Rörelseorganen Anatomi och Sjukdomar Kommentar:

En presentation över ämnet: "Rörelseorganen Anatomi och Sjukdomar Kommentar:"— Presentationens avskrift:

1 Rörelseorganen Anatomi och Sjukdomar Kommentar:
Författare till avsnittet ”Rörelseorganen” har varit John Lundqvist, leg. läkare, specialist i allmänmedicin, försäkringsläkare vid Västra Götalands allmänna Försäkringskassa. För bildmaterialet svarar Mikael Olsson, projektkoordinator i SASSAM-projektet. För redaktionell bearbetning svarar Stellan Wikjström och Sven-Olof Krafft

2 Innehåll i avsnitt ”Rörelseorganen”
Smärtupplevelser i rörelseorganen Rörelseorganens uppbyggnad Sjukdomar i rörelseorganen Vad vet vi nu om ont i nacke – rygg Kommentar: Innehåll och syfte Då rörelseorganens sjukdomar spelar så stor roll inom sjukförsäkringen skall detta avsnitt ägnas åt att åtminstone summariskt försöka ge en repetition gällande anatomi och de för sjukförsäkringen viktigaste sjukdomarna. Vi ska först försöka begränsa oss till de sjukdomar där vi har kunskap om orsaker, behandling och prognos. Vi skall ta upp benämningar som ofta skrivs av läkare i olika intyg till försäkringskassan. Beträffande symtomdiagnoser inom gruppen rörelseorganens sjukdomar är vår kunskap om orsaker, behandling och prognos minst sagt bristfällig. Den försäkringsmedicinska forskningen är mycket eftersatt. Vad är det som ger funktionsnedsättning i den komplexa påverkan en individ har av sjukdom, sociala faktorer, psykiska faktorer, relationer, arbetsliv, försäkringssystemens utformning mm? Det synes som om sjukdomen som sådan spelar en underordnad roll för funktionsnedsättningen och därmed en individs förmåga till ett aktivt yrkesliv. Inte minst med tanke på samhällets enorma kostnader för arbetsoförmåga inom denna sjukdomsgrupp borde ytterligare tilldelning av forskningsmedel ske för att ge utökad kunskap på det försäkringsmedicinska området. Vi skall avsluta detta avsnitt med en genomgång om de kända kunskaper som finns inom området ”Ont i nacke och rygg” – redovisade i en särskild s.k. SBU Rapport från år 2000. Poängteras bör att detta avsnitt vänder sig till personer, som ej har en medicinsk utbildning.

3 Den fantastiska kroppen
Rörelseorganen: Inledning Den fantastiska kroppen Uppdraget Kommentar: John Lundqvist: ”Målsättningen var att vi skulle fylla ämnesområdet kroppen med positivt innehåll. Det vill säga att vi skulle ta fram de kroppsliga positiva sidorna hos en person med sjukdom. Beakta det friska och peka på möjligheter. Fylla i SASSAM-kartans positiva del av resurser och tona ned hindren. Detta visade sig dock vara svårt. Vid genomgång av olika material som behandlar vägen mot friskhet och framgångsrik rehabilitering så beskrevs processen aldrig i positiva kroppsliga termer utan i funktion av motivation, vilja och själens kraft. Reaktionerna var likartade och intressanta. Vår egen reaktion var från början att det skulle gå bra men sedan gick det inte att hitta material. Då kontaktades ett antal personer med kunskap i ämnet på Nordiska hälsovårdshögskolan, på vårdskolor mm. Första svaret blev att detta var intressant och borde bli bra.Vid nästa kontakt blev svaret: Detta var inte lätt. Rent om kroppen i positiva termer kunde vi inte hitta så mycket i litteraturen.”

4 Mänskliga prestationer
Kommentar: John Lundqvist: ”När man talar om t.ex. Gunde Svans strålande prestationer i skidspåret så är det inte i positiva termer om den stora blodvolymen från hjärtat under en minut eller den goda lungkapaciteten. När man talar om Björn Borg är det inte i termer av hans strålande synskärpa som medger fixation av en snabb boll. Göran Kropp tar inte fram sina starka ben och förträffliga knän som det viktigaste i sina prestationer av bergsbestigning. Sanningen är att man förutsätter att en normal kropp har stor kapacitet att utföra stora prestationer även om det måste finnas goda kroppsanlag för att utföra idrottsliga topprestationer. Man förutsätter att kroppen är bra. Det behövs inte sägas att Gunde Svan inte har en hjärt- eller lungsjukdom. Att björn Borg inte lider att ett gravt dubbelseende. Att Göran kropp inte har grav knäförslitning och i själva verket har knäproteser ( Även om prestationerna då naturligtvis varit ännu större) Nej man talar om järnviljan. De iskalla nerverna. Förmågan att plåga sin kropp i träning och prestation. Till slut dock hittades ett fall med utomordentlig prestationsförmåga som helt beskrevs i kroppsliga termer. Tveksamt dock om det skall tagas med här då vi inte sysslar med veterinärmedicin.”

5 Stort hjärta litet huvud
Kommentar: John Lundqvist: ”Det var en galopphäst i England före kriget som tog rubbet av alla lopp. Denna fantastiska häst beskrevs i termer av ett anmärkningsvärt stort hjärta och stora lungor men ett anmärkningsvärt litet huvud. ( Vänligen gör nu inga jämförelser och dra slutsatser gällande våra stora idrottsmän).”

6 ”Åtminstone inom rimliga gränser”
Rörelseorganen: Inledning När själen ger order så lyder kroppen ”Åtminstone inom rimliga gränser” Kommentar: John Lundqvist: ”Den mänskliga kroppen är sinnrikt uppbyggd och har stor förmåga att utföra olika uppgifter. Även med skador kan man ställa om sig. Träna och förbättra kvarvarande friska funktioner och därmed ofta behålla en generellt god funktion. Vilken fantastisk förmåga till omställning det finns möjlighet för kan man se hos dem som fått medfödda defekter. Ta t.ex. en som föds utan armar via vissa missbildningar. Att se dessa människor använda sina fötter som händer. Att kunna äta med foten som redskap är fantastiskt och imponerande. Så kan även andra defekter kraftfullt kompenseras. Se hur fint en blind kan orientera sig och klara förflyttning. Självklart blir kompensationen allt svårare att genomföra ju äldre man blir. Så ställer vi ju också lägre rehabiliteringskrav ju äldre våra försäkrade blir.”

7 Modern rehabilitering
Mikael Olsson: Klink app. teknik Kommentar: John Lundqvist: ”Sett ur rehabiliteringssynpunkt och med modern teknik skulle man ur kroppslig synvinkel inte behöva få helt arbetsoförmögna människor vid partiell skada eller sjukdom som drabbat ett organ, t.ex. en arm, åtminstone inte hos yngre personer. Här kommer dock smärtupplevelsen in som ett svårhanterat problem. Det är ofta lättare att hjälpa en person tillbaka till arbetslivet som i en olycka mister en arm och därmed blir enarmad jämfört med en person som har en funktionsnedsättning och smärtupplevelse i armen. Man kunde tycka att trots allt skulle det vara bättre att ha två armar med viss funktion i den skadade armen men här kommer smärtupplevelsens negativa effekter med sekundära psykiska reaktioner in.”

8 Kroppen ”Smärtupplevelser” Kommentar: John Lundqvist:
Att vi har smärtreaktioner är inte bara negativt utan helt nödvändigt. Utan skyddande smärtreaktioner skulle vi snabbt drabbas av skador och överbelastningar. Känsel och smärtreflexer räddar oss varje dag från att få skador och sår. Vi rycker tillbaka handen från något varmt eller vasst föremål. Ni har nog minnesbilder från personer som förr hade spetälska. Hur dessa personer ofta var gravt deformerade.Man tror nog ofta att sjukdomen frätte bort kroppsvävnad men det är förlust av känsel och smärtreaktion som ger sår, infektioner och vävnadsskador. Då smärtan är så central i rehabiliteringsproblemet skall vi senare prata lite om ämnet smärta.

