Några ord från Kina “Superior doctors prevent the disease. Mediocre doctors treat the disease before evident. Inferior doctors treat the full blown disease.”

En presentation över ämnet: "Några ord från Kina “Superior doctors prevent the disease. Mediocre doctors treat the disease before evident. Inferior doctors treat the full blown disease.”"— Presentationens avskrift:

1 Några ord från Kina “Superior doctors prevent the disease. Mediocre doctors treat the disease before evident. Inferior doctors treat the full blown disease.” (Huang Dee: Nai - Ching 2600 B.C. 1st Chinese Medical Text)

2 13,180 fewer deaths 2002 20021986 Risk Factors worse+11% Diabetes +8 Obesity +3 Risk Factors better- 66% Cholesterol (diet)-39 Smoking-20 Population BP fall -9 Physical activity-3 Treatments- 36% AMI-6 Secondary prevention -12 Heart failure-7 Angina ASA, CABG & PTCA -3 Hypertension -4 Primary prevention (statins) -2 Unexplained- 9% (Björk, Rosengren, Bennett, Lappas,Capewell Europ Heart J 2009; 30:1046-56 ) Explaining the fall in CHD deaths Swedish experiences

3 Risk Factors worse 1820 extra deaths Cholesterol (+1.03 mmol/l) +77% Diabetes +19% BMI+4% Smoking+1% Treatments 370 fewer deaths (Critchley, Capewell et al. Circulation 2004; 110:1236) Explaining the rise in CHD deaths Beijing experiences (50% increase 1984-1999) 19991984 Westernized diet

4 INTERHEART: Minskad risk för AMI genom att inte röka; äta frukt/grönsaker dgl och regelbunden fysisk aktivitet 0.35 0.70 0.86 0.91 0.24 0.21 0.19 0.125 0.25 0.5 1.0 no smkFrt/VegExerAlcNosmk+fvg+exer+alc OR (99% CI) InterHeart. S. Yusuf et al; Rosengren et al. Lancet 2004;364:937- 962

5 Carl von Linné, år 1733: ”Hwad är kiärare än lifwet, liufware än hälsan” ”Kunglig macht och konst äro intet mot hälsan” ”Skaparen har intet fehl, han har gifwit meniskian en kropp, som lefwa kan längre än något annat diur i werlden” ”Är alltså till att undra dett meniskian henne så litet skiöter, då hon ännu frisk är” Tobaksrök, snus, tuggtobak äro alla giftiga. Du skall med jämna mellanrum taga dig lätt kroppsrörelse intill en tredjedel av dagen. Både den som äter för mycket och för litet förstör småningom sin kropp. Den mest naturliga födan hämtas från vegetabilier. Ett lugnt sinne förlänger livet, ett sorgset förkortar det märkbart

6 Dr Kotseva: The results show that, despite the existence of clear, evidence-based guidelines, their integration into routine clinical care is still disappointing, and there is still much room to raise the standards of preventive cardiology throughout Europe.’ EUROASPIRE IV 7988 coronary patients in 24 countries ESC Amsterdam 2013 Rate of obesity sharply rising: 57 % central obesity Increase diabetes mellitus: now 40% (13% undiagnosed) Smoking rates constant: 18.2 % Physical activity constant 45 % blood pressure above target Lipid levels: 33 % above target

7 Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 28–29 november 2013, anordnat av Läkemedelsverket

8 Nyheter sedan behandlingsrekommendationen 2006 Minskad mortalitet i hjärt-kärlsjukdomar i Sverige Fortfarande hög prevalens av fetma och typ-2-diabetes Ny kunskap om behandling av diabetes, lipidrubbningar och hypertoni Nationella Diabetesregistrets (NDR) riskmodeller introduceras

9 Bedömning av kardiovaskulär risk Varför? Identifiera riskindivider i tid Hjälp i samtalet med patienten Vem gör riskskattningen? Allmänläkaren en nyckelperson Andra yrkeskategorier i vårdteamet När? ”Passa på” när patient söker vård (s.k. opportunistisk screening)

10 Tidslinje ateroskleros SkumcellFatty streak Intermediär lesion AteromFibröst plaque Komplicerad lesion/ruptur Endoteldysfunktion Anpassad från Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 Från det tredje årtiondetDet första årtiondetFrån det fjärde årtiondet Tillväxt huvudsakligen genom ökad lipidansamling Glatt muskulatur och kollagen Trombos, hematom Observera: begreppet primär och sekundär prevention ersätts numera av olika riskgrupper!

