Njurfysiologi och behandling av njursvikt

En presentation över ämnet: "Njurfysiologi och behandling av njursvikt"— Presentationens avskrift:

1 Njurfysiologi och behandling av njursvikt
Jonas Claesson Operationscentrum

2 Koagulation

3 Koagulation

4 Platelet Activation

5 Koagulation

6 Koagulation

7 Koagulation

8 Koagulation Intrinsic pathway Extrinsic pathway Common pathway
Aktiveras av t.ex blottat kollagen Extrinsic pathway Aktiveras av vävnads tromboplastin som frisätts från skadad vävnad, snabbar på bildningen av fibrin Common pathway Sista steget till fibrin som är gemensamt för intrinsic och extrinsic pathway

9 Koagulation Intrinsic pathway XII XIIa XI XIa
IX IXa VIII komplex (VIII, IXa, Ca2+) Common pathway X Xa

10 Koagulation Extrinsic pathway
VII VIIa VII komplex (VII, Ca2+, tromboplastin) X Xa Common pathway

11 Koagulation Common pathway Xa V komplex (V, Xa, Ca2+)
Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

12 CRRT Val av antikoagulantia Ingen antikoagulantia Heparin
Låg molekylärt heparin Prostacyklin Regional antikoagulation med citrat

13 CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation
Vid ökad blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation Typexempel svår sepsis med konsumptionskoagulopati och leversvikt Filtret primas med heparin Predilution Filtrationsfraktion!

14 CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation Dialysat Ersättningsvätska
Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) Ersättningsvätska Kalium Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

15 CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation Bra access Hög blodflöde
Låg hematokrit Predilution

16 CRRT antikoagulation Heparin antikoagulation
Vid liten blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation Filtret primas med 5000 E heparin Bolus iv E heparin Heparininfusion E/h Mål APTT <40 s

17 CRRT antikoagulation Heparin antikoagulation Dialysat
Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) Ersättningsvätska Kalium Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

18 Blödning vs antikoagulation
APTT s / 1000 h APTT s / 1000 h Koagulationsrisk minskar med 25% per 10 s APTT Blödningsrisk ökar med 50% per 10 s APTT J Am Soc Nephrol 1996;7(1):145-50

19 Lågmolekylärt heparin
Dalteparin (Fragmin) Dos bolus E/kg Infusion E/kg/h iv Ingen skillnad filteröverlevnad eller blödning CCM 1999;27:2224-8

20 Prostacyklin Dosering 3-7 (10) ng/kg/min CAVHD
Jmf med Lundamodellen 0.5 ng/kg/min Alternativ vid heparin-inducerad trombocytopeni CAVHD Nephron 1994;66(4):431-7

21 Calcium och koagulation

22 Vilken Calcium nivå krävs
In vitro studier Tröskel Ca mmol·L-1 Thromb Res 1994;75(4):383-94

23 Kroppsvätskor 1% (200 mmol)
Totalt Calcium mmol Ben 99% (19800 mmol) Kroppsvätskor 1% (200 mmol) ECV 0,1% (20 mmol) ICV 0,9% (180 mmol) Plasma 0,03% (7 mmol) ISV 0,07% (13 mmol) Joniserat 50% Proteinbundet 40% Kelatbundet 10%

24 Proteinbundet calcium
S-Ca ökas med 0.2 mmol·L-1 för varje g·L-1 sänkning av albumin S-Ca 2.4 mmol·L-1 Albumin 40 g·L-1 S-Ca 2.6 mmol·L-1 Albumin 30 g·L-1

25 Kelatbundet calcium Citrat Bikarbonat Laktat Fosfat Sulfat Ketoner

26 Effektera av pH S-jon Ca2+

27 Calcium och fosfat HPO42- + Ca2+ CaHPO4
Calcium fosfat produkt >5 mmol ·L-1 Risk för calciumfosfat utfällningar Sekundärt PTH påslag pga lågt S-Ca2+

28 PTH parathyroideahormon
S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklast aktivitet Ökad renal reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption

29 PTH parathyroideahormon
S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklast aktivitet Ökad renal reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption Njursvikt

30 Hypercalcemi Symptom Hypertension, arytmier Neuromuskulär svaghet
Njursvikt Illamående, kräkningar, förstoppning Depression, förvirring, psykos

31 Hypercalcemi Behandling Öka urinutsöndring Minska benresorption
Volym + diuretika Dialys med calciumfritt / calciumreducerat dialysat Minska benresorption Bisfosfonater

32 Hypocalcemi Symptom Asymptomatisk vid mild hypocalcemi
Arytmier, hypotension, QTc förlängning Parestesier, muskelkramper Ångest, depression, psykos Apné, laryngospasm

33 Hypocalcemi S-jon Ca2+ <0.8 mmol·L-1
Behandling med Calcium-Sandoz iv 10 ml motsvarar 2.2 mmol Ca2+ Vid refraktär hypocalcemi kom ihåg Mg2+

34 Calciumlösningar Calcium-Sandoz Calciumchlorid 5.5% Baxter
Calciumglubionat 10 ml innehåller 2.2 mmol Ca2+ Calciumchlorid 5.5% Baxter Calciumklorid 10 ml innehåller 5 mmol Ca2+

35 Calciumchlorid 5.5% Brukslösning för reversering
Späds till Ca2+ 96 mmol·L-1 Motsvarar ≈ halva styrkan av Calcium-Sandoz