9 Ohälsans ansikte Rörelseorganen svarar för över hälften av
sjukskrivningarna. Psykiska besvär för över en femtedel. Kommentar: John Lundqvist: En sedan flera år känd sanning verifieras och stärks. Rörelseorganens sjukdomar svarar för drygt hälften av sjukskrivningarna. Därefter kommer psykiska besvär som svarar för en femtedel. Dessa två grupper svarar alltså för hela 70% av sjukskrivningarna. De sista åren har en viss förskjutning skett från rörelseorganen till de psykiska sjukdomarna men det kanske i grunden är samma ohälsa. Det som nu kallas utbrändhet kanske tidigare kom som smärtupplevelse från t.ex. ryggen. Det är inom dessa två grupper man främst finner sjukdomsbilder baserade enbart på subjektivt uppgivna symtom. Det saknas objektiviserbara sjukdomstecken och därmed saknas mätmetoder gällande bland annat funktionsnedsättningen. Inom dessa grupper finns underlag för olika åsikter gällande orsaken till sjukdomsupplevelse. Medicinsk sjukdom på en nivå där vi ännu ej nått kunskap?? En social konstruktion där försäkring och ersättningsnivåer spelar stor roll?? Reaktioner av psykologisk karaktär som skapar symtom i en för den enskilde individen alltför belastande situation?? Nådde vi sanning här skulle naturligtvis vår förmåga till rehabilitering bli väldigt mycket bättre. Referens Rehabilitering till arbete SOU 2000:78 Tabell sidan 87

10 Smärta - arbetsoförmåga
Symtom vid sjukdomar i rörelseapparaten Smärta Nedsatt rörlighet Nedsatt kraft Kommentar: Vid sjukdomar i rörelseorganen är det dessa tre faktorer som ger funktionsnedsättning. En mycket viktig roll i underlaget för arbetsoförmåga spelar smärtupplevelsen. I regel är det smärtupplevelsen som accentueras vid belastning som utgör det svåraste rehabiliteringshindret. Den nedsatta rörligheten och kraften kan man ofta väl kompensera via medicinska eller arbetsinriktade åtgärder.

11 Internationell Association for the Study of Pain
Definition av smärta En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse i samband med verklig eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. IASP Internationell Association for the Study of Pain Kommentar: Denna definition har fastslagits av IASP (Internationell Association for the Study of Pain). Huruvida smärtupplevelsen är att betrakta som ett tecken på sjukdom eller som en naturlig företeelse avgörs till stor del hur man definierar begreppen sjuk och frisk. WHO:s definition av hälsa anger ett tillstånd av fullständigt somatiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och därmed kommer varje form av smärtupplevelse att tolkas som sjukdom. Detta står också i överensstämmelse med praxis. Subjektivt angiven smärta utan andra objektiva sjukdomsparametrar har fått vara grund för sjukdomsförklaring och detta har i stor omfattning fått vara underlag för erhållande av förmån, t.ex. förtidspension.

12 Smärtformer Nociceptiv Neurogen Psykogen Idiopatisk Muskuloskelettal
Visceral – från inre organ Neurogen Psykogen Central Kommentar: Om smärtorsaken finns i kroppen utanför nervsystemet benämns smärtan nociceptiv, vilket innebär att särskilda smärtreceptorer(nociceptorer) stimuleras. Metabol störning, inflammation, termisk eller mekanisk stimuli kan ge denna smärta. När smärtorsaken finns i nervsystemet kallas smärtan neurogen och denna indelas i perifer och central typ beroende på var i nervsystemet den smärtutlösande processen sitter. I de fall då smärtan kan förklaras i psykiatriska termer benämns den psykogen. Om man inte kan fastställa någon orsak till smärtupplevelsen benämns den idiopatisk.Med detta menas ”utan känd orsak”. Enligt läroböcker skall en idiopatisk smärta vara en temporär diagnos och man skall sträva efter att finna orsaken. Emellertid visar en stor mängd data på att vi inte vet orsaken till en betydande del av smärtupplevelsen vid symtom från rörelseapparaten. En angiven kroppslig orsak till långvarig smärta synes ofta endast spela en underordnad roll för individens lidande och nedsatta funktion. Perifer Idiopatisk Okänd

13 Skuldrans leder och ledfunktioner
Skuldergördelns skelett består av tre ben Humerus = överarm Scapula = skulderblad Clavicula = nyckelben Kommentar: Axeln är en komplicerad struktur vars funktion därför är sårbar. Anatomi och funktioner skall därför beskrivas lite mer ingående. Skuldergördelns skelett består av tre ben: Humerus (överarm), scapula (skulderblad) och clavicula (nyckelben). Skuldergördeln är skelettmässigt löst förankrat till bålen vilket betyder att ledkapsel, ledband och muskler spelar stor roll för funktion och stabilitet.

14 Armens rörelser Abduktion Adduktion Flexion Extension Rotation
Kommentar: Skulderledens funktionella anatomi kan vara svår att överblicka utan närmare definition av ledens olika rörelseplan. Man utgår från ett neutralläge, där armen hänger lodrätt efter kroppens sida. Abduktion kallas den rörelse som i frontalplanet för armen ut från kroppens sida. Adduktion är en rörelse i samma plan, men i motsatt riktning, dvs armen förs från abducerat läge tillbaka till neutralläget. När neutralläget nåtts, kan armen inte adduceras vidare utan samtidig flexion eller extension, där armen förs framför eller bakom kroppen: Flexion är den rörelse som för armen från neutralläget och framåt/uppåt . Extension är en rörelse i motsatt riktning - bakåt och uppåt. Rotation är en vridning runt överarmens längdaxel. De olika skulderrörelserna flexion/extension, abduktion/adduktion samt rotation kräver samverkan mellan tre egentliga leder: Humeroscapularleden, acromiclavicularleden samt sternoclavicularleden. Fulla rörelseuttag kräver dessutom medverkan av ett par funktionella leder: Skulderbladet måste kunna glida längs bakre bröstväggen (den s.k. thoracoscapularleden). Dessutom måste glidytorna mellan rotationsmanschetten och coracoacromialbågen vara intakta (den s.k. subacromialleden).

15 Leden mellan överarm-skulderblad
Humeroscapularleden Leden mellan överarm-skulderblad Kommentar: Axelleden som förbinder överarm och skulderblad är kroppens rörligaste led. Den broskklädda ytan på överarmens ledhuvud är cirka tre gånger större än ledpannan på skulderbladet. Ledpannan är grund och dess yta förstoras något av en broskring. Ledkapseln är vid och har två stora nedhängande fickbildningar som möjliggör stora rörelseutslag. Kapseln själv ger således ringa stöd åt leden. Kapseln förstärks dock av ett flertal ledband, varav ledbandet mellan skulderblad och överarm på ledens framsida är det viktigaste. Axelleden stabiliseras av ett flertal muskler mellan skulderblad och överarm varav fyra musklers senor är sammanvävda med varandra till en senskida som förstärker kapseln och bildar tillsammans med kapseln den s.k. Rotationsmanschetten (”rotatorcuffen”). En av dessa muskler heter supraspinatus och detta namn bör ni kunna för det nämns ofta vid axelsjukdomar Flera övriga muskler medverkar vid axelledens rörelser och bidrar till dess stabilitet och styrka( mm. deltoideus, biceps,, triceps, pectoralis major för att nämna några stora) Precisionsrörelse i axelleden kräver att skulderbladet kan fixeras mot bröstkorgen, vilket åstadkommes av några kraftiga ryggmuskler i vilka skulderbladet ligger inbäddat.

16 Acromioclavicularleden
Leden mellan skulderblad och nyckelben AC - leden Kommentar: Acromioclavicularleden har tämligen plana ledytor och kraftiga ledband. Det kraftigaste ledbandet löper mellan ett utskott på skulderbladet och yttre ändan på nyckelbenet (ligamentum coracoclaviculare). Mellan ledytorna finns en disk .

17 Sternoclavicularleden
Leden mellan bröstben och nyckelben Kommentar: Ledytan på bröstbenet och på inre delen av nyckelbenet är åtskilda av en disk. Ledens stabilitet säkras genom ledytornas form och en stram ledkapsel samt ledband som löper från nyckelben till både bröstben och revben. Detta är den enda led som förbinder armen med bålen.