11 Verktyget SCORE Att samla databaser som representerar befolkningskohorter i olika europeiska länder Och …att skapa en metod för riskbedömning avsedd för koronarprevention i klinisk praxis i Europa jp 2007 ●12 Europeiska kohort studier – Vissa med multipla komponenter – Mestadels populationsstuider ●I runda tal: –En kvarts miljon människor, –3 miljon person-år observation –Mer än 7,000 fatala kardiovaskulära händelser

12 Riskskattning med SCORE För personer 40–65 år utan känd hjärt-kärlsjukdom Skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död baserat på ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och rökning SCORE finns på www.heartscore.orgwww.heartscore.org

13 SCORE

14 Begränsningar med SCORE Individanpassning behövs Yngre – riskskattning kan vara problematisk -extrapolera risken till 65 års ålder -skatta den relativa risken -förmedla riskfaktorbördan som en ”riskålder” Utomeuropeiskt ursprung – ej utvärderat Ej vid diabetes

15 Relativ Risk Tabellen anv ä nds med f ö rdel bland yngre personer som trots en l å g total risk kan ha en m å nga g å nger h ö gre risk i f ö rh å llande till andra i deras å ldersgrupp

16 Riskålder, ett nytt koncept

17 Fyra riskgrupper, mycket hög risk Personer med följande kännetecken: Känd CVD: tidigare hjärtinfarkt eller ACS, PCI, CABG, ischemisk stroke, perifer artärsjukdom, positiv fynd på koronarangio, scintigrafi, stress echo, eller karotisplack på ultraljud. Diabetes med riskfaktorer och/eller med organskada (t. ex. mikroalbuminuri: 30–300 mg/24 t). Svår kronisk njursjukdom (GFR <30 mL/min/1.73 m2). En beräknad SCORE nivå ≥10%. Målvärde för LDL-C : < 1.8 mmol/l och/eller ≥ 50% LDL- C minskning ifall målvärdet inte kan uppnås.

18 Övriga riskgrupper Hög risk Kraftig förhöjda enskilda riskfaktorer såsom vid familiär hyperlipidemi eller svår hypertoni Diabetiker utan riskfaktorer eller organskada Måttlig kronisk njursjukdom (GFR 30-60 mL/min/1.73 m2). En beräknad SCORE nivå motsvarande ≥5% och <10% 10-års risk för fatal CVD. Måttlig risk En beräknad SCORE nivå motsvarande ≥1 and <5% vid 10 års uppföljning. De flesta medelålders personerna finns i denna riskgrupp Hög CVD risk: LDL-C målvärde < 2.5 mmol/L Måttlig risk: LDL-C målvärde < 3.0 mmol/L bör övervägas Statiner väljs alltid i första hand

19 Riskskattning vid diabetes Diabetes – upp till fördubblad mortalitetsrisk Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av diabetes i sig. Traditionella riskfaktorer styr. Njurskada – viktigaste riskmarkören för kardiovaskulär sjukdom och död

20 Riskskattning vid diabetes enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och icke-fatala hjärt-kärlhändelser över 5 år I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering enligt SCORE: –Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år –Hög risk: 8–20 % –Måttlig risk: 2–8 % Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör användas vid riskskattning av svenska diabetespatienter.www.ndr.nu/risk

21 Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning Måttlig risk –Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand Mycket hög risk och hög risk –Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas Tänk på att: –läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg risk –kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande

22 Blodlipider Totalkolesterol och LDL-kolesterol – starka samband med risken att utveckla aterosklerotisk hjärt- kärlsjukdom HDL-kolesterol – omvänt relaterad till risk – oberoende riskmarkör Triglycerider (TG) – oberoende kardiovaskulär riskmarkör – markör för metabola rubbningar associerat med störd glukosomsättning och obesitas

23 Behandling av hyperlipidemi –Livsstilsåtgärder är grundläggande (kost, motion) –Lipidsänkande läkemedelsbehandling kan övervägas, framförallt vid hög eller mycket hög risk –Individanpassad –Viktigt att patienten är delaktig!

