnad Behandling anpassad till individuella förutsättningar enligt dagens kunskap om prognostiska och prediktiva faktorer högmellanlåg

25 25

26 26 RisknivåEndokrin känslighetEndokrin okänslighet LÅG RISKER+ och/eller PgR+ Inga lymfkörtelmetastaser Tumörstorlek < 2 cm Grad 1 Ålder > 35 år HER2 0-2 Ingen kärlinväxt Låg tillväxthastighet eller tumörstorlek < 1cm oavsett grad Ej applicerbart INTERMEDIÄR RISKER+ och/eller PgR+ Inga lymfkörtelmetastaser Tumörstorlek > 2cm Grad 2-3 Ålder < 35 år HER2 3+ Kärlinväxt N1-3 och ingen kärlinväxt eller HER2 3+ ER- och PgR- Inga lymfkörtelmetastaser Tumörstorlek > 2cm Grad 2-3 Ålder < 35 år HER2 3+ Kärlinväxt N1-3 och ingen kärlinväxt eller HER2 3+ HÖG RISKER+ och/eller PgR+ Lymfkörtelmetastaser 4+ eller N1-3 och HER2 3+ ER- och PR- Lymfkörtelmetastaser 4+ eller N1-3 och HER2 3+

27 27

28 28 Behandlingsmål vid metastaserande bröstcancer i tidigt skede Fördröjning av sjukdomsförloppet Överlevnadsvinst Förbättrad livskvalitet Symtomlindring

29 29 ASCO 2002 >1 år >2 år >4 år

30 30 Medikamentell behandling: Begränsningar och möjligheter Riktad endokrin behandling: Ytterligare förbättringar bara möjliga om prediktionen kan bli ännu bättre Cytostatikaterapi: Utvecklingsmöjligheterna för nya droger begränsade p g a låg specificitet. Högdosterapi ej bättre Målriktad behandling (targeted therapy) mycket lovande, men på sikt endast meningsfullt om målet kan identifieras på individnivå

31 31 Behandlingsprediktiva faktorer Hormonreceptorstatus HER2/neu (Malignitetsgrad/S-fas) ???

32 32 Documented crossover = 44% M77001: estimated survival p= months Estimated probability Months Herceptin ® + docetaxel Docetaxel alone Marty et al, ECCO 2003

33 33 M77001: estimated survival (cont’d) Estimated probability Months Herceptin ® + docetaxel (n=92) Docetaxel alone/crossover (n=41) Docetaxel alone (n=53) Marty et al, ECCO 2003

34 34

35 35

36 36

37 37 Var står vi idag? Herceptinbehandling är etablerad som första linjens behandling vid metastaserande bröstcancer Data för adjuvant behandling är – trots kort uppföljningstid – övertygande Behandlingsperioden adjuvant är fortfarande oklar: 1 år, 2 år – eller 9 veckor?

38 38 Nya indikationer för adjuvant behandling med Herceptin HER2 +++, FISH amplif. Adjuvant cytostatikabehandling avslutad inom det senaste halvåret 1 års behandling var tredje vecka Är två år bättre än ett år?

39 39 Hög kvalitet och reproducerbarhet av HER2 analyser avgörande viktiga för kliniken ”Traditionella” onkologiska behandlingar uppnår respons mellan 20-50% - baserad på användning av prognostiska faktorer Låg effektivitet av dyra mediciner = ännu högre pris pga oselekterad användning! Månadskostnad Herceptin för en patient, 60 kg, 2mg/kg per vecka: 480 mg. Kostnad enl FASS: :- skr –Identifikation av rätt patientpopulation! –Betydligt högre kvalitetskrav jämfört med prognostiska faktorer! Prediktiva faktorer styr valet av terapi med syftet att –träffa rätt, dvs. förbättra behandlingsresponsen –påverka tiden till sjukdomsprogress –om möjligt förbättra överlevnaden

40 40 Behov från kliniken Snabb tillgång (<2 veckor) till analysdata när behandling blir aktuellt (gäller både hormonreceptor- och HER2/neu-status) HER2 analyser på primärtumörer, i likhet med hormonreceptorer Analys på metastasmaterial vid behov Hög kvalitet och reproducerbara data Etablerade rutiner och kontaktpersoner