18 Thoracoscapularleden
Glidled mellan bröstkorg och skulderblad Kommentar: En funktionell led som tillåter skulderbladet att glida längs bakre bröstkorgsväggen. Glidytorna utgörs av de muskler som omsluter skulderbladet och bröstkorgsväggen. Denna led skiljer sig från övriga leder genom att den saknar ledhåla och ledhinnebeklädnad.

19 Leden under övre delen av skulderbladet
Subacromialleden Leden under övre delen av skulderbladet Kommentar: Subacromialleden är också en funktionell led vars övre yta utgörs av undersidan av övre yttre skulderbladet och undersidan av leden mellan skulderblad och nyckelben samt ett viktigt ledband mellan ett framåtstickande utskott från skulderbladet (coracoideus) upp till yttre övre skulderbladet (acromion) Den undre ytan bildas av delar av rotationsmanschetten. Slemsäckar under ledtaket tjänar som friktionsdämpare. Det är denna leds övre yta som förhindrar att överarmen glider uppåt när man istället vill föra armen framåt eller utåt.

20 Axelns muskulatur Stora ytliga muskler = styrka
Små djupare muskler = koordination Kommentar: Muskulaturen runt axeln har som funktion att förena armen med bålen samt att röra armen i olika rörelseplan. Hela 18 olika muskler är involverade. De större mer ytliga musklerna kan utveckla stor muskelkraft och står för för axelns styrka. De mindre djupare belägna musklerna har en mer stabiliserande funktion som ger olika rörelser balans och koordination. Den stora deltoideusmuskeln är viktig när det gäller abduktion. Under denna stora muskel finns rotatorcuffen som är sammansatt av senorna till fyra mindre men mycket viktiga muskler. De har olika funktion på axelleden men gemensamt samverkar de till att centrera ledhuvudet på överarmen mot ledpannan på skulderbladet. De skall också hindra ledhuvudet från att glida uppåt när deltoideusmuskeln under abduktion drar utåt och uppåt. Rotatorcuffens muskler verkar som aktiva stabilisatorer och de är mycket viktiga för axelns funktion Axeln har ett komplicerat rörelsemönster där alla olika muskler spelar olika roller i olika delar av armens rörelsebana.

21 Impingement = inklämning
Axelsmärtor Impingement = inklämning Rotatorcuffen Supraspinatussenan Kommentar: Impingement = inklämning. Armens rörelser balanseras bland annat av de muskler som fäster och verkar på överarmen. Rotatorcuffen som är sammansatt av fyra musklers senspeglar (mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus och teres minor) skall balansera den starka deltoideusmuskelns funktion. Under abduktion drar muskeln självklart också överarmen uppåt medan infraspinatus och teres minor håller emot och drar nedåt. Samtidigt drar m. supraspinatus ledhuvudet inåt under acromion och mot ledpannan. Vid sjukdom eller störning av muskelfunktionen i rotatorcuffen dras ledhuvudet upp mot taket av leden (Som var övre yttre delen av skulderbladet, leden skulderblad-nyckelben och ledbandet mellan två framskutande delar av skulderbladet). Leden klarar inte den belastningen och smärta och dålig funktion uppstår. Termen impingement har blivit ett samlingsbegrepp gällande smärtor i övre axeln: subacromialt= under övre delen av skulderbladet. Här kan diagnostiska termer också vara supraspinatustendinit, rotatorcufftendinit, subacromial bursit och rotatorcuffruptur. Diagnostiken är svår och olika läkare kan använda olika begrepp för samma problem. Inklämning kan indelas i primär och sekundär form, där den primära skall ha en sjukdom i rotatorcuffen medans den sekundära skall bero på underliggande instabilitet i leden. Det sistnämnda kan uppstå efter t.ex. luxationer.

22 Axelsjukdom Sternoclavikularleden - Bröstben - nyckelben
Acromioclavikularleden - Skulderblad - nyckelben Kommentar: Sternoclavikularleden Trauma - Nyckelbensfraktur Trauma - luxation av varierande grad (I - III)Luxation = glida ur led Artriter - leden kan bli engagerad i en RA Acromioclavikularleden Trauma - fraktur av skulderblad. Trauma - t.ex fall med tryck mot övre skulderbladet. Varierande skador på ledkapsel samt ledbanden i främre delen av axeln. Ruptur av ledbandet mellan skulderbladets två framskjutande delar ger total luxation av leden. Artrit - t.ex RA eller septisk genes förekommer. Artrit har alltid infektionstecken såsom svullnad, värmeökning, rodnad och ömhet vid tryck mot leden. Artros - om artros drabbar axeln vilket är ovanligt är dock acromio-clavikularleden vanligaste platsen. I regel sekundärt till trauma.

23 Axelsjukdomar Humeroscapularleden Överarm - skulderblad Kommentar:
Trauma - fraktur Trauma - luxation Våld i abduktion och utåtrotation pressar ledhuvudet mot främre kapseln. Beroende på styrkan finns hela skadefältet med även olika frakturer. En del personer kan få axeln ur led vid endast lätta belastningar. Förstagångsluxation är vanligast hos yngre män. I åldern år är kvoten man/kvinna 9 till 1. Med stigande ålder utjämnas denna skillnad. En axelluxation måste reponeras (ofta i narkos) och ger ofta senare besvär med instabilitet och ökad risk för nya luxationer vid belastning. Detta drabbar ofta yngre patienter. Luxation av ledhuvudet bakåt via belastning abduktion och inåtrotation är ovanligt - några få %. Artriter - förekommer, septisk. Sekundärt till andra infektioner såsom tarminfektioner (salmonella, shigella, yersinia) och urininfektioner (gonokocker). Artros - axelleden är ur skelettsynpunkt föga belastad och troligen därför är primär artros sällsynt. Sekundär artros är dock vanlig efter trauma med broskskador, återkommande luxationer m.m. Frozen shoulder - okänd sjukdom som är unik för axeln. Möjligen beror den på en inflammatorisk process som ger skrumpning av ledkapseln. Vanligast i ålder år. Förlopp: smärta  ökande stelhet  helt fastlåst axel nu utan smärta  självläker på månader.

24 Axelsjukdomar Rotationsmanschetten Supraspinatustendinit Kalkaxel
Ruptur Manschetten Bicepssenan Kommentar: Supraspinatustendinit - vanligast. Utsatt läge under ledtaket. Drabbas ofta av degenerativ process. Kliniken är lateral palpationsömhet och smärtsam abduktion º. Tendinitis calcarea (kalkaxel) - kalkutfällningar kring senor är vanligt och även här drabbas mest supraspinatussenan. I sin akuta fas är smärtan mycket intensiv. Mot denna sjukdom är ofta en kortisoninjektion mycket bra. Ruptur i manschetten - drabbar vanligen supraspinatusområdet. I regel män i 60-årsåldern. Har sin grund i trauma eller degenerativ förändring. Partiell och total ruptur. Vid partiell ruptur kan patienten abducera armen men med smärtbåge som vid supraspinatustendinit. Vid total ruptur kan patienten ej föra armen från 0-30º ty här krävs samverkan med supraspinatus. Det är svårt att få dessa axlar bra och funktionen blir ofta permanent nedsatt. Sjukgymnastik och rörelser är bra. Biceps (armbågsböjaren) - ofta tidiga degenerativa förändringar. Smärta på axelns framsida vid böjning av armbågen. Lokal ömhet kan behandlas med kortisoninjektion. Ruptur av bicepssenan - är inte ovanlig på basen av degenerativ sjukdom. Man kan se en muskelbulle på överarmen. I regel gör man ingen åtgärd utan träning av kvarstående muskeldel får ske.

25 Tennisarmbåge Kommentar: Epicondylit = tennisarmbåge
Smärta vid utsidan ( laterala ) armbågen är vanligt. Tillståndet uppkommer ofta spontant och därefter tål armen ingen fysisk belastning- svårt att greppa. Upprepad eller hård belastning torde kunna framkalla besvären. Det blir en irritation ( inflammation ) av underarmens muskelfästen vid laterala armbågen. Det blir en senfästesskada mot benet. Armbågen blir intensivt öm om man trycker mot området. Belastande rörelser i hand och underarm blir smärtsamma och kraften blir sekundärt nedsatt. Tillståndet ger ofta en betydande arbetsoförmåga gentemot yrken som innebär praktiskt arbete med armarna och tyvärr kan tillståndet vara svårbehandlat. T ex. en snickare kan bli arbetsoförmögen i månader eller helt få lämna yrket. Även inre ( mediala ) armbågen kan drabbas men detta är mer ovanligt. Terapi: Avlastning och stödbandage. Inflammationsdämpande medel. Kortisoninjektion. Operation vid svåra långdragna fall.

