Seminarium obstetrik fosterövervakning

En presentation över ämnet: "Seminarium obstetrik fosterövervakning"— Presentationens avskrift:

1 Seminarium obstetrik fosterövervakning
Läkarutbildningen Karolinska Institutet Ylva Vladic Stjernholm Överläkare, med dr Vt -09 Y Vladic Stjernholm

2 Fosterövervakning Obstetrisk tradition
Auskultation fosterljud (Laennec R, 1819) Yttre palpation Leopolds grepp Värkstatus Fostervattnets karaktär Inre palpation – cervix öppningsgrad (Bishop E, 1964) 1940-t Uppbyggnad obstetrik och gynekologi 1960 Kardiotokografer vissa förlossningskliniker 1970 CTG samtliga förlossningskliniker Y Vladic Stjernholm

3 Definitioner Hypoxemia = syrebrist i plasma
Hypoxia = syrebrist i cellen Asfyxia (Gr. pulslöshet) = hypoxi och hyperkapni i centrala organ pH ↓, pO2 ↓, pCO2 ↑ Y Vladic Stjernholm

4 Asfyxiutveckling Kan progrediera på 10-15 min
__________ Respiratorisk acidemi pH ↓, pO2 ↓, pCO2 ↑ ____________ Metabolisk acidemi pH ↓, laktat ↑, BE ↓ –(8-10) Asfyxi i vävnad Risk för vävnadsskada Y Vladic Stjernholm

5 Orsaker intrauterin asfyxi
I. Långsam (v – mån) Placentainsufficiens, tillväxthämning (IUGR) II. Snabb ( h - 1 d) Preeklampsi, placentaavlossning/blödning, långdragen förlossning III. Akut (min) Total ablatio placentae, navelsträngskompression Y Vladic Stjernholm

6 Orsaker asfyxi under förlossning
Långdragen förlossning Maternell hypotoni - Vena Cava-syndrom För täta värkar – oxytocinstimulering Navelsträngskompression Placentainsufficiens Y Vladic Stjernholm

7 Fostrets energireserv
Term Prematur Fv g g Fett g g CHO g g Glykogen i hjärta, CNS, lever Y Vladic Stjernholm

8 Fosterövervakning Mål – att spåra acidosutveckling Screening-metoder
CTG efter 25+0 grav veckor KS STAN Diagnostiska metoder - biokemi Fetalt skalp-pH Fetalt skalp-laktat Y Vladic Stjernholm

9 Cardiotochografi (CTG)
Frekvens Variabilitet Accelerationer Decelerationer Uniforma: tidiga sena Variabla: okomplicerade komplicerade Yttre registrering Inre registrering FIGO guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynecol Obstet, 1987 Y Vladic Stjernholm

10 Fosterhjärtfrekvens Normal 110 – 150 spm S → frekvens ↑
PS → frekvens ↓ Y Vladic Stjernholm

11 Fetal takycardi > 150 spm
Korrelation till hypoxi Ssk om nedsatt variabilitet Oro, smärta, prematuritet Y Vladic Stjernholm

12 Fetal bradycardi < 110 spm
Mild bradycardi spm Sällan fetal distress Akut bradycardi < spm Ablatio placentae Navelsträngskompression Y Vladic Stjernholm

13 Accelerationer Frekvensökning > 15 spm Duration > 15 s
Barnet signalerar välbefinnande! ”Reaktivt CTG” - 2 accelerationer/10 min Y Vladic Stjernholm

14 Variabilitet Ständiga förändringen för perioden mellan
två hjärtslag (S, PS, endokrina faktorer etc.) Normal variabilitet 5-25 spm Saltatorisk >25 spm Nedsatt < 5 spm Sömn, prematuritet, takycardi, läkemedel ”Silent pattern” Variabilitet < 5 spm, frånvaro av accelerationer Uttalad fetal distress Y Vladic Stjernholm

15 Tidiga decelerationer (uniforma) ej korrelation till fetal hypoxi (här nedsatt variabilitet)
Y Vladic Stjernholm

16 Sena decelerationer (uniforma)
Börjar först när värken nått sin kulmen Om upprepade - tecken på fetal hypoxi Y Vladic Stjernholm

17 Variabla decelerationer
Okomplicerade duration < 1 min ej hypoxi Komplicerade duration > 1 min hypoxitecken Y Vladic Stjernholm

18 CTG klassificering Frekvens Variabilitet Decelerationer
Normalt Tidiga Okomplicerade variabla Avvikande > 25 Okomplicerade variabla < längre än 40´utan accelerationer Patologiskt med nedsatt variabilitet > 170 Sinusoidalt mönster Bestående bradycardi < 100 under 3´ Komplicerade variabla Upprepade sena Y Vladic Stjernholm

19 STAN Katekolaminpåslag, myocardiell glykogenolys T/QRS > 0.05
Westgate J et al, Am J Obstet Gynecol 1993;169:1151 Rosen KG et al, Am J Obstet Gynecol 1984;149:190 Y Vladic Stjernholm

20 Obstetrisk praxis förlossning
Intagningstest Alltid ”door test” CTG –registrering min Öppningsskedet Lågrisk: Intermittent CTG 20 min v 2-3 h Högrisk (mekonium, IUGR etc.) kontinuerligt Utdrivningsskedet Lågrisk: Minimum auskultation efter värk Högrisk: Kontinuerligt CTG Y Vladic Stjernholm

21 Potential hydrogen (pH)
pH = - lg [H+] Plasma pH 7.40 Vävnad pH 6.9 – 7.0 Sörensen SPL, 1909 Fetalt pH 0.1 lägre än maternellt Y Vladic Stjernholm

22 Fetalt skalp-pH Skalp-pH för bestämning av fosterhypoxi Saling E. Arch Gynakol 1962; 197:108 Normalt pH > 7.25 Preacidos pH < 7.20 – 7.25 Nytt prov inom 30 min Acidos pH ≤ 7.20 Planera för förlossning Y Vladic Stjernholm

23 Fetalt skalp-laktat Anaerob metabolism
Pyruvat → laktatsyra → laktat + H+ Normalt < 4.2 mmol/L Preacidos 4.2 – 4.8 mmol/L Nytt prov inom 30 min Acidos > 4.8 mmol/L Planera för förlossning Nordström and Arulkumaran 1998, Brooks 2002 Y Vladic Stjernholm

24 Neonatal acidos Om Apgar score < 7 vid 5 min
1 min 5 min 10 min Hjärtfrekvens p Andningsfrekvens 0-2 p Hudfärg p Tonus p Retbarhet p Apgar V and James LS. J Dis Child 1962;104:419 Y Vladic Stjernholm

25 Sammanfattning Värkarbetets karaktär Fostervattnets karaktär
Fosterläge, -bjudning Cervixstatus Partogram Intrauterin asfyxi - RA, MA, vävnadsasfyxi Screening - CTG, STAN Diagnos – skalp-pH, -laktat Y Vladic Stjernholm