Från synergier till förbättrinsarbete

En presentation över ämnet: "Från synergier till förbättrinsarbete"— Presentationens avskrift:

1 Från synergier till förbättrinsarbete
Andréa Kristoffersson, Sektionsledare ortopedi på Operation, Sunderby Sjukhus

2 Hur började det? Riskanalys/Internanalys mellan Operationsavdelningen (An-Op-Iva kliniken) och Ortopeden, Sunderby Sjukhus Med anledning av ett antal synergiärenden med likartade tillbud Material – Implantat – Utrustning som fattats vid ortopediska operationer Uppstart , första mötet med riskanalysgruppen

3 Vad hade hänt? 1 Lex Maria ärende 1 Enskilt klagomål
Ett antal tillbud registrerade i Synergi Alla av liknande art på ortopediska operationer

4 Processen Riskidentifiering samt bedömning av riskerna
Identifiera och kartlägga processerna

5 5 problemområden där det finns förbättringsbehov och förslag till åtgärder/handlingsplan
Kommunikation kring implantat/instrument Kontroll av lager och utrustning Eftermiddagsmöte för nulägesbeskrivning Kontroll enl LÖF´s checklista Kommunikation och kontroll på/under operation

6 Förbättringsåtgärder OP start
Implantatlistor och implantatvagnar Revidera rutiner. Nya rutiner Ändra på beställningsförfarandet av implantat och material Skaffa fler implantatvagnar Utbildning av personalen Lager Revidera plocklistor och lägga in i VIS

7 Start gemensamt patientsäkerhetsarbete
Jobba strukturerat tillsammans utifrån handlingsplanen Implementering av rutin för säker implantatkirurgi LÖF´s checklista Eftermiddagsmöten Op-konferenser

8 Spinnoff Förbättrade flöden Checklistor för introduktion av personal
Patientsäkerhet på personalmöten Följsamhet till LÖF´s checklista Följsamhet till prioriteringstider Dropbox- instrument, rutiner, lager, metoder Gröna korset

9

10 Grönakorset-implantat
Har det varit någon risk kring implantat? Följer vi rutinerna? Ständigt aktuellt Återkoppling

11 Gröna korset SCOP 2016 (juli-dec)

12 Gröna korset SCOP 2017 (jan-juli)

13 Risk för att vårdskada kunnat inträffa SCOP 2016
Radetiketter Summa av Gul: risk för vårdskada kunnat inträffa 28 huvuden/prov tillades, ej omkörda (sterila) 1 Fel megahuvud upptaget ej satt Implantatet ej intaget på sal/kontrollerat att allt finns innan op Finns ingen kommentar Totalsumma 4

14 Risk för att vårdskada kunnat inträffa SCOP 2017
Radetiketter Summa av Gul: risk för vårdskada kunnat inträffa Alla instrument till armbågsprotes ej steriliserade. Patient flyttat från torsdag till fredag. 1 Beställda skruvar är ej lagda på gallret. Upptäcks när de behövs. Operation fördröjd. Fel i Lubinusvagn. 28 mm huvud hittad där, det skall vara 32 mm påfyllt. Fel implantat påfyllt i protesvagn Lubinus. 36 mm huvud istället för 32 mm. Fel implantatladdat i protesvagnen. Fel påfyllt i Lubinusvagnen. 36 mm huvud där 32 mm är standard. Fel påfyllt i Lubinusvagnen.135 grader femurprotes i stället för 126 grader som det skall vara. Fel sorts skruvar packade i VA Distal Radius i vissa storlekar. Implantat saknas Implantatlappar-höftprotesimplantat. Lubinus-Avantage ej utlagda för beställning. Lämnade på hylla i förrådet. Hittas ca en vecka senare, ev. mer. Operatör skulle ha implantat som inte ingår i vårt lager. Operatör ej insatt i vilka implantat vi har hemma. Patient felanmäld i Provisio samt info till Op angående sida. Därav fel implantat/sida. Totalsumma 12

15 Ständigt fortsatt förbättringsarbete
Operation Sunderby Sjukhus

16 Tack!