41 41 Svenska Bröstcancergruppen- Swedish Breast Cancer Group Homepage: Svenska Bröstcancergruppen NATIONELLA RIKTLINJER FÖR BEHANDLING AV BRÖSTCANCER Arbetet har genomförts med stöd av Cancerfonden. Version 1,6 Senast ändrat jan 2006 (systembehandling)

42 42 3. Behandlingsprediktiva faktorer i klinisk rutin Kännedom om mängden ER och PgR används idag också vid val av systembehandling (endokrin eller cytostatisk) vid såväl den primära behandlingen av tidig bröstcancer (adjuvant terapi) som vid spridd sjukdom. Om en patient saknar hormonreceptorer i tumören är hormonell manipulation närmast att betrakta som meningslös. ER och PgR bestäms idag med immunohistokemisk metod i paraffininbäddat material. Tidigare analyserades ER och PgR i fruset material med enzyme immuno assay. Dessa båda analysmetoder har visat sig ge likvärdiga resultat (8). För den immunohistokemiska metoden sätts gränsen för positivitet till >10% infärgade cellkärnor. Antiöstrogenet tamoxifen är fortfarande basbehandling för lågrisk- och mellanriskpatienter. För högriskpatienter definierat såsom lymfkörtelmetastasering eller med överuttryck av HER2 rekommenderades aromatashämmare i 2-3 år efter 2-3 års behandling med tamoxifen. HER2 används också som en prediktiv faktor i samband med behandling med trastuzumab, antikroppar riktade mot denna receptor. Innehåll av HER2 analyseras först med immunohistokemisk metod i paraffininbäddat material. Fall, som klassas som 2+, 3+ eller osäker bedömning, skall omanalyseras med FISH (Fluoroscensce in situ hybridisering). De som är positiva med FISH klassificeras som HER2-positiva. Fall som är negativa med immunohistokemisk metod analyseras inte om med FISH och klassas som HER2-negativa

43 43 Ungefär 5-10% av bröstcancerpatienterna har tumörer med samtidig östrogenreceptorpositivitet och överuttryck av HER2/neu genen. Prekliniska data och retrospektiva analyser visar frekvent att patienter med HER2/neu överuttryck har sämre prognos och tamoxifen förefaller fungera sämre (Benz et al. 1993; Borg et al. 1990; Carlomagno et al. 1996; Sjögren et al. 1998) medan andra studier ej kunnat påvisa denna effekt (Berry et al. 2000; Knoop et al. 2001) (Level IV). På basen av två stycken prospektiva och randomiserade studier finner man i den neoadjuvanta situationen att aromatashämmare resulterar i väsentligen fler objektiva remissioner för undergruppen ER+ samt HER2/neu överuttryck jämfört med tamoxifen (Ellis et al. 2001; Smith et al. 2005) (Level II).

44 44 NSABP B31/NCCTG N /1633 = 3676 HERA3387 BCIRG FINHER232 Sammantaget föreligger alltså Level I evidens för den primära endpointen sjukdomsfri överlevnad för de nu publicerade studierna med 1 års adjuvant trastuzumab. Behandlingslängden för adjuvant trastuzumab behöver studeras ytterligare.

45 45 Svenska Bröstcancergruppens ställningstagande till… …definition av HER2 2+ och 3+ (IHC): –bör kompletteras med FISH test …fall med HER2 3+ IHC men FISH negativ: –betraktas som HER2 negativa. Varför? …fall med polysomi: –betraktas som HER2 positiva

46 46 Sammanfattning Traditionell kemoterapi ersätts av målriktad behandling Behandlingsprediktiva faktorer spelar en växande roll för cancerbehandlingen Reproducerbarheten är avgörande viktig Utvecklingen av nya laboratoriemetoder och nya behandlingsformer kräver ett närmande mellan laboratorium och klinik


Ladda ner ppt "1 Onkologisk behandling, betydelsen av prediktiva faktorer och HER2 testning ur klinisk synvinkel Thomas Hatschek."

Liknande presentationer


Google-annonser