26 Carpaltunnelsyndrom Kommentar:
Det finns flera ställen i armen där en nerv kan komma i kläm vid t.ex. inflammation och muskelsvullnad. Ett vanligt ställe för tillklämning är i handleden på handflatesidan. Här passerar nerven ett trångt ställe under ett ledband tillsammans med flera av handens böjsenor. Det räcker med en viss svullnad för att nerven skall ge symtom. T.ex. kan det räcka med den generella svullnad som gravida kvinnor ofta får för att symtom skall framkallas.Det kan också vara kopplat till arbetsmoment, speciellt arbete med vibrerande verktyg. Symtomen blir känselstörning i tumme, pekfinger och långfinger. Ett tidigt tecken är nattlig domningskänsla beroende på att alla får en viss svullnad under nattens vila då armens muskler inte arbetar och därmed inte pressar tillbaka vätskan upp i armen. Vid starkare tryck mot nerven blir det värk i handen och kraftlöshet. I detta läge har man fått en funktionsnedsättning mot flertalet manuella yrken. Prognosen är dock god och terapin ofta kirurgisk Man går in och klyver det ledband under vilket nerven löper.

27 Musarm ”En miljon musarmar” ? Kommentar:
Det är väl känt att datorarbete kan ge elakartade smärtor i arm, axel och nacke. I Sverige kan det röra sig om en halv till en miljon personer som får mer eller mindre besvär. Nyligen har en europeisk forskargrupp presenterat vad man vet om orsak och terapi. Efter en tids användning av musen aktiveras vissa muskelfibrer i underarmen ständigt. När dessa börjar ge besvär spänner man hela armen och det blir problem från axel och nacke. Smärtan kan bli kronisk. Det hjälper inte nu att försöka byta arm för kommandon från hjärnan aktiverar ändå aktuella fibrer i den nu vilande besvärsarmen. Man måste vila helt. Det gäller att undvika att hamna i denna situation Begränsa upprepade snabba fingerrörelser. Dubbelklicket är mycket påfrestande - ställ om maskinen till enkelkommando. Variera datorarbetet och använd olika kommandon och ha gärna olikformade musar. Tag raster gällande musklerna men även en mental paus. Det har visats att den som är spänd eller vantrivs aktiverar sina muskelfibrer mer. Stora danska dataföretag lär ha anställt ” lekfarbröder ” som går runt och motiverar till en kreativ paus.

28 Knäleden Kommentar: Knäleden måste tåla stor belastning och ha en god stabilitet. Enklast betraktas leden som en gångjärnsled även om det inte är helt sant. Vid sträckt knä finns det ingen rotationsförmåga, men vid böjning kommer en ökande rotationsförmåga. Knäleden indelas i tre olika leder: Den mediala (inre) ledkammaren Den laterala (yttre) ledkammaren Femuropatellarleden (knäskålsleden) Den mediala ledkammaren innehåller de broskklädda ledytorna av lårben och skenben (femur och tibia) samt den mediala menisken. Menisken förstorar ledytornas kontakt och fungerar som stötdämpare. Den mediala menisken är hårdare fäst med mindre rörlighet än den laterala och därmed mer sårbar vid belastning. Den laterala kammaren innehåller ledytor och den laterala menisken. Mellanrummet mellan de två ledkamrarna innehåller främre och bakre korsbandet. Femuropatellarleden utgörs av knäskålens ledyta mot främre ledytan av lårbenet. Knäleden stabiliseras passivt av ledband och aktivt av muskler. Ledbanden är mediala och laterala sidoledbanden (kollateralligament), främre och bakre korsbanden samt ledband i ledkapseln.

29 Knäbesvär Ledbrosket Slemsäckar Kommentar:
Ledbrosksjukdomar drabbar könen lika och tilltar generellt med åldern. Brosk åldras hos alla och elasticiteten minskar. Det finns degenerativa förändringar hos personer över 50 år som inte har några besvär, men i regel är det en klar koppling mellan knäbesvär och förändringar påvisade med röntgen. Detta till skillnad från nacke och rygg där det är mycket vanligt med påvisad degenerativ förändring utan att personer har besvär. Brosksjukdom kan drabba knäskålen och detta är vanligt hos yngre människor. Vanligast är artros i knäleden som drabbar de hårt belastade ledytorna. När brosket förändras och minskar i tjocklek belastas benet mer och bildar benpålagringar. Sakta förändras hela leden med tilltagande felställning. Processen ger belastningssmärta och stelhet. Den är vanlig och tilltagande efter 50-årsåldern. Kan uppkomma betydligt tidigare om leden varit utsatt för skada och kallas då sekundär artros. Varför vissa individer drabbas av den primära, ålderskorrelerade artrosen är okänt. Tyvärr blir ofta artrosen ett betydande arbetshinder. Enbart sittande arbete ger också obehag. Radikal terapi är via en knäprotes men detta vill ortopederna ej sätta in för tidigt då man inte är säker på hållbarheten på sikt. Leden kan också drabbas av inflammation, artrit. Orsaken kan vara infektion, septisk artrit eller besvär efter infektion, postinfektiös artrit. Speciellt gäller detta tarminfektioner typ salmonella samt urogenitalinfektioner typ gonokockinfektioner. Reumatoid artrit i knäleden ingår i regel i en mer generell ledsjukdom och detsamma gäller Mb Bechterew även om debuten kan vara från en knäled. Slemsäckarna (bursor) ger ofta besvär vid fel belastning t.ex. knästående arbete. Svullnad och ömhet i främre knät via retning av knäskålens slemsäckar. Flera sjukdomar kan ge en svullnad av slemsäck i knävecket med betydande svullnad och ömhet, en s.k. Bakercysta uppstår.

30 Knäbesvär Stödjeapparaten Främre stabilisatorer Mediala stabilisatorer
Laterala stabilisatorer Korsband Kommentar: Främre skada innebär skada på knäskålen eller sena från lårmuskel till knäskål respektive knäskålens ledband mot skenbenet. Utöver olyckor kan detta vara idrottsskada. Knäskålsluxation (”knät går ur led”) innebär en glidning lateralt och orsakas första gången av en skada. Det uppstår skador på mediala knäskålen och laterala knäleden. Vissa defekter i kapsel och ledbyggnad kan predisponera för patellarluxation efter endast lätt trauma. Ny luxation sker allt lättare och kan till slut ske om bara knät böjs under belastning. Medial skada innebär ligamentskada eller meniskskada. Generellt kan sägas att vid trauma skyddas leden först av musklerna. När dessa inte orkar eller hinner hålla emot belastas ledband. En skada kan uppstå som är partiell eller total. Vid partiell skada är symtomen smärta vid belastning men stabiliteten finns kvar. Vid total ruptur blir det instabilitet och senare utvecklas sekundär artros. Den mediala menisken kan skadas av samma våld som ger medial ligamentskada och ofta är bägge skadade. Den mediala menisken skadas lättare än den laterala då den är hårdare fäst i benet och ej kan glida undan. Symtom på meniskskada kan vara belastningssmärta, låsning, instabilitet och värk efter ansträngning. Meniskskada är en vanlig orsak till knäbesvär hos personer under 50 år, speciellt män. Terapin är ofta kirurgisk då man tar bort avslitna delar eller försöker sy ihop menisken. Det finns också skolor som hävdar att träning av knät på rätt sätt ger hyggligt resultat om menisken inte är alltför skadad.