36 Citrat Normal koncentration citrat 0,05 mmol·L-1
Oändlig ACT vid 4-6 mmol·L-1 Citrat i blod för transfusion mmol·L-1

37 Citrat Plasmahalveringstid på ca 5 min
Metaboliseras i alla kärnförande celler via citronsyracykeln (ffa lever) Metabolismen hämmas av hypotension, hypovolemi, hypotermi och leversjukdom

38 Citrat Varje citratmolekyl ger upphov till tre bikarbonat molekyler

39 Citratlösningar NatriumCitrat 4% (Fresenius-Kabi) ACD-A (Baxter)
Citrat mmol·L-1 Natrium mmol·L-1 ACD-A (Baxter) Citrat mmol·L-1 Natrium mmol·L-1

40 Citratclearance Barn, AN-69 M60 Citrat sieving coefficient 0.88-1.0
Citrat konc krets mmol·L-1 Citrat konc avflöde 4.3 mmol·L-1 Ped Neph 2002;17(10):819-24

41 Citrat clearance Tillförsel 25 mmol·h-1 Avflöde 10 mmol·h-1
Citrat tillförsel 15 mmol·h-1 Motsvarar ca 45 mmol·h-1 bikarbonat

42 Citratöverdosering Citratbundet kalk ökar Joniserat kalk minskar
Skillnaden mellan serum calcium och joniserat calcium ökar Kvoten totalt s-Ca / joniserat Ca2+

43 CRRT regional antikoagulation
Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient

44 CRRT regional antikoagulation
Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker)

45 CRRT regional antikoagulation
Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat

46 CRRT regional antikoagulation
Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort

47 CRRT regional antikoagulation
Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort Blod med lågt S-jon Ca2+ återvänder till patient

48 CRRT regional antikoagulation
Citrat tillförsel NatriumCitrat 4% (citrat 136 mmol·L-1) tillförs i proportionen 1 ml per 34 ml blod Detta ger en tillförselmängd av citrat på ca 4 mmol·L-1 Blodflöde 100 ml min-1 = 6 L·h-1 6 / = 0.18 L NatriumCitrat 4% 136 * = 24 mmol citrat 24 / 6 = 4 mmol·L-1 citrat

49 Skippen P et al, CCM 2002.

50 CRRT regional antikoagulation
Princip Calcium infunderas där blod går in till patient

51 CRRT regional antikoagulation
Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtillförsel höjer S-jon Ca2+

52 CRRT regional antikoagulation
Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtillförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs

53 CRRT regional antikoagulation
Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten

54 CRRT regional antikoagulation
Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat

55 CRRT regional antikoagulation
Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat Ytterligare calcium frisätts från citrat calcium-komplexet när citrat metaboliseras

56 CRRT regional antikoagulation
Varierande mängd av citrat och calcium filtreras och dialyseras bort därför störs balansen mellan tillfört citrat och calcium av förändringar i blodflöde, dialysat och ersättningsvätska

57 CRRT regional antikoagulation
För att principen skall fungera måste Joniserat Ca2+ monitoreras Filter ( mmol·L-1) Blod ( mmol·L-1)

58 CVVH regional antikoagulation
För att principen skall fungera måste Ersättningsvätskan vara calcium fri samt reducerad på buffert och natrium Citrat metaboliseras till bikarbonat NatriumCitrat innehåller 408 mmol· L-1 Na

59 CVVHD regional antikoagulation
För att principen skall fungera måste Dialysatet vara calcium fritt samt reducerat på buffert och natrium

60 CVVHD regional antikoagulation
Standardmetod Kontraindikationer leversvikt behov av ändrade inställningar

61 CVVHD regional antikoagulation
Inställningar Blodflöde ml·h-1 Dialysat ml∙h-1 Citrat mmol∙L-1 blod 180 ml∙h-1 Calciumklorid mmol∙L-1 dialysat ml∙h-1

62 Ersättningslösning och dialysat
NaCl Na+ 154 mmol∙L-1 Dialysat Kommersiellt tillgängliga produkter särskilt avsedda för antikoagulation med citrat

63

64 Komplikationer Citratöverdosering
Citrat som ej metaboliseras ger acidos Stigande gap mellan S-Ca och S-jon Ca2+ Avbryt citrattillförsel – eventuellt byta metod

65 Komplikationer Alkalos
Den citratmängd som krävs för antikoagulation leder till basöverskott Vid CVVH/CVVHDF öka ersättningslösning (NaCl surgörande) Justera bikarbonathalt i dialysat

66 Komplikationer Hypercitratemi Alkalos
S-Ca / S-jon Ca2+ > Acidos Alkalos

67 Vuxna IVA patienter med hög risk för blödning
Nurmohamed et al, 2007, Amsterdam.

68 Vuxna IVA patienter Bagshaw et al, 2005, Calgary.

69 Vuxna IVA patienter Monchi et al, 2004, Liege.

70 Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius)
Antikoagulation med citrat under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1) Hofbauer et al, 1999.

71 Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius)
Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1). Hofbauer et al, 1999.

72 Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius)
Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1). Hofbauer et al, 1999.

73 Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius)
Citrat Heparin Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1). Hofbauer et al, 1999.

74 Vena jugularis interna
Blodflöden Superior vena cava 35% Vena jugularis interna 25% V. jugularis externa 0,5% V. subclavia 5% Inferior vena cava 40% Vena femoralis 25% Claes-Roland Martling, KS, 2007