24 Lipidsänkande läkemedel Läkemedelsklasser: –Statiner –Fibrater –Kolesterolabsorptionshämmare –Gallsyrabindare (resiner) Statinbehandling ger en likartad relativ riskreduktion oavsett lipidnivå Svagare dokumentation för övriga lipidsänkare – begränsad roll i kardiovaskulär prevention

25 Statiner Sänker LDL och TG, kan höja HDL Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor Samma indikation för äldre som för yngre Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre

26 Statinbiverkningar Transaminasstegring och muskelvärk vanligast Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta Rabdomyolys – allvarlig men mycket sällsynt muskelbiverkning Lätt ökad diabetesincidens – men nyttan med behandling överväger risken

27 Statininteraktioner Interaktionspotentialen olika mellan statinerna. Läs produktresumén! Farmakokinetiska interaktioner kan ge kraftig ökning av statinplasmakoncentrationen – ökad risk för myalgi, rabdomyolys Exempel på läkemedelsgrupper som kan interagera med statiner: –antibiotika –HIV-proteashämmare –antimykotika –hepatit C-läkemedel –kalciumantagonister –Övrigt, till exempel grapefruktjuice, ciklosporin

28 Lipidsänkande läkemedelsbehandling Erbjud till personer med hög eller mycket hög risk Statiner förstahandsval: –Vid hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L – statin i ordinär dos –Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L – mer aktiv och individualiserad statinbehandling –Vid biverkningar – pröva lägsta tolererbara dos i första hand. Överväg byte till annan statin. Kombinationsbehandling endast till speciella patientgrupper (familjär hyperlipidemi)

29 Önskvärda LDL-nivåer Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål Vid mycket hög risk LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol Vid hög risk LDL 2,5 mmol/l

30 Lipidsänkande behandling, uppföljning –Delaktig och välinformerad patient är A och O –Kontrollera lipider efter en månad –Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid potent statin i hög dos –Tänk på interaktionsrisken

31 Läkemedelsbehandling av fetma Orlistat enda läkemedlet för viktminskning Riskminskning för kardiovaskulära händelser ej visad Rekommenderas inte för kardiovaskulär prevention

32 KategoriSystoliskt ( mm Hg) Diastoliskt (mm Hg) Optimalt<120och<80 Normalt120–129och/eller80–84 Högt normalt130–139och/eller85–89 Mild (grad 1) hypertoni140–159och/eller90–99 Måttlig (grad 2) hypertoni160–179och/eller100–109 Svår (grad 3) hypertoni≥180och/eller≥110 Isolerad systolisk hypertoni≥140och<90 Hypertoni vid 24h blodtrycksmätning dag natt dygn ≥135 ≥120 ≥130 och/eller ≥85 ≥70 ≥80 Hypertoni vid hemblodtrycksmätning ≥135och/eller≥85

33 Blodtrycksbehandling – rekommendationer Målet är minskad risk för hjärt-kärlkomplikationer Blodtrycksförändring god markör för behandlingsvinst Målblodtryck < 140/90 mm Hg Gäller vuxna, lika för kvinnor och män Dokumentation stödjer behandling upp till åtminstone 85 års ålder Erbjud blodtrycksmätning frikostigt Erbjud oftare 24-timmars ambulatorisk mätning och hemblodtrycksmätning

34 Blodtrycksmätning utanför sjukvårdsmiljön (hemma) INDIKATIONER Misstanke på vitrockshypertoni, till exempel mild hypertoni på mottagningen eller hypertoni hos individer med låg kardiovaskulär risk utan tecken på organpåverkan Misstanke på vitrockseffekt Misstanke på maskerad hypertoni, till exempel lätt förhöjda blodtryck på mottagningen eller individer med hög kardiovaskulär risk och tecken på organpåverkan eller patolgisk blodtrycksstegring under arbete Oväntade symtom eller biverkningar Utvärdera och följa behandling Öka patientens delaktighet och följsamhet till behandling Högriskpatienter och gravida i behov av strikt kontroll Isolerad systolisk hypertoni, ett tillstånd där blodtryck utanför mottagningen ofta är lägre Utredning av resistent hypertoni Blodtryck mätt i sjukvårdsmiljö, hemblodtryck och ambulatorisk blodtrycksmätning ger komplementär information

