Ersättningsmodeller för hälso- och sjukvård eller

En presentation över ämnet: "Ersättningsmodeller för hälso- och sjukvård eller"— Presentationens avskrift:

1 Ersättningsmodeller för hälso- och sjukvård eller
Kan man styra hälso- och sjukvård med pengar? Västra Götalandsregionens ersättningsmodeller ur ett utförarperspektiv Seminarium

2 Vad är det vi vill uppnå? Källa: Förutsättningar för effektivitet i kommuner och landsting – en kombination av flera perspektiv, Brorström, Kastberg, 2006 (EES 2006:2)

3 Vad är det vi vill uppnå? Prestationer Resurser Output Input
Produktivitet = = Värde per prestation Värde per resurs Effektivitet = Produktivitet x Källa: Vad är effektivitet och hur mäta den i kommunal verksamhet?, Richard Murray, Statskontoret, 2006 (EES 2006:2)

4 Ersättningsmodeller för sjukhusen i VGR
Fyra komponenter Riktade uppdrag Fast ersättning Prestationsersättning Målrelaterad ersättning

5 Om riktade uppdrag Utgjorde ,4% av vårdöverenskommelsen mellan HSN och SU Varierade för sjukhusen i VGR mellan 1,2% - 15,3% Avser uppdrag som inte har direkt samband med den patientrelaterade hälso- och sjukvården eller verksamhet som är svår eller olämplig att prestationsersätta Finansieras med anslag, ingår inte i fast ersättning Bygger på gemensamt ansvar, särskild uppföljning och dialog En ersättningsform som fungerar i stort sett bra

6 Fast ersättning och prestationsersättning
- En rörlig ersättning per utförd vårdkontakt - För att stimulera verksamheternas produktion - Baseras för somatisk vård på DRG-system - För annan vård per besök, per vårddag eller per vårdtillfälle; ex vuxenpsykiatri, barn- och ungdoms- psykiatri, medicinsk rehabilitering, barn- och ungdomshabilitering

7 Om prestationsersättning
Fast tak är nödvändigt för kostnadskontroll Att inte ersätta verksamheterna rörligt med prestations-ersättning är en nödvändig - men inte tillräcklig - förutsättning för ekonomi i balans

8 Om prestationsersättning
Produktionen vid SU överstiger varje år beställningen Den prestationsersatta vården tillämpas därför inom SU helt och hållet som fast ram De totala vårdvolymerna per augusti 2010 var 3,3% över budget – trots ”nollställning” i vårdöverenskommelse 2006

9 Om prestationsersättning
Sättet att mäta produktionen speglar inte nyttan med insatsen Ett stort antal vårdprestationer i förhållande till resurs-förbrukningen ger hög produktivitet men är långt ifrån alltid effektivt (dvs skapar inte ett högre värde per resursinsats)

10 Om prestationsersättning
Antalet vårdprestationer (poäng) kan med viss lätthet påverkas Exemplet Kungälv och antal bidiagnoser per vårdtillfälle Sannolikt registrerar Kungälvs sjukhus mest rätt, dvs det finns hos de flesta, inkl SU, en systematisk under-registering av åtgärder och bidiagnoser

11 Om prestationsersättning
Omräkning av à-priserna enligt formeln ”kostnadsram dividerat med vårdprestationer” eller kostnadsramen dividerat med à-pris = vårdvolym innebär ett tillkommande dolt effektiviseringskrav DRG-priserna (efter justering för viktlistor mm) ökade med 0,6% mindre än fastställt prisindex Motsvarar knappt 30 mkr i ytterligare effektiviseringskrav

12 Om prestationsersättning
En ökad andel externa vårdgivare används som underleverantörer Svårt att på ett rimligt korrekt sätt, och med rimlig insats, ”få in i” sjukhusens produktionssystem

13 Om prestationsersättning
Sjukhusen har ett uppdrag att utveckla vården mot mer öppen och mindre sluten vård Innebär oftast ökad effektivitet (värde / resursförbrukning) Prestationsersättning ges med olika system för ”produktifiering” beroende på öppen eller sluten vård Detta motverkar målet att övergå till öppna vårdformer

14 Kostnadsminskning vid överföring SV - ÖV
Prissänkning vid överföring SV - ÖV ”Högsta” kostnad per poäng SV Pris per poäng SV ”Lägsta” kostnad per poäng SV ”Högsta” kostnad per poäng ÖV Pris per poäng ÖV ”Lägsta” kostnad per poäng ÖV