31 Stödjeapparatens sjukdomar
Laterala stabilisatorer Korsbanden Kommentar: Lateral skada motsvarar medial men är mindre vanlig både vad gäller skadetyp och att laterala menisken kan glida undan vid belastning. Våld som träffar insidan av knät och bryter mot varusställning (hjulbent) är ovanligare än våld från lateralsidan som bryter mot valgusställning (kobent). Hård inåtrotation av underbenet kan ge laterala skador. Korsbandsskadorna (bakre och främre korsbandet) är oftast kombinerade med andra skador i stödjeapparaten. Kan dock vara isolerade. Utöver den akuta skadans problem med blödning m.m är det instabilitet som blir problemet. Generellt gällande diagnostik av knäskador är det utöver klinik och röntgen (kontrollera eventuell skelettskada) artroskopi som gäller för säker diagnos d.v.s. att man tittar in i leden Behandlingsråd har varierat över tiden gällande aktiv ortopedisk kirurgi kontra konservativ fysikalisk terapi gällande stabiliserande muskelstyrka.

32 Höftleden Kommentar: Höftleden är en kulled och har i princip samma rörelsemönster som axeln. Höftleden är dock en av kroppens mest stabila leder där höftkulan vilar i en ordentlig ledhåla. Leden har en mycket välutvecklad ledbandsapparat som är konstruerad för att kunna ta upp belastningen. Leden styrs och skyddas också av ett flertal mycket starka muskler.

33 Smärta från höften Kommentar:
Höftleden är en mycket stabil led och instabilitetsproblem är ovanliga om det inte har funnits missbildningar eller höftledsluxationer vid födseln. Sådana sjukdomar predisponerar för sekundär, tidig artros. Inflammatoriska reaktioner är vanliga, t.ex. smärta glutealt och lateralt vid trochanterit. Höftleden kan bli säte för inflammation och infektion - aseptisk respektive septisk coxit. Höftfrakturer efter fall är ett mycket stort problem speciellt hos den äldre befolkningen med skört ben, ofta kvinnor. Artros får anses vara höftens stora sjukdom. En ganska god korrelation mellan artrosfynd på röntgen och besvär föreligger. Besvären är belastningssmärta och stelhet efter vila. Man får leda upp sig. Värk efter ansträngning men i regel mår patienten bra i vila. Artros är klart ålderskorrelerat.Ökar med stigande ålder. Relativt ovanligt före 55 år om det inte finns en tidigare skada eller missbildning. Orsaken är okänd. Degenerativ sjukdom som drabbar vissa individer. Man säger förslitning men detta är inte sant. Som exempel kan nämnas tävlingsgångare på elitnivå. En sådan person har under extrem höftpåverkan under träning och tävling gått flera varv runt jorden. Det finns ingen övervikt för artros hos dessa personer. En bra bot idag är operation med protes vid svår artros. Man vill dock liksom gällande knät inte sätta in en protes för tidigt då man är rädd för begränsad hållbarhet.

34 Ryggraden Tre huvudfunktioner Stödjeorgan Rörelseorgan
Skyddsorgan för ryggmärg och nervrötter Kommentar: Rörelser kan ske mellan kotorna i segment som består av intervertebraldisken och intervertebrallederna. Inter= mellan Vertebra= kota Disk och leder mellan kotor. Man kan indela kotpelaren i en främre och en bakre pelare. Den främre utgörs av kotkroppar och intervertebraldiskar och har en stödjande statisk roll. Den bakre utgörs av kotbågarna och deras intervertebralleder. Den bakre pelaren har en mer styrande roll och möjliggör rörelser. Intervertebraldisken är uppbyggd av en kärna med geléliknande substans omgiven av en fibrös ring. Kärnan blir innesluten av kotkropparna och den fibrösa ringen. Disken blir en fjädrande stötdämpare. Disken saknar blodförsörjning och får sin näring via diffusion från kotkropparna. I liggande vila sker diffusionen från kotkroppen till kärnan. All övrig tid är disken utsatt för tryck och vätska går från kärnan till kotkroppen. Ryggmärgen skyddas i spinalkanalen vars framvägg utgörs av kotkroppen och bak- och sidovägg utgörs av kotbågen. Mellan varje kotsektion finns intervertebralhål där spinalnerven går ut.

35 Kotpelarens form och rörlighet
Lordos Kyfos Lordos Kommentar: Kotpelaren har för en fjädrande funktion krökar i sagitalplanet. Halsryggen har en lordos ) Bröstryggen har en kyfos ( Ländryggen har en lordos ) Korsbenet har en kyfos ( Den normala bröstkyfosen uppgår till cirka 35° och kompenseras helt av hals- och ländryggslordosen. Rörligheten i varje kotsegment är inte stor men sammantaget i hela ryggen blir rörligheten mycket stor. Det finns en stor individuell skillnad i ryggens rörlighet. Rörelser sker i huvudsak i följande riktningar: Böjning och sträckning i sagitalplanet. Sidoböjning i frontalplanet. Torsion (rotation). Kyfos

36 Rörelseomfång Rörelse Halsrygg Bröstrygg Ländrygg Böjning Sträckning
+++ + Sido- ++ Rotation Kommentar: Rörelseomfånget är olika i hals-, bröst- och ländrygg. Rörelse halsrygg bröstrygg ländrygg Böjning, sträckning Sidoböjning Rotation

37 Halsrygg Atlas Axis Kommentar:
Halsryggen kan indelas i två funktionella avgränsande sektorer. Nacken har sju kotor varav de fem nedersta har samma principiella uppbyggnad som ryggens övriga kotor med kotkropp, kotbåge, tvärutskott och spinalutskott. Första och andra halskotan har helt annan uppbyggnad. C:1 kallas atlas och C:2 kallas axis.( C står för cervikal= nackkota Th är thorakal = bröstkota och L är lumbal = ländkota) C:1 saknar kotkropp och ledar mot skallbasen. C:2 har en uppstickande tand som går upp i C:1 där kotkroppen skulle varit. Denna uppbyggnad möjliggör stor rörlighet av huvudet både vad gäller böjning, sidoböjning och rotation.

38 Bröstryggen Kommentar:
Bröstryggen består av tolv kotor och är den minst rörliga delen av ryggen. Detta beror på att de tolv revbenen hämmar rörelseförmågan via sina leder mot både kotkropp och tvärutskott. Revben 1-7 ledar framtill mot bröstbenet. Revben 8-10 ledar mot en broskplatta och revben 11 och 12 är fria framtill.

39 Ländryggen Kommentar:
Ländryggen har fem, någon gång sex kotor vilka är höga och breda med även kraftiga kotutskott. Böjförmågan är god men rotationsförmågan är liten. Påfrestningen på diskarna i ländryggen är stor. Under lyft och speciellt vid samtidig vridning ökar trycket tiofaldigt. Alla diskar påverkas med åldern. Degenerativ påverkan. Den fibrösa ringen får sprickbildningar och blir skörare. Tryckökning kan då ge ett diskbråck som nästan alltid penetrerar bakåt där den fibrösa ringen är tunnast och stödjande ledband smalast. Den åldrande disken förlorar också i höjd och kotorna kommer närmare varandra. Samtidigt sker degenerativ förändring av intervertebrallederna (kallas även facettleder). Nervrötter kan då bli påverkade och ge utstrålande smärtor. Ryggmärgen slutar hos en vuxen vid L:1. Under L:1-nivån är ryggkanalen utfylld av enbart nervrötter, en nervsvans. Nervrötter går ut i ländryggen men också i korsbenet, sakralrötter. S:1 till S:4. Ett diskbråck i ländryggen penetrerar bakåt men i regel åt sidan så att en lateral rot drabbas. Man får smärta i ett ben. Efter utträdet ur ryggkanalen bildar nervrötterna plexus lumbosacralis som kommer att löpa alldeles framför sacroiliacalederna i bäckenet. (Led mellan korsben och bäckenbenet). Sjukdomar i dessa leder kan därmed ibland ge ischiasliknande smärtor.

