PAP PAtientens Primärvårdsjournal

En presentation över ämnet: "PAP PAtientens Primärvårdsjournal"— Presentationens avskrift:

1 PAP PAtientens Primärvårdsjournal
Utgångspunkter för en gemensam primärvårdsjournal Insidan - PAP (i väspalten) - dokumentationsstöd

2 En sammanhållen journal
Inga upprepningar Lätt att hitta i Skrivs för bättre patientvård Ökad utnyttjande av varandras kompetens mellan yrkesgrupper Följer patienten Mera ordning Mycket mindre ord Primärvårdsjournal i Norrbotten

3 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Allt är journal Antalet sökord ska inte vara fler än att vi vårdgivare kan hålla dem i huvudet. En viss företeelse ska dokumenteras på ETT ställe i journalen. Pako, remissfunktion, sjukskrivningsmodul, försättsblad, diabetesöversikt, läkemedel och lab-modul är lika mycket journal som löptext. Likaså är MINK, Spirare, Journalia, Svevac m fl också journal Primärvårdsjournal i Norrbotten

4 Primärvårdsjournal i Norrbotten
För vem skriver vi? Aktivitet avgör Inte personalkategori Skriv i 1:sta hand för nästa vårdpersonal Använd strukturerad information när detta är möjligt Primärvårdsjournal i Norrbotten

5 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Journalmodellen Funktionalitet ger oss tillgång till tre landstingsgemensamma funktioner Försättsblad Diabetesöversikt Översikt Vårdplan Anteckningstyper talar om vilken yrkesgrupp som skriver. Journaltyper används för att göra det lättare att hitta den information man behöver. Primärvårdsjournal i Norrbotten

6 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Primärvårdsjournal i Norrbotten

7 Försättsblad

8 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Primärvårdsjournal i Norrbotten

9 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Vårdplan Primärvårdsjournal i Norrbotten

10 Journaltyp behandling
En speciell journaltyp beh (behandling) används för de besök där man verkställer redan planerade åtgärder sjukgymnastik enligt tidigare planering såromläggning enligt tidigare planering med mera… Används för att synliggöra annan information som behöver sökas Primärvårdsjournal i Norrbotten

11 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Sökord med definitioner. Ett centralt frasminne kopplat till de enskilda sökorden upprättas. Värdetabeller och skattningsskalor: Ex. En och endast en MMT som presenteras likadant oberoende av vem som matat in Diagnoser och åtgärder registreras med hjälp värdesökord ge bättre underlag för kvalitetsutveckling och uppföljning. Primärvårdsjournal i Norrbotten

12 Diagnos och Åtgärdsregistrering
- Allt är journal - Undvik dubbeldokumentering Primärvårdsjournal i Norrbotten

13 Nyhet - åtgärdsregistrering
Åtgärdsregistreringen är till för att ge säkrare patientvård och underlätta för journalförarna. Vid registrering används kodifierade åtgärder ur förteckningen KVÅ, som är den nationella standarden för åtgärder. (KVÅ = Klassifikation av vårdåtgärder) I primärvården i Norrbotten används ett urval. Primärvårdsjournal i Norrbotten

14 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Åtgärdsregistrering är möjligt för alla journalförande yrkeskategorier och utesluter inte diagnosregistrering. Det finns alltså inget motsatsförhållande dem emellan. Det kan finnas anteckningar med både diagnos och åtgärdsregistrering samt med en eller ingen av dom. OBS! för läkare är diagnossättning vid besök obligatorisk. För övriga finns inget hinder att diagnosregistrera. Primärvårdsjournal i Norrbotten

15 När & varför åtgärdsreg?
Åtgärdskoder registreras ej då åtgärder journalförs på andra ställen i journalen, dvs INGA dubbelskrivningar! Lab, LM, PAKO, remisser, journaltext, försättsblad, vårdplan och andra ställen har ”företräde”. Åtgärder registreras inte för vårdgivarens behov av att visa vad man gjort utan för säker/kvalitativ vård som har värde för patienten, samt i många fall för att underlätta sökbarheten. En journalanteckning måste inte alltid ha en åtgärdskod. Primärvårdsjournal i Norrbotten

16 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Då flera vårdgivare utför samma behandling, undersökning, åtgärd osv, finns anledning att diskutera var detta ska journalföras för att förhindra dubbelföring. Ett ex är ögontryck som både läkare och sköterskor utför. Detta skrivs under sökordet ögon inte med åtgärdskod. Primärvårdsjournal i Norrbotten

17 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Några exempel: Injektioner och operationer åtgärdsregistreras. Provtagning registreras i lab. Ingen åtgärdskod. Läkemedelsförskrivning registreras i LM. Ingen åtgärdskod. Primärvårdsjournal i Norrbotten

18 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Ex, forts… Åtgärder som lätt skall kunna återfinnas registreras (t ex kateterbyte). Vid behandlingsserier (t ex såroml) är åtgärdsregistrering en enkel och smidig väg att journalföra. (journaltyp beh). Vårdplanering dokumenteras i GE41 ÖS vårdplan. Ingen åtgärdskod. Primärvårdsjournal i Norrbotten

19 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Forts… Upprepade åtgärder för tex information som alltid görs vid olika besök registreras med fördel som diagnos. Om däremot besöket innehåller information för första gången så åtgärdsregistreras detta. Primärvårdsjournal i Norrbotten

20 Den övergripande koden räcker!
Operationskoden innefattar även anestesi, suturering och omläggning. Suturtagning innefattar även omläggningen i samband med det. Lägg däremot till kod för sårvård om man vid suturtagningen hittar en sårinfektion som ska forts läggas om. Sårvård innefattar även ev. kompressionslindning. Flowpressbeh innefattar även ev. sårvård. Spiralbyten: Använd kod för spiralinsättning och skriv i texten att ni tagit ut den gamla och satt in en ny. Det kan vara flera koder vid ett besök men då handlar dom om olika saker, tex dosettdelning + kateterbyte. Primärvårdsjournal i Norrbotten

21 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Läkemedel Journalförings- och receptfunktion Ordinera, sätta ut, ändra dos. Läkemedelsnotat. Generella ordinationer Engångsordinationer Råd om receptfria kurer Läkemedel i samband med diagnostik Administrera och dispensera Primärvårdsjournal i Norrbotten

22 Primärvårdsjournal i Norrbotten
Xx-listan BT på lablistan Primärvårdsjournal i Norrbotten

23 Primärvårdsjournal i Norrbotten
VAS-tips Ex. För den enskilda vårdpersonalens ”egna information” – högerklicka på en aktiv patient – ”anteckning/pat+anv” Sorteringsmöjligheter i JO2 Primärvårdsjournal i Norrbotten

24 Vid konverteringen – natten innan PAP-start:
Gamla sökord och journaltyper inaktiveras. De går fortsättningsvis att läsa och söka, men inte skriva på. Behörigheterna kompletteras . Utbildning För all personal inför starten. Stöd: Arbetsgruppen VAS-adm PAP-stöden Uppföljningar

25 Vid PAP-start på varje enhet:
Dagen innan: Dataansvariga medd att ni inte får att skriva journaltext från kl. 17, i några timmar. Det går att skriva i lab, PAKO, LM & registrera besök mm. Ni får sen medd då det är klart att börja skriva jnltext igen - då är det PAP som gäller. Tänk på att diktera efter nya strukturen from dagen innan. Startdagen: VASadm ordnar med förval, fraser, standardjournaler mm PAP-stöden Lotta eller Kristina finns på plats. Primärvårdsjournal i Norrbotten

26 SLUT