35 GENOMFÖRANDE OCH TOLKNING AV HEMBLODTRYCK Använd validerad utrustning halvautomatisk utrustning avsedd för överarm och mät under samma standardiserade betingelser som för konventionellt uppmätt blodtryck Mät morgon och kväll, två mätningar vid varje tillfälle med 1-2 minuters mellanrum Mät under minst tre dagar men helst alla sju dagar under en vecka för diagnostik, för att värdera läkemedelsförändringar eller inför mottagningsbesök; exkludera första dagens värden och medelvärdesberäkna sedan alla mättillfällen Mät minst en gång i veckan vid långsiktig uppföljning Registrera mätresultatet i en loggbok eller elektroniskt. direkt efter mätningen Patienten ska kontakta ansvarig läkare om resultaten är avvikande; och avråds från att på egen hand förändra medicineringen Vid arytmi blir mätresultaten osäkra och flera mätningar kan krävas

36 Blodtrycksbehandling – särskilda patientgrupper Extra viktigt att nå målblodtryck vid –etablerad aterosklerossjukdom –hypertensiv njursjukdom –diabetes med hög eller mycket hög risk Diabetes – blodtrycksmål < 140/85 mm Hg Nefropati med makroalbuminuri – lägre målblodtryck kan vara motiverat < 130/80 mm Hg

37 Förslag till strategi för behandling av hypertoni Modifierad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

38 Läkemedelsval vid hypertonibehandling Okomplicerad hypertoni ACE-hämmare ARB Kalciumantagonist av dihydropyridintyp Diuretikum av tiazidtyp Om otillräcklig effekt ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiazid Om målblodtryck fortfarande ej nås ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist av dihydropyridintyp + tiazid Ibland behövs tillägg: beta- eller alfa-blockerare, aldosteronantagonister Vid ≥ 160/100 mm Hg krävs ofta initialt kombination av två läkemedel

39 Hypertonibehandling vid njursjukdom ACE-hämmare eller ARB kan bromsa progredierande njurfunktionsnedsättning Individanpassa dos, följ upp behandling och njurfunktion Aldosteronantagonister ger minskad albuminuri. OBS risk för hyperkalemi. Kalciumantagonister av dihydropyridintyp och lipofila betablockerare – eliminationen oberoende av njurfunktion Loop-diuretikum istället för tiazid vid GFR <30 mL/min/1,73 m 2

40 Vid bristande effekt av hypertonibehandling Om < 140/90 mm Hg ej nås trots adekvat behandling – gör djupare utredning Överväg vitrockseffekt (white coat effect), bristande följsamhet och sekundära hypertoniformer Remiss till hypertonispecialist är ofta motiverad

41 Uppföljning av hypertonibehandling Delaktig och välinformerad patient är A och O Blodtryckskontroll, dostitrering samt uppföljning av livsstilsåtgärder och biverkningar görs normalt efter 2–4 veckor Glesare kontroller (1–2 gånger per år) när blodtryck och riskfaktorer är under god kontroll Dosreduktion eller utsättningsförsök kan prövas om blodtrycket är väl kontrollerat under flera år med låga doser

42 Primärpreventiv trombocythämmande behandling Stöd saknas för primärpreventiv behandling med ASA för att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom –Gäller även vid diabetes Ökad risk för blödning gör nytta/riskförhållandet ofördelaktigt OBS att trombocythämmare vid sekundärprevention av hjärt-kärlsjukdom har övertygande dokumentation