40 Bäckenet Bäckenskovel Korsben Blygdben Kommentar:
Bäckenet fogar uppåt med leden L:5/S:1 och nedåt med höftlederna. Konstruktionen är sinnrik och förmår ta upp och fördela stora belastningar. Bak är bäckenet byggt som en tratt och korsbenet passar in mellan bäckenbenet som en triangel. Sacroiliacalederna förbinds med mycket starka och strama ledband. Flertalet anser att det finns en viss rörlighet i dessa leder om än små och att låsning eller överrörlighet är en grund för bäckensmärtor. Dessa leders byggnad och utseende varierar mycket mellan olika individer men även mellan höger och vänster sida hos samma individ. Blygdben

41 Ryggbesvär Kommentar:
Ryggbesvär kan komma från en rad anatomiska strukturer i ryggen såsom diskar, facettleder, ligament, muskler, skelett, nerver m.m. Det är vanligt att man inte kan påvisa något objektivt underlag hos personer med ryggsmärtor. Tveklöst spelar sociala, psykologiska och kulturella faktorer mycket stor roll och detta skall vi återkomma till men först en genomgång av de sjukdomar som vi känner till.

42 Ont i ryggen 0 - 10 år: Missbildningar.
Troliga orsaker till ont i ryggen vid olika ålder år: Missbildningar. år: Utvecklingsrubbning t.ex. scolios spondylolistes år: Mekanisk degeneration t.ex. diskbråck lumbago ischias < 55 år: Åldersförändringar t.ex. osteporos spondylos, diskdegeneration Kommentar: Ålder - 0 - 10: missbildningar. : utvecklingsrubbning t.ex. Scheuerman; spondylolistes. : mekanisk degeneration t.ex. diskbråck; lumbago ischias. > 55: åldersförändringar t.ex. osteoporos; spondylos, diskdegeneration. När det gäller diagnos finns det ett antal allvarliga tillstånd som läkaren ofta får misstanke om och kan rikta sin undersökning mot. Grovt kan följande gälla: Finns det en ryggsjukdom eller kommer smärtorna från inre organ? Gallsten? Hjärtat? Hur var insjuknandet-finns det ett trauma? Finns det allmän sjukdomskänsla? Feber? Hög SR? Finns det enskild mycket starkt ömmande kota vid dunk mot kotutskotten?

43 Ryggsjukdomar Diskdegeneration Spondylos Spondyloartros Diskoid smärta
Spondylit Spondylolys Spondylolistes Kommentar: Degenerativ förändring och sjukdomsbegrepp Disken förändras och blir tunnare, sänkt diskhöjd, vilket medför sämre stabilitet - detta kallas diskdegeneration. Kotkropparna får ökad belastning och bildar i kanterna nytt ben, osteofytär pålagring - detta kallas spondylos. Facettlederna (intervertebrallederna) påverkas med reaktiva förändringar - detta kallas spondyloartros. Alla diskar påverkas med åren. Elasticiteten minskar. Det uppkommer sprickbildningar i diskringen och innehållet i kärnan kan tryckas ut och ge upphov till nervpåverkan. Men även om det inte blir en mekanisk påverkan kan det bli en kemisk. Ämnen i kärnan är sura och kan ge retning av nervvävnad - diskoid smärta. Infektion i en kota kallas spondylit. T.ex. förekommer fortfarande TBC-infektioner i kotor. Bakterien kan vara stafylokocker eller tarmens bakterie (E coli). Vanligast drabbas ländryggskotor och i regel är det en akut svår smärta. Förloppet kan dock vara mer smygande och då likna vanlig lumbago. Spondylolys är en defekt i kotbågen vilket ger instabilitet. Kotkroppen kan komma att glida framåt och detta kallas spondylolistes.

44 Degenerativa förändringar
Ålder: < >65 Artrosfynd: % 30% 68% Kommentar: Degenerativa förändringar (förslitning) är något som drabbar oss alla och är ålderskorrelerat. Förändringarna kan objektiviseras med röntgen. En studie på kvinnor visade följande korrelation mellan artros och ålder: Ålder: < >65 Artrosfynd: 2% 30% 68% Med noggrann teknik kan man troligen påvisa degenerativa förändringar, åldersförändringar, hos i princip alla våra äldre. Studier har visar att flertalet människor som har degenerativa förändringar i ryggen är kliniskt ryggfriska. Å ändra sidan så är det vanligare med förändringar hos den grupp som de facto har besvär jämfört med en symtomfri grupp.Det torde därför säkert finnas ett samband mellan degenerativ förändring och symtom om än att intensiteten i symtomen inte kan korreleras till graden av förändring utan synes styras av andra faktorer. Benämningen degenerativ sjukdom får användas när det finns artros och symtom och klinik stämmer med detta. I andra leder än i ryggen är sambandet mycket klarare. Artros i höft och knä har samtidigt ofta symtom, kanske 3/4.

45 Inflammatoriska tillstånd
Pelvospondylit (Mb. Bechterew Spondyloartrit) Reumatoid artrit Kommentar: Pelvospondylit drabbar vanligen yngre män i 20-årsåldern, debut för 40-årsåldern. Tre gånger fler män än kvinnor I 30% debut i en stor led t.ex. knä. I 70% debut i ländrygg, bäcken. Sacroiliacalederna drabbas och magnetröntgen visar inflammation - sacroiliit. Typiskt är nattlig värk som lindras vid rörelse. Stelhet efter vila - morgonstelhet. Aktivitet - rörelse lindrar besvären. Inflammationen går efterhand uppåt och drabbar bröstrygg och nacke. Inflammationen ger förbening och ryggen kroknar och blir stel i böjning framåt. Detta förlopp måste motarbetas med rörelser och sjukgymnastik. Många ställen har bildat grupper med dessa patienter för träning och inbördes stöd. Någon radikal terapi kan ej ges men många av dessa personer klarar trots sina besvär hyggligt ett arbete. Reumatoid artrit är en vanlig sjukdom som ofta drabbar nacken. Detta är näst vanligaste lokalisationen efter händernas leder. I regel drabbas de övre halskotorna. Inflammationen kan destruera andra kotans tandutskott och det stabiliserande tvärligamentet. Följden kan bli en farlig instabilitet i övre nacken. Förutom smärtan kan detta ge ryggmärgspåverkan med allvarliga akuta neurologiska symtom.

46 Besvär i halsryggen Torticollis akuta (nackspärr) Cervicobrachialgi
Cervikal rhizopati Kronisk nackvärk Whiplashsyndrom Kommentar: Nackspärr. Akut sjukdom med uttalad låsning och smärta. Orsaken oklar men tillståndet är godartat med spontanläkning på några veckor. Cervicobrachialgi är smärta i nacken med utstrålning till skuldra och arm. Ingen neurologi eller fynd som vid diskbråck. Oklar orsak. Hos vissa individer blir detta kroniskt och invalidiserande. Cervikal rizopati är en objektiviserbar sjukdom som ofta har sin grund i diskbråck. Det är de nedre segmenten som drabbas. C6 - C8 med typiska neurologiska symtom och kliniska tecken. Sjukdomen kan vara mycket plågsam och invalidiserande. De allra flesta blir dock spontant bra inom ett år. Mer än 90%. En del fall blir föremål för operativt ingrepp. Kronisk nackvärk är en envis svårbehandlad smärta i nacken med betydande sociala konsekvenser. Oklar orsak. Whiplash. Vanligen en skada när man blir påkörd bakifrån. Först extension och därefter flexion av nacken. Främre halsmuskulaturen påverkas och vid kraftigare trauma blir det en möjlig skada i främre långa ledbandet och en ruptur i främre omfånget av disken. Vanligt är att man inte kan objektivisera någon skada men vissa personer drabbas av ett stort lidande med många symtom av neuropsykiatrisk karaktär. Det föreligger heller inte ett klart samband mellan traumats gravhet och kommande besvär. Det försäkringstekniska momentet har en framskjutande och betydelsefull roll.

47 Bröstryggbesvär Akut bröstryggsmärta Rhizopati smärtor
Bröstryggsinsufficiens Revbensproblem Kommentar: Generellt ger bröstryggen mindre besvär kvantitativt jämfört med nacke och ländrygg. Smärtor i bröstrygg och bröstkorg bör hos läkaren föranleda noggrann tanke gällande sjukdom i de inre organen med smärtan förlagd till bröstkorgen. Akut bröstryggsmärta kan jämställas med akut lumbago men är mycket mer sällsynt. Oklar orsak. Flertalet blir bra på några veckor men tillståndet kan gå över i en svårbehandlad kronisk form. Rizopatismärtor (utstrålande smärtor) från bröstryggen kan vila på diskbråck eller degenerativ sjukdom som kan förtränga intervertebralhålen. Säkerställda diskbråck bör opereras. Bröstryggsinsufficiens är vanligt med smärta och trötthetskänsla. Ofta orsakad av ensidig arbetsställning. Revbensproblem ofta via trauma. Vanligt är också inflammation i lederna mot bröstbenet. Inflammation och låsningar i bakre leder - kota - revben.