15 Om prestationsersättning
Varför ska ersättningen minska om ”produktions-tekniken” förändras så att värdet/nyttan för patienten är oförändrad eller högre samtidigt som resursför-brukningen minskar? Det är ett problem att poängsystemen i värderingen av volymerna även innefattar värdering av resurs-förbrukningen Man räknar det inte som en halv producerad Saab 93 om resursförbrukningen för att producera en bil halveras

16 Om prestationsersättning
DRG-systemen (poängberäkningssystem) – eller tillämpningen av dem - är i grunden ”utvecklingsfientliga” När ”gränser i vården” flyttas sker det inom befintiga diagnoser, bidiagnoser och åtgärder och innebär oftast högre kostnader, åtminstone initialt Anpassning av viktlistor och priser till detta sker endast mycket långsamt, bl a eftersom att viktlistor baseras på vårdtillfällen från ”alla” sjukhus gemensamt

17 Om prestationsersättning
Ansvaret för vårdagarantin, i princip oavsett hur vårdbehov förändras, minskar ytterligare betydelsen av att inom en fast total ersättningsram finansiera sjuk-husvården kopplat till prestationer Motsvarande gäller vid ansvar för valfrihetsvården

18 Om prestationsersättning
För ett akutsjukhus och ett sjukhus som i grunden har ett visst upptagningsområde är utvecklingen av antal invånare det som över tid absolut mest påverkar behovet av vård och därför kostnaderna för vården 2002 – 2008 förklarade antalet invånare mer än 95% av kostnadsskillnaderna för hälso- och sjukvården mellan de svenska landstingen

19 Befolkning och totala kostnader för hälso- och sjukvård 2008

20 Relationen mellan antalet invånare och kostnaden för hälso- och sjukvård Alla landsting, exkl Gotland, Regressionsanalys, R2-värden

21 Om prestationsersättning
Alla andra förklaringsfaktorer än antal invånare - som t ex demografi, olika grader av sjuklighet, olika ambitioner, olika grader av effektivitet – förklarade tillsammans mindre än 5% av skillnaderna i kostnader för hälso- och sjukvården VGRs resursfördelningsmodell innefattar ingen anpassning av finansieringen till antalet invånare För primärvården (VG PV) finns en koppling mellan finansiering och det antal individer en vårdenhet ansvarar för

22 Sammanfattning Fast ersättning och prestationsersättning
Ett antal delar i tillämpningen av modellen leder till att vårdgivaren (SU) upplever hela denna del av ersättningsmodellen som ett ”spel för gallerierna” Ex hur priser slutligen fastställs, ytterfallsersättningen, förutsättningarna för överföring från slutenvård till öppenvård, vårdgarantiansvaret, ansvar för valfrihetsvård mm Akutsjukhusen har ett områdesansvar – inte ett utföraransvar

23 Sammanfattning Fast ersättning och prestationsersättning
SU hade 2009 och fortfarande 2010 en ekonomi i balans trots – inte tack vare – prestationsersättningarna, samtidigt som dessa utgör ca 80% av finansieringen Tillämpning av prestationsersättning ger oftast fel fokus för ansvariga i verksamheten

24 Om målrelaterad ersättning
För bra tillämpning är det av stor vikt med - hög validitet; hur väl vi mäter det vi vill mäta - hög reliabilitet; hög noggrannhet i mätningen Där är vi ännu inte – fortsatt utveckling måste ske

25 Om målrelaterad ersättning
Färre indikatorer och bättre regional samordning nödvändigt – vård på lika villkor i VGR Utveckla och validera ett antal indikatorer i taget Förutsätter en fortsatt gemensam utveckling – och användning - av valida och reliabla mått Positivt incitament – morötter, ej piskor

26 Om målrelaterad ersättning
Målrelaterad ersättning för ökad kvalitet är bra och har potential att leda till ökad effektivitet, dvs en förbättrad relation mellan värde/nytta och resursförbrukning Det finns även risker som måste beaktas och hanteras Rätt utformad målrelaterad ersättning uppfattas i regel positivt i vården

27 Sammanfattning Huvuddelen av ersättningsmodellerna – inkl målrelaterade ersättningar - upplevs idag främst som kontroll och risk för bestraffningar Positiva incitament är sällsynta

28 Sammanfattning Dagens styrmodeller innebär nästan ingen riskdelning men ”ger en god kostnadskontroll - åtminstone för beställaren” Rätt utformade ersättningsmodeller kan stödja ett korrekt beteende Ledarskapet – inte styr- och ersättningsmodeller - är mer avgörande