43 Tobaksavvänjning Rökning Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, 10–11 år kortare överlevnad 25–40 % av sökande som får rätt behandling är rökfria efter ett år Råd och stöd + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion andrahandsmedel Snusning Risken att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke är inte ökad men risken att avlida är större för dem som drabbas Svagt vetenskapligt underlag för snusavvänjning med hjälp av läkemedel, godkänt läkemedel saknas

44 Sammanfattning Livsstilsåtgärder utgör basen i den förebyggande behandlingen Riskskatta med hjälp av algoritmer  SCORE för personer utan känd hjärt-kärlsjukdom  NDR vid diabetes Statiner  för personer med hög risk  intensivare behandling vid mycket hög risk Blodtrycksmål  <140/90 mm Hg i allmänhet Trombocythämmare rekommenderas inte i primärprevention Tobaksavvänjning: erbjud råd och stöd + läkemedel till alla rökare

45 Nurse-coordinated lifestyle counselling in primary care is an effective and low-cost service Maria Rundgren 1, Robert Zingerle 2 and Joep Perk 2 Aim: As a lack of funds often is seen as a major obstacle in implementing preventive services in clinical practice we studied the health-economic outcome of a cardiovascular prevention program provided by specially trained counseling nurses as part of the total primary health care services in one Swedish county. Method counseling program: Nurse-coordinated lifestyle counseling was introduced in 2004 in Kalmar county (Sweden), a rural area with 26 primary care centers and a population of ¼ milj. inhabitants. The team, led by a family doctor and coordinated by a nurse, provided lifestyle advice and support for patients with newly diagnosed hypertension, diabetes mellitus type II, smokers, overweight patients and other cases of lifestyle related disease e.g metabolic syndrome. The service was extended to all primary care centers in 2007 and all changed name into primary health centers. Method cost analysis: Over the period 2007-2010 we registered the total number of visits at the lifestyle counseling program and calculated the result as a percentage of all visits at the primary health centers in Kalmar county. Using an average of 45 minutes/visit we estimated the total amount of nurse-hours annually for counseling and calculated the cost for this service. Based upon the total annual budget for each primary care centre we calculate the cost of the program as a percentage of the total annual primary care budget for patient visits and related the outcome to the total annual cost for common drug regimes. Risk factor outcome at 6 months: N = 2997 15% of previous smokers had quitted Median changes: Waist circumference: - 5 cm Blood pressure: - 3% Total cholesterol: - 4.5% LDL cholesterol: - 6.3% Triglycerides: - 4.1% Comparison common drug treatment: Annual cost Beta-blocking agents 8.1 milj. SEK ACE inhib. + ARB 18.9 milj. SEK Lipid lowering drugs 11.3 milj. SEK Nurse-coordinated lifestyle counseling: 2.8 milj. SEK ! Conclusion: This study showed a positive effect of countywide lifestyle counseling on common CVD risk factors in a similar degree as in previous studies. The cost analysis demonstrates clearly that establishing nurse coordinated lifestyle counseling does put only limited demands on health care resources and might therefore be cost-effective. The service can be considered as a low-cost investment when compared to common drug treatment. 1 : Kalmar County Public Health Unit, 2 : Inst. of Health and Caring Sciences, Linnaeus University, Sweden Annual costs for visits at the primary health centers

46 0 3 5 140 5 3 0 det europeiska numret för hjärthälsa 0 Ingen tobak 3 3 km promenad / dag, eller 30 min. annan måttlig fysisk ansträngning 5 Portioner frukt och grönsaker per dag 140 Blodtrycket < 140 mm Hg 5 Blodets kolesterolhalt < 5mmol/l 3 LDL kolesterol < 3 mmol/l 0 Undvik övervikt och stress

47 0 3 5 140 5 3 0 det europeiska numret för hjärthälsa 0 Ingen tobak 3 3 km promenad / dag, eller 30 min. annan måttlig fysisk ansträngning 5 Portioner frukt och grönsaker per dag 140 Blodtrycket < 140 mm Hg 5 Blodets kolesterolhalt < 5mmol/l 3 LDL kolesterol < 3 mmol/l 0 Undvik övervikt och stress Var 3-4e månad: sammanställning av aktuell literatur inom området hjärtkärlsjukdomar och diabetes: maila till joep@ltkalmar.se