48 Ländryggens besvär Ländryggsmärta - lumbago Rizopatismärta - ischias
Ländryggsinsufficiens Spinal stenos Kommentar: Lumbago kan indelas i akut, subakut och kronisk form. Typiskt är ett helt akut insjuknande med uttalad smärta och låsning i ländryggen. Funktionen mycket kraftigt nedsatt men besvären brukar gå helt tillbaka på några veckor. Vissa individer drabbas av återkommande skov av lumbago. Vid ett långsammare insjuknande (tilltagande besvär under några dagar) talar man om en subakut form. Förloppet annars detsamma. Lumbago som varat mer än tre månader är kronisk. Svårbehandlat tillstånd. Vila är kontraindicerad. Aktivitet viktig och till ryggens fördel. Orsaken är oklar även om degenerativa förändringar spelar roll. Tveklöst stark påverkan av sociala, psykologiska och kulturella faktorer. Ischias beror ofta på diskbråck i nedre ländryggen. Nivån L4, L5 och S1 (första sakralkotan) är vanliga och benämns t.ex. L5-syndrom. De neurologiska symtomen från benen är grund för diagnostiken. Ofta finns samtidigt ont i ländryggen och sjukdomen benämns lumbago-ischias. Klara fall av diskbråck med kraftiga symtom går till operation. Utstrålande smärtor kan även uppstå på degenerativ bas om intervertebralhålen förträngs. Rygginsufficiens är en trötthet och smärtkänsla i ryggen. Stelhet. Behöver växla läge. Kan ej sitta länge. Ryggen kan kännas instabil - som om den skulle gå av. Kan vara ett stort problem med kronisk och funktionsnedsättande karaktär. Orsaken är okänd men teorier finns om överrörlighet mellan kotor som grund. Spinal stenos innebär en förträngning av spinalkanalen med neurologiska symtom i benen. Smärta i bägge benen som kommer i stående och vid gång. Sätter sig patienten minskar symtomen. Beror ofta på degenerativ sjukdom med stora benpålagringar på bakre kotkroppen och på kotbågens leder. Vid svåra besvär är behandlingen kirurgisk med öppnande av kotbågen.

49 Smärta i bäcken och korsben
Överförd smärta från inre organ Frakturer Infektioner Tumörer Metabola bensjukdomar Artriter Svanskotesmärta Kommentar: Metabola bensjukdomar. I regel drabbas stora delar av skelettet såsom vid osteoporos. Skelettet blir urkalkat och skört. Det uppkommer lätt frakturer i kotpelaren, i höften m.m. Ett mycket stort problem hos vår äldre befolkning, speciellt hos kvinnor. Artriter. Bäckenet drabbas i sacroiliacalederna både av Mb. Bechterew samt av Reumatoid artrit. Smärta från dessa leder lindras ofta av rörelse och förvärras i vila. Detta ger störd nattsömn. Svanskotesmärta kan vara mycket intensiv och långdragen. Dov värk med inslag av stingande smärta. Ibland start via trauma - fraktur men annars är orsaken okänd. Någon gång tvingas man gå in och operera bort svanskotan-hjälper inte alltid heller.

50 Statens beredning för medicinsk utvärdering
SBU-rapport Studie 1991 Ont i ryggen Studie 2000 ont i ryggen, ont i nacken SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering Allmänt om ont i ryggen Studie 1991 Ont i ryggen samt studie 2000 Ont i ryggen, ont i nacken Människan synes i alla tider ha haft ont i ryggen. Det är dock först på 1900 talet som ont i ryggen blivit kopplat till kraftfull långdragen generell funktionsnedsättning. Många personer har blivit helt arbetsoförmögna. Problemet har blivit mycket stort i västvärlden och forskningen har på de senaste åren ökat kraftigt. När SBU 1991 gjorde en sammanställning fann man 6000 artiklar varav 100 talet ansågs ha en vetenskaplig uppläggning så att det gavs ett bevisvärde. Dvs att man kan få svar på om en behandlingsmetod verkligen gör någon nytta eller ej. Det behövs studier som är randomiserade och kontrollerade. Detta innebär slumpvis uppdelning av personer i olika grupper som sedan behandlas olika och resultatet mellan grupperna kan jämföras och kontrolleras. Det kan vara svårt att göra sådana studier vad gäller behandlingsresultat men ännu svårare vad gäller studier om orsaken till ont i ryggen. Vid SBU:s genomgång i den nu aktuella studien år 2000 fann man hela artiklar varav c:a 1000 ansågs ha ett bra vetenskapligt värde. Man kallar detta vetenskaplig evidens. Ytterligare 1000 artiklar ansågs relativt bra och dessa 2000 artiklar är underlag för åsikterna i rapporten. Studien har tagit flera år att genomföra och presenteras nu i 2 volymer på sammanlagt 800 sidor.

51 Beviskraft Referens till vetenskaplig kvalitet i artiklar Bevisvärde
A - starkt B - måttligt C - begränsat D - inget Kommentar: Rapporten presenterar dagens kunskap om orsaker till ont i rygg och nacke samt vad man vet om behandlingar. Artiklarna har efter sin vetenskapliga kvalitet gällande beviskraft delats in i 4 grupper. A Starkt bevisvärde B Måttligt bevisvärde C Begränsat bevisvärde D Inget bevisvärde Förväxla inte inget bevisvärde med att en metod inte skulle ha någon effekt. Det är bara det att effekten vare sig positiv eller negativ inte är adekvat undersökt, inga slutsatser kan dragas. Grupp A däremot påvisar med sannolikhet att en metod har eller inte har effekt.

52 Kunskapsfält Orsaker Diagnos Behandling Kommentar:
Studien försöker ge svar på vad vi vet om orsakerna till besvären. Vilken förmåga vi har gällande att ställa rätt diagnos samt om vad vi kan påvisa gällande vilka behandlingar som ger bot eller bättring

53 Orsaker till ont i rygg nacke
Kroppslig identifierbar sjukdom Kommentar: Kroppslig sjukdom: Det finns ett antal definierade sjukdomar varav en del allvarliga. Dessa måste naturligtvis tidigt upptäckas och behandlas. De allvarliga sjukdomarna är vårdsidans ansvarsområde och den yrkesmässiga rehabiliteringen faller sig ofta naturlig. Man vet vilka åtgärder som bör vidtagas. I regel får läkaren tidigt misstanke om kroppslig grund för smärtan och kan gå vidare i adekvat utredning. Hos det stora flertalet patienter är det dock ingen allvarlig åkomma och oftast kan man inte påvisa någon kroppslig sjukdom. Tillstånden är mycket vanliga. 80% av alla människor kommer att ha haft ont i ryggen och 50% att ha haft ont i nacken. Sanningen är att vi idag inte vet vad som orsakar smärtan i det absoluta flertalet fall.

54 Orsaker till ont i rygg nacke
Kroppslig identifierbar sjukdom Individuella faktorer Kommentar: Individuella faktorer: Många studier har gjorts men man har ej kunnat hitta predisponerande faktorer. Detta gäller raser, kön, anatomisk byggnad, ålder, vikt, rökning mm Endast när det gäller diskbråck finns det en koppling till åldern. Diskbråcken uppträder i regel i 40 till 45 års åldern.

55 Orsaker till ont i rygg nacke
Kroppslig identifierbar sjukdom Individuella faktorer Arbetslivsfaktorer Kommentar: Arbetslivsfaktorer: Ett klart samband påvisas mellan upplevda ländryggsbesvär och under längre tid ofta återkommande tunga lyft, böjda och vridna arbetsställningar samt arbete på skakiga underlag som truckar, traktorer mm. Likaså föreligger ett klart samband mellan nackbesvär och repetitiva och monotona arbetsmoment samt med låsta arbetsställningar. I övrigt finns det i studier vetenskapligt stöd för att negativ psykosocial situation i arbetslivet har samband med ökad förekomst av nack- och ryggbesvär. Detta kan gälla låg arbetstillfredsställelse och dåliga relationer till arbetskamrater och chefer. Likaså när möjligheterna att påverka arbetet är lågt men kraven gällande kvalitet och kvantitet är höga. De psykosociala momenten i arbetslivet synes spela stor roll i upplevandet och varaktigheten av rygg- och nackbesvär. Det finns dock inget vetenskapligt stöd för att dessa moment skulle vara primär orsak till besvären.

56 Orsaker till ont i rygg nacke
Kroppslig identifierbar sjukdom Individuella faktorer Arbetslivsfaktorer Sociala faktorer Kommentar: Sociala faktorer: Det finns omfattande om än vetenskapligt svaga bevis för att sociala faktorer kan påverka upplevelsen och tillkännagivandet av rygg- och nacksmärtor. De sociala faktorerna kan klart inverka på inställningen till smärta, funktionsnedsättning, sjukdomsidentitet, sjukfrånvaro och förtidspension. Sambanden är komplexa och ej alltid möjliga att tydliggöra men effekterna kan vara mycket starka och synes många gånger vara viktigare än det eventuellt befintliga kroppsliga problemet. Rygg- och nacksmärta förekommer i alla samhällen men det finns klara kulturella skillnader hur man upplever smärta och symtom och hur man reagerar på besvären. Generellt kan sägas att relationer i familj och arbetsliv, försäkringssystemets utformning mm är viktiga men sambanden är komplexa. Studier kan visa motstridiga resultat. Så gäller t ex flera studier när man granskat sambandet mellan arbetslöshet och ryggbesvär .Orsak eller verkan är svår att fastställa. Generellt har visats att sämre sociala förhållanden är kopplade till en generellt sämre hälsa och i detta ingår också ont i ryggen.

57 Orsaker till ont i rygg nacke
Kroppslig identifierbar sjukdom Individuella faktorer Arbetslivsfaktorer Sociala faktorer Psykologiska faktorer Kommentar: Psykologiska faktorer: Det är först nyligen man uppmärksammat de psykologiska faktorernas stora betydelse. Det finns flera bevis på att psykologiska faktorer påverkar både smärtintensitet och varaktighet. Smärta i nacke och rygg ger funktionsnedsättning men också nästan alltid en psykisk påverkan. Oro, ängslan, sömnproblem och ibland depressiva problem. Detta kan i sin tur påverka smärtupplevandet och funktionen blir ytterligare nedsatt.

58 Diagnos Läkarbesöket Vanlig röntgen Kommentar:
Läkarbesöket: En noggrann sjukhistoria och en noggrann kroppslig undersökning ger läkaren mycket information och detta räcker i regel för att skilja den lilla gruppen med allvarlig kroppslig sjukdom som grund från den stora gruppen där det inte finns farlig åkomma. Generellt är detta besök mycket viktigt då noggrannhet och empati är terapi i sig. Det kan minska oro mm och därmed blir smärtan lättare att bära. Röntgen: Tages i regel på personer med kroniska besvär och vid misstanke om skelettskada. Kan avslöja sjukdomar i skelettet som osteoporos, frakturer, missbildningar mm. Hos det stora flertalet ger dock röntgen ingen vägledning gällande orsaken.. Åldersförändringar (Degenerativa förändringar) ses hos c:a hälften av friska symtomfria människor över 50 år. Dock skall sägas att man hos personer som har besvär och där man finner dessa röntgenförändringar så anses de ha en degenerativ sjukdom. Som tidigare påpekats så har också en grupp personer med ryggbesvär mer förändringar än en symtomfri kontrollgrupp. Det är mycket vi inte vet om orsakssambanden.

59 Diagnos Magnetröntgen – datorröntgen Övriga undersökningar Kommentar:
Magnetröntgen/datorröntgen: Detta skall tagas när det finns en reell misstanke om objektiv sjukdom. T ex diskbråck. Diagnostiken är god men här skall nämnas faran för överdiagnostik. Åldersförändringar i diskarna ger diskbråck och reaktiva förändringar vilket man kan se hos många som inte har några besvär. Får till stor del anses tillhöra normala åldersförändringar. Röntgenfynden måste noga stämmas av med den kliniska bilden. Övriga undersökningar: Det finns en rad olika diagnostiska tester. Mätning av styrka och rörlighet. Blockader av leder och nervrötter. Speciella mätningar via röntgen mm. Det finns endast begränsade bevis för dessa testers nytta.

60 Behandling Förebyggande Psykologisk Kommentar:
Förebyggande behandling: De studier som finns visar dålig effekt av förebyggande behandling. Främst relativt begränsade insatser har dock studerats såsom ergonomiska insatser, ryggskola, åtgärder mot rökning, fetma mm. Idag finns vetskapen om psykosociala faktorers stora inverkan men studier gällande försök att ingripa preventivt mot dessa faktorer är få. En förebyggande insats som ger positivt resultat har dock visats och det är måttlig regelbunden fysisk träning som minskar förekomsten och intensiteten av smärta i ryggen. Psykologisk behandling: Psykologiska metoder ingår nu ofta i de multidimensionella behandlingsprogrammen.. Beteendeterapi försöker påverka smärtupplevelsen och minska de negativa konsekvenserna av smärtan. Ett flertal kvalitativt bra studier påvisar en nytta med terapin i kombination med andra behandlingsmetoder.

61 Behandling Konservativ Kirurgisk Kommentar:
Konservativ behandling: Detta innefattar alla behandlingar utom psykologisk terapi och kirurgiska ingrepp. Bortåt 20-talet behandlingsmetoder kan nämnas och för många av dem finns inte något vetenskapligt bevis på deras nytta. Därmed finnas det å andra sidan heller inget bevis på att de inte gör nytta. För den enskilde patienten kan det ju räcka med symtomlinding subjektivt även om detta inte kan mätas. Tyvärr praktiseras det dock även behandlingar där det finns stöd för att de inte har någon positiv effekt. Kirurgisk behandling: Kirurgisk behandling av symtomgivande diskbråck är effektivt. Någon skillnad mellan olika operationstekniker gällande effektivitet eller minskade komplikationer är inte visad. Kirurgisk behandling av degenerativa disksjukdomar eller av instabilitet i kotsegmenten med steloperation (fusion) förekommer relativt mycket men det saknas vetenskapliga bevis för positiv effekt. I det följande skall endast nämnas de metoder och ordinationer som har ett högt vetenskapligt stöd gällande bevisvärde grupp A.

62 Behandling Bevisvärde grupp A Akuta ländryggssmärtor
Kroniska ländryggssmärtor Akut, kronisk nacksmärta Kirurgisk behandling Kommentar: Akuta ländryggssmärtor Att fortsatt normala aktiviteter leder till snabbare tillfrisknande och minskade kroniska besvär. Således ordinera aktivitet så fort smärtintensiteten medger detta. Att läkemedel ger effektiv smärtlindring.Här skall nämnas att detta inte gäller kroniska smärtor, då är beviset för nytta endast begränsad. Grupp C. Att sängläge inte är effektivt för att minska den akuta sjukdomstiden .Sängläge frånsett eventuellt nödvändig sådan första dagarna av akut smärta är att anse som negativ. Att träning med olika rörelser, stretching mm i det akuta skedet inte är effektivt. Ordinera normal aktivitet. Kroniska ländryggssmärtor Att manuell behandling är effektivt för smärtlindring Att ryggträning ger smärtlindring Att multidisciplinär behandling är effektiv för smärtlindring Akut och kronisk nacksmärta Behandlingsutbudet är i princip det samma som för ländryggsbesvär. Det finns endast begränsade till måttliga bevis på att behandlingsmetoderna är effektiva och positiva.

63 Sammanfattning behandling
Ej vila Aktivitet och rörelse är bra Vid symtomgivande diskbråck är kirurgi bra Läkemedel bra vid akuta besvär Multidisciplinär/psykologisk behandling vid kroniska besvär Kommentar: