Utbildningsmaterial inför ny avvikelseprocess

En presentation över ämnet: "Utbildningsmaterial inför ny avvikelseprocess"— Presentationens avskrift:

1 Utbildningsmaterial inför ny avvikelseprocess
Ny avvikelseprocess startar och ska därefter testas samt utvärderas efter 6 månader. Gäller för alla verksamheter inom Region Jämtland Härjedalen men inte för de privata vårdgivarna. Däremot berörs de privata vårdgivarna av nya lagar och författningar som reglerar patientsäkerhetsarbetet vilket finns beskrivet i bildspelet. Innebär ett flertal förändringar för handläggare och utredare, framförallt inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Avvikelseformuläret har också förändrats (gäller ej privata vårdgivare). Syftet med den nya processen är att få ett snabbare flöde samt att anpassa vårdskadeutredningar till nya föreskrifter och lagar. Vissa rutinförändringar genomförs under testperioden (se bild 7).

2 Innehåll Bild 3 – 7: Bakgrund och processförändring i Centuri avvikelsesystem Bild 8 – 22: För handläggare och utredare inom hälso- och sjukvård Bild 23 – 29: Rollen som utredare gäller för alla förvaltningar Bild 30 – 38: Rollen som handläggare gäller för alla förvaltningar Bild 39 – 41: Sammanfattning av det nya avvikelseformuläret, gäller för alla förvaltningar Bild 42 – 63: Detaljerad genomgång av det nya avvikelseformuläret Bild 64 – 67: Rapportörens del, gäller för alla förvaltningar Bild 68 – 75: Ansvar, gäller för alla förvaltningar Bild 76 – 77: Kontaktuppgifter

3 Bakgrund till ny avvikelseprocess
Avvikelsehanteringen upplevdes som otillfredsställande av många handläggare (dvs. chefer). Stora volymer av avvikelser var inte avslutade (800 oavslutade rapporter från år ) Regionens revisorer lämnade i januari 2017 en granskningsrapport av Region Jämtland Härjedalens patientsäkerhetsarbete (RS/223/2017). I rapporten framkommer kritik mot vårt sätt att arbeta idag samt krav på åtgärder. Område Patientsäkerhet fick ett uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören i februari 2017 att utreda och ge förslag på arbetssätt för hantering av avvikelser inom Region Jämtland Härjedalen. Förslaget redovisades för hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp april 2017. Beslut enligt förslaget maj 2017. Den nya processen ska prövas under 6 månader fr.o.m

4 Vad är en avvikelse inom vården?
Negativ händelse = ”Aj!” Händelse som medfört vårdskada. Vid en negativ händelse har således något inträffat som ledde till konsekvenser. Tillbud = ”Oj!” Händelse som hade kunnat medföra vårdskada. Vid ett tillbud har något således inträffat men det blev inga konsekvenser av händelsen. Risk = ”Akta!” Möjligheten att en negativ händelse skall inträffa Ringa avvikelse = Enklare ärenden/händelser utan inträffad eller risk för patient- och/eller personalskada Vem ska rapportera? Personal inom hälso- och sjukvård samt tandvård är enligt Patientsäkerhetslagen skyldiga att rapportera risker för vårdskador samt händelser som hade kunnat medföra vårdskada och som medfört vårdskada. Inom Region Jämtland Härjedalen ska all personal rapportera avvikelser inom sina respektive verksamheter. LÄNK: Avvikelsehantering inom Region Jämtland Härjedalen (kommer att uppdaterat efter testperiod)

5 Ny rollfördelning i systemet 180123 Rapportör – Handläggare – Utredare
NY PROCESS Rollerna åtgärdare, uppföljare och kvalitetsgranskare tas bort från systemet. Verksamhetsutvecklare kommer att ha en behörighet i systemet som ger tillgång till alla avvikelser. Rapportör = alla medarbetare Handläggare = chef eller av chef utsedd person Utredare = av chef utsedda personer/funktioner ex. medicinskt ledningsansvariga läkare/tandläkare, funktionsansvarig. OBS! Om ni har avvikelser i stadierna åtgärdare, uppföljare och kvalitetsgranskare den 16/ kommer de att flyttas tillbaka till handläggningsstadiet

6 Ny process och rollfördelning – en större möjlighet att välja ett arbetssätt som passar verksamheten! Handläggare behöver inte vara chef Område Patientsäkerhet förordar dock att avvikelsemottagande handläggare är chef särskilt inom patientverksamhet Exempel: Chef kan överföra handläggning till annan handläggare inom området/enheten (som inte är chef) Handläggare kan handlägga avvikelser för en enhet eller flera enheter eller ett helt område Kan också välja att inte göra någon förändring alls dvs. hantera/handlägga avvikelser precis som man gjort tidigare

7 Rutinförändringar genomförs under testperioden START 180123
Händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en patientskada ska alltid utredas. Stöd för detta finns i utredningsdelen sedan 1/9. Handläggningen ska vara påbörjad inom 7 dagar (4 veckor angivet idag) Avvikelser som skickas för utredning får i normalfallet max ta 2 veckor (ej tidsangivet idag). Undantagsfall kan förekomma. Handläggningen ska vara färdig och skickad för avslut inom 4 veckor (ej tidsangivet idag). Undantagsfall kan förekomma. Område Patientsäkerhet kommer att göra stickprover för att kontrollera följsamhet till den nya processen under testperioden.

8 FÖR HANDLÄGGARE OCH UTREDARE INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN
BILD 8 – 22

9 Stegen till god patientsäkerhetskultur

10 Patientsäkerhet PP Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)
Urval av Lagar och föreskrifter (Länkar) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) (finns även en Handbok) Patientlag (SFS 2014:821) Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) Tandvårdslag (SFS 1985:125) Lag om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF- FS 2017:40) NY Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) föreskrift om anmälan av händelser (HSLF-FS 2017:41) NY Lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (SFS 2017:372) Träder i kraft NY Patientdatalagen (SFS 2008:355) Dataskyddsförordningen Träder i kraft i hela EU maj 2018, Garbo NY

11 Författningar gällande läkemedel
LÄNK: Vårdhandboken Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, SOSFS 2000:1 (revidering kommer 2018, arbetsnummer HSLF-FS 2017:X) Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande (ordination) och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, HSLF-FS 2016:34 Kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel, SOSFS 2001:16 Läkemedelsverkets föreskrifter om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensläkemedel), LVFS 2008:1 Läkemedelsverkets föreskrifter om kliniska läkemedelsprövningar på människor, HSLF-FS 2011:19 Läkemedelsverkets föreskrifter om kontroll av narkotika, LVFS 2011:9 Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av humanläkemedel, LVFS 2012:14 (Biverkningsrapportering) Läkemedelsförsörjning: Läkemedelsverkets föreskrifter om sjukhusens läkemedelsförsörjning, HSLF-FS 2016:11 Arbetsmiljö: Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt, AFS 2005:05 Strålskyddslagen,1988:220 Kontroll av radioaktiva läkemedel, LVFS 1999:4

12 Mer information & stöd Socialstyrelsens webbplats
LÄNK: ”Samlat stöd för patientsäkerhet” Vårdhandboken LÄNK: Avvikelse och riskhantering LÄNK: Patientens rättsliga ställning

13 Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)
Vårdskada och allvarlig vårdskada Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

14 Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)
3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete 1 § Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. Lag (2017:62). 2 § Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. 3 § Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. 4 § Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.

15 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
Syfte med ledningssystem Hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS är komplexa verksamheter. Därför behövs ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande kunna utveckla och säkra kvaliteten i verksamheterna. Ledningssystemet är ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheten. Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet planera leda kontrollera Ordning & Reda följa upp utvärdera förbättra verksamheten

16 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) NY I den nya föreskrift anges att utredning av en händelse som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada ska ha en omfattning som anpassas efter händelsens karaktär. 3 § En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte är allvarlig ska innehålla: uppgifter om händelsen samt analysen och bedömningen av den uppgifter om hur kunskaper om händelsen och dess konsekvenser ska spridas i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet andra uppgifter som behövs för att bidra till att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet uppgifter om de åtgärder som planeras med anledning av händelsen samt när de ska vidtas. Om händelsen inte har föranlett någon åtgärd ska detta motiveras. UTREDNINGEN SKA DOKUMENTERAS!

17 Forts HSLF-FS 2017:40 Information till patienten – allvarlig vårdskada
5 § Utöver vad som anges i 3 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren snarast informera den patient som har drabbats av en allvarlig vårdskada om att en anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), och IVO:s beslut i ärendet. Skyldigheten att ge informationen gäller inte om det i förhållande till den enskilde själv finns hinder enligt bestämmelserna om sekretess i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659). LÄNK: Rutin för anmälan av allvarlig vårdskada (Lex Maria)

18 Utredning av allvarlig vårdskada
vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSFL 2017:40) NY Händelseförloppet När händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades Vilka konsekvenser händelsen har medfört eller kunnat medföra för patienten Vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen Vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas, vem som ansvarar för åtgärderna, när åtgärderna ska vara vidtagna, vem som ansvarar för uppföljning Hur vårdpersonal har informerats eller ska informeras om analys och bedömning av händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet Patientens beskrivning och upplevelse av händelsen

19 Mall i Cosmic för vårdskadeutredning
Mallen ska alltid användas vid allvarlig vårdskada. Mallen kan också användas vid enklare vårdskador. Mallen ligger i Cosmic under journalmallar, välj ”lägg till flera alternativ”, återfinns längs ner. Handläggaren ansvarar för att mallen fylls i. Tandvården ska undersöka möjligheten till liknande mall i T4.

20 Anmälan av allvarlig vårdskada
Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) föreskrift om anmälan av händelser (HSLF-FS 2017:41) NY Föreskriften anger vad anmälan ska innehålla Ny blankett samt elektronisk anmälan möjlig Chefläkarna är anmälningsansvariga av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. LÄNK: Rutin för anmälan av allvarlig vårdskada (Lex Maria) Några nyheter/förändringar: Utredning enligt HSFL 2017/40 ska göras, begreppet internutredning inkl. innehåll borttaget Anmälan ska göras snarast ( 2 månader borttaget) Ej obligatorisk anmälan vid suicid med vårdkontakt inom 4 veckor men chefläkare ska alltid informeras för ett gemensamt ställningstagande om det föreligger risk för eller inträffad allvarlig vårdskada

21 Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården NY 180101
Lagen förtydligar att det i första hand ska vara vårdgivaren som tar emot och besvarar klagomål från patienter och anhöriga. Vårdgivarens ansvar är sedan att förklara vad som har inträffat och vid behov vidta åtgärder för att händelsen inte ska ske på nytt. Förtydligar också att Patientnämndernas huvuduppgift är att stödja patienter med att få sina klagomål besvarade av vårdgivarna samt bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet. En central del i förslagen är att stärka den riskbaserade och patientcentrerade tillsynen. Det ska bidra till att tillsynsinsatser genomförs där behoven av tillsyn är som störst, bland annat genom att IVO får bättre förutsättningar att genomföra egeninitierad tillsyn. Det pågår ett arbete inom regionen för hur vi som vårdgivare ska hantera detta. Arbetet leds av Anna-Kerstin Lejonklou, vårdstrateg.

22 Sammanfattningsvis: Framgångsfaktorer för patientsäkerhet
Fungerande ledningssystem. Ledningen i alla nivåer tar ett tydligt ansvar för och driver patientsäkerhetsfrågor. Starkt utvecklad säkerhetskultur med öppen kommunikation om risker och avvikelser (ex. Gröna korset). Utredningar påbörjas snabbt vid inträffade händelser/risker. Medarbetare från alla yrkeskategorier medverkar i arbetet. Patienter och närstående ges information samt involveras i analysarbete. Att det finns ett system för lärande och spridning av analysresultat.

23 ROLLEN SOM UTREDARE GÄLLER FÖR ALLA FÖRVALTNINGAR
BILD 23 – 29

24 Rollen som utredare Handläggaren kan utreda själv eller skicka den till utsedd utredare. Utsedd utredare får ett mejl med en direktlänk till avvikelsen. Det går även att gå in i systemet för Centuri avvikelser under rutan ”Utredning”. När avvikelsen skickats till utsedd utredare går det inte att handlägga den vidare – man måste vänta tills utredare besvarat utredningen Som utredare kan du läsa hela avvikelsen men endast skriva i utredningsdelen samt i fältet bakomliggande orsaker.

25 Rollen som utredare Handläggaren ska fylla i fältet
”Beskrivning av önskad utredning” Utredningar utan vårdskada (risk/inträffad) kan besvaras under ”Utförd utredning” Betyder att det finns information till rutorna, för musen över symbolerna. Betyder att det finns en länk till mer information. Klicka på symbolen.

26 Vårdskadeutredningar - Ny rutin från 170901
Vårdskadeutredningar ska dokumenteras i avvikelsehanteringssystemet Två nivåer finns för vårdskadeutredning: Enkel vårdskadeutredning där all dokumentation av utredningen sker i avvikelseformuläret (uppbyggd enligt kraven i 3§ i HSLF-FS 2017:40) Händelseanalys LÄNK: Rutin för utredning av enkel vårdskada

27 Enkel vårdskadeutredning (3§ i HSLF-FS 2017:40)
Ska göras enligt kommunikationsmetoden SBAR. När rutan ”Enkel vårdskadeutredning” kryssas i fälls fyra fält ut som innehåller SBAR. Därefter ska utredaren skriva in utredningen under varje avsnitt. Om händelseanalys genomförs ska det kryssas i här. Därefter ska rapporten bifogas avvikelse-rapporten S B A R

28 Förklaring till vad som ska dokumenteras i fälten
S (Situation) = Kort sammanfattning av händelseförloppet B (Bakgrund)= Kortfattade beskrivning av förutsättning för händelsen inklusive medicinsk historik A (Aktuellt) = Analys av händelsen och beskrivning av bakomliggande orsaker R (Resultat) = Bedömning av händelsen och åtgärder som planeras vidtas och när samt vem som är ansvarig för genomförande Kommentar/rekommendation: Beskriv hur information och spridning av kunskap ska ske.

29 När du är klar med utredningen och sparat så ska du skicka tillbaka den till handläggaren genom att trycka ”Svara på utredning”, därefter har du inte längre tillgång till avvikelserapporten. Om du upptäcker att utredningen kommit helt fel kan du skicka tillbaka den genom att välja ”Tillbaka till handläggare utan åtgärd”. Du kan skriva i rutan som dyker upp att den kommit fel innan du skickar.

30 ROLLEN SOM HANDLÄGGARE GÄLLER FÖR ALLA FÖRVALTNINGAR
BILD 30 – 38

31 Vad innebär det att vara handläggare?
Som handläggare kan du: Handlägga själv Byta handläggare Utreda själv Skicka till annan utredare Avbryta utredning Avsluta Ändra i rapportörsfälten "Beskrivning av avvikelse", "Vidtagen åtgärd" och "Förslag på åtgärd” (ex. ta bort personnummer eller namngivna personer som hamnat i löptexten – detta ska flyttas till angivna rutor)

32 När kan man byta handläggare och vad innebär det?
Vid byte av handläggare så ligger inte avvikelsen kvar hos dig Om du ex. vill följa upp avvikelsen så kan det vara bättre att skicka den för utredning till annan chef. Vid risk eller inträffad skada på patient, personal eller annan person är det inte lämpligt att byta handläggare till framförallt chefer/handläggare inom Regionstaben. De kan inte ta ställning samt bedöma skada på patient, personal eller annan person inom vårdens verksamheter. Skicka för utredning istället! Självklart får du byta handläggare om avvikelsen kommit helt fel. Tryck på knappen ”Välj aktivitet” och därefter ”Byt handläggare”. Om du inte vet vem som är chef för verksamheten så kan du använda LÄNK: chefslistan

33 Avvikelser som ska utredas inom egen enhet
Utred själv som handläggare ELLER Skicka för utredning till utsedd utredare inom enhet/område - Glöm inte att fylla i fältet ”Beskrivning av önskad utredning” Bevaka själv att du får svar inom 14 dagar!

34 Avvikelser som ska utredas av någon utanför er egen enhet
Glöm inte att fylla i fältet ”Beskrivning av önskad utredning” Skicka till ansvarig chef för enheten/verksamheten om du inte är helt säker på vem som är utredare på den enheten. LÄNK:Chefslistan (finns i Centuri). Bevaka själv att du får svar inom 14 dagar!

35 Hantering av avvikelser med andra vårdgivare inom Region Jämtland Härjedalen
Sker i samverkan med Vårdskadeprevention, område Patientsäkerhet Hantering av avvikelser mellan Region Jämtland Härjedalen och länets kommuner LÄNK: Hantering av avvikelser mellan Region Jämtland Härjedalen och privata vårdgivare LÄNK:

36 Hantering av avvikelser med andra aktörer samt vårdgivare utanför Region Jämtland Härjedalen
Hanteras av egen verksamhet (ej via Område Patientsäkerhet) Ex. sjukresor, Norrlands Universitetssjukhus

37 Tänk på Rapportören kan själv följa sin avvikelse under ärendets gång via ”Min sida” i Centuri. Samtliga avvikelser, dock inte alla fält, är publik för anställda inom Region Jämtland Härjedalen. Andra ex. media kan ha rätt att ta del av våra avvikelser. LÄNK: Rutin för begäran om utlämnande av avvikelser

38 Handläggning steg för steg
Läs igenom avvikelsen så fort som möjligt för en snabb bedömning av allvarlighetsgrad och om tillräckliga uppgifter lämnats av rapportör: Har akuta åtgärder vidtagits av rapportör? Behöver du agera omedelbart? Allvarlig vårdskada? Behöver rapportören komplettera avvikelsen? Ex. är personnummer angett på patient? Påbörja handläggning Utreda själv eller skicka för utredning? Personlig kontakt med berörda vid tveksamheter eller behov av snabbt agerande Slutför handläggning Kontakta patient/närstående? (ex. återföra utredning vid inträffad vårdskada eller vid klagomål, informera om Patientskadeförsäkringen vid vårdskada) Skicka för avslut

39 DET NYA AVVIKELSEFORMULÄRET GÄLLER FÖR ALLA FÖRVALTNINGAR
BILD 39 – 41: SAMMANFATTNING BILD 42 – 63: DETALJERAD GENOMGÅNG

40 Nyheter i handläggardelen fr.o.m. 180123:
Kort sammanfattning av de viktigaste förändringarna Typ av avvikelse: Ny ruta - Ringa avvikelse (för enklare ärenden). Valet får inte användas vid inträffad eller risk för skada på patient/personal/utrustning/produkt/miljö etc. Sammanhang: Färre val Skada på patient: Ny ruta – ”Undvikbar skada på patient” Skada på patient, annan person och anställd: Nytt val i rullisten: ”Ej bedömbar nu” - Autogenerering via mejl till chefläkare vid svår/dödlig skada borttagen. Klassificering Patient och vård - Flera förändringar, exempel: Medicinsk vård och omvårdnad slagits ihop och fått fler underkategorier ex. basal omvårdnad, tvångsåtgärd, patientövervakning och överfylld urinblåsa Standardiserat vårdförlopp, ny kategori Bidragande orsak – nya val: ”Oklar orsak” och ”Patientens tillstånd” Åtgärd: Endast en fritextruta och flera åtgärdsval.

41 NYHET 180123 Handläggning – Ringa avvikelse
Vid Valet ”Ringa avvikelse” visas Detta. Handläggaren ska kryssa i: vårdskadeutredning ej utförd åtgärd/er Ringa avvikelse används för enklare ärenden, ”Mindre problem”. Valet får inte användas vid inträffad eller risk för Skada/Fel på patient, personal, utrustning, produkt, miljö ETC.

42 Handläggning – Negativ händelse & Tillbud Risk & Klagomål
Följande bild visas. ANGE: Typ av avvikelse Sammanhang (flera val möjligt) Skada på patient Undvikbar skada på patient Skada på anställd Skada på annan person Sannolikhet för upprepning allvarlighetsgrad

43 Patient och vård: Klassificering
Vid valet Patient och vård fälls detta fönster ut. Nya rutor är t.ex Standardiserat vårdförlopp Vårdplanering Medicinsk vård och omvårdnad har slagits ihop

44 Avvikelser om läkemedelshantering
Frågor att ställa utifrån händelsen: Vad säger författningar? Vad har vi för rutiner? (Vårdhandboken, regionövergripande, egna) Följsamhet till ovanstående Orsak till att det inte följts Avsaknad av rutiner? Systemfel? Kunskapsbrist? Vid flera avvikelser, finns det ett mönster? (Nivåer: Individ, Enhet, Region) För utredning/dialog gällande avvikelsen kontakta Carina Träskvik, läkemedelsteamet (Utredning kan skickas i Centuri)

45 Patient och vård: Underkategorier
Beroende på tidigare val fälls olika rutor ut. Här visas samtliga rutor. Flera nya val under bl.a medicinsk vård och omvårdnad

46 Forts. patient och vård: underkategorier

47 Arbetsmiljö: Klassificering
SAM 9 § Om någon arbetstagare råkar ut för ohälsa eller olycksfall i arbetet och om något allvarligt tillbud inträffar i arbetet, ska arbetsgivaren utreda orsakerna så att risker för ohälsa och olycksfall kan förebyggas i fortsättningen. Ansvar Arbetstagaren är skyldig att informera till närmaste chef och skyddsombud om brister i den egna arbetsmiljön, påtala tillbud/risker och ge förslag till åtgärder. Arbetsgivaren är skyldig att anmäla och utreda när en arbetsskada eller ett tillbud inträffar. Chef ansvarar för att handlägga avvikelser som rör arbetsmiljö. Utredningen genomförs tillsammans med arbetstagare och skyddsombud på arbetsstället. Personalkonsulter finns som stöd i utredningen.

48 Anmälan till Arbetsmiljöverket/Försäkringskassan
Arbetsskador och olyckor som medfört eller kan antas medföra sveda, värk, lyte eller annat stadigvarande men ska anmälas till Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan via deras gemensamma hemsida Allvarligare olyckor och tillbud ska omedelbart! Syftet med anmälan är att Arbetsmiljöverket vid behov snabbt kan ta sig till arbetsplatsen för att utreda händelsen och genomföra en inspektion. Närmsta chef är ansvarig för att underrätta Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan. LÄNK: Rutin arbetsskador, olycksfall och tillbud Eftersom det är en gemensam sida så behöver man inte fundera på vart anmälan ska skickas. Beroende på vilket val av skada man väljer så går anmälan ibland bara till Arbetsmiljöverket och ibland bara till Försäkringskassan och ibland till båda. Man kan kolla på frågetecknet så ser man vart anmälan går. Det ligger i både arbetstagarens och arbetsgivarens intresse att samverka kring detta. Arbetsgivaren ska även samråda med arbetsplatsens skyddsombud om arbetsskadeanmälan och ge ombudet en kopia av anmälan. Den som skadas på arbetsplatsen eller på väg till eller från arbetet kan ansöka om ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Det kan vara ersättning för kostnader för tandvård, särskilda hjälpmedel och vård utomlands. Det går också att få livränta om förmågan att skaffa inkomst är nedsatt minst ett år framåt. Den som skadas ansöker själv om ersättning genom att skicka blanketten Ansökan om ersättning från arbetsskadeförsäkringen till Försäkringskassan. Blanketten finns på Försäkringskassans hemsida. Försäkringskassan utreder bara en arbetsskada om det behövs för att ta ställning till rätten till arbetsskadeersättning. Allvarligare olyckor och tillbud är de som har inneburit allvarlig fara för liv och hälsa. Det kan ha inträffat om ett olycksfall eller annan skadlig inverkan som har lett till svårare personskada, dödsfall eller om flera arbetstagare/elever drabbas samtidigt. Det kan ha inträffat ett tillbud som kan ha inneburit allvarlig fara för liv och hälsa även om det inte blev några personskador, fall av föremål som kunnat orsaka allvarliga personskador eller felkonstruktioner hos ”farliga” maskiner eller skyddsutrustning.

49 IT, Telefoni och Informationssäkerhet: Klassificering
Avvikelser inom informationssäkerhet kan vara: Bristande tillgänglighet ex. ex. IT-störning/avbrott inträffar i verksamhetskritisk IT-system/tjänst, fel behörighet tilldelades en användare Bristande konfidentialitet ex. dataintrång, användare läser obehörigt journaler, information om patient skickades via e-post. Bristande riktighet ex. läkemedelsvarning i elektronisk patientjournal fungerade inte, fel information publicerad på intranätet Bristande spårbarhet ex. åtkomstlogg raderades.

50 Felanmäl IT-relaterade frågor!
Felanmälan gällande datorer, svårigheter med uppkoppling eller liknande – Ring Helpdesk (T4 support i tandvården) Oplanerade driftstopp rapporteras också till Helpdesk!

51 Anläggning: Klassificering
TÄNK PÅ ATT: Alla fel gällande fastighets- och driftsfrågor ska också felanmälas! Gäller för sjukhuset ang. felanmälan: Ring Servicecenter kl. 07:00 – 17:00 helgfria vardagar Övrig tid (kvällar/nätter/helger) kan Fastighetsjour sökas via växeln vid akuta fel som inte bedöms kunna vänta. Felanmäl både akuta åtgärder och fel av mindre allvarlig karaktär

52 Diagnostisk verksamhet: Klassificering
Fler verksamheter går att välja här

53 Miljö: Klassificering
Avfallshantering ex. felsorterat, felande kärl, omärkta behållare, olåsta behållare. Kemikaliehantering ex. spill, felaktig förvaring, riskbedömning inte gjord för farlig kemikalie/riskfylld hantering. Rutiner/instruktioner ex. gällande miljörutin/lag/regel följs inte.

54 Utrustning/produkt: Klassificering

55 Vad är en medicinteknisk produkt?
LÄNKAR NEDAN Svensk författningssamling (SFS): SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter SFS 1993:876 Förordning om medicintekniska produkter Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS): SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS): LVFS 2003:11 Föreskrifter rörande medicintekniska produkter Definition av medicinteknisk produkt enligt lagen: påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom, påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en funktionsnedsättning, undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process, eller kontrollera befruktning. Förordningen pekar på Läkemedelsverket som den myndighet som förskriver lagen. SOSFS 2008:1 Hanterar användning av MTP. Notera att informationssystem ingår. Dessa föreskrifter ska tillämpas i sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tandvårdslagen (1985:125) vid * användning av medicintekniska produkter på patient eller vid analys av prov från patient, * förskrivning samt utlämnande av medicintekniska produkter till patient, * tillförande av medicintekniska produkter till patient, och * rapportering av negativa händelser och tillbud. (HSLF-FS 2017:27) 2 § I tillämpningsområdet ingår informationssystem som är anslutna till medicintekniska produkter, särskild behörighet att förskriva förbrukningsartiklar inom ramen för läkemedelsförmånerna, och egentillverkade medicintekniska produkter. Verksamhetschefens ansvar 6 § Verksamhetschefen ska, efter uppdrag, ansvara för att 1. endast säkra och medicinskt ändamålsenliga medicintekniska produkter och, till dessa, anslutna informationssystem används på patienter, 2. endast säkra och medicinskt ändamålsenliga medicintekniska produkter förskrivs, utlämnas respektive tillförs till patienter, 3. de medicintekniska produkterna och de, till dessa, anslutna informationssystemen är kontrollerade och korrekt installerade innan de används på patienter, 4. information från tillverkare och myndigheter om de medicintekniska produkterna finns tillgänglig för hälso- och sjukvårdspersonalen och annan berörd personal, 5. rutinerna inom ramen för ledningssystemet finns tillgängliga för hälso- och sjukvårdspersonalen samt för annan berörd personal, och 6. medicintekniska produkter som har förskrivits, utlämnats eller tillförts till patienter kan spåras. 7 § Verksamhetschefen ska, efter uppdrag, göra en bedömning av om hälso- och sjukvårdspersonalens och annan berörd personals utbildningar är adekvata mot bakgrund av den kompetens som krävs för att 1. vara utbildningsansvarig, 2. förskriva och utlämna medicintekniska produkter till patienter, 3. ta fram skriftliga anvisningar för specialanpassade produkter, och 4. vara anmälningsansvarig, vilket innebär att göra anmälningar enligt 6 kap. avseende negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter. Hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och ansvar 8 § Den hälso- och sjukvårdspersonal som ska använda och hantera medicintekniska produkter och, till dessa, anslutna informationssystem ska ha kunskap om produkternas funktion, 1. riskerna vid användningen av produkterna på patienter, 2. hanteringen av produkterna, och 3. Vilka åtgärder som behöver vidtas för att begränsa en vårdskadas omfattning, när en negativ händelse har inträffat. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska kontrollera de medicintekniska produkterna innan de används på patienter. Kontrollen ska göras enligt de av tillverkaren givna instruktionerna, om sådana finns. Utredning och bedömning 1 § Om en negativ händelse eller ett tillbud har inträffat med en medicinteknisk produkt, ska   1. en utredning snarast inledas och  2. en bedömning göras, huruvida det inträffade ska anmälas enligt 3 §. Innan utredningen av händelsen eller tillbudet slutförs ska orsakerna till det inträffade så långt som möjligt fastställas. Om utredningen visar att det finns brister i verksamhetens kvalitet ska förbättringsåtgärder vidtas. Utredningen, bedömningen och vidtagna åtgärder ska dokumenteras. (SOSFS 2013:6) Anmälningsplikt 2 § Anmälan till tillverkaren samt till Läkemedelsverket om en negativ händelse eller ett tillbud med en medicinteknisk produkt ska så snart som möjligt göras på blanketten ”Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter” (bilaga 2). Anmälningsplikten ska fullgöras av den som har blivit utsedd till anmälningsansvarig av verksamhetschefen. (SOSFS 2013:6) 3 § Anmälan ska göras vid funktionsfel och försämring av en produkts egenskaper eller prestanda samt vid felaktigheter och brister i märkningen eller bruksanvisningen som kan leda till eller har lett till en patients, en användares eller någon annan persons död, eller en allvarlig försämring av en patients, en användares eller någon annan persons hälsotillstånd. Omhändertagande av medicinteknisk produkt 4 § Produktidentiteten ska säkerställas för varje medicinteknisk produkt som har varit inblandad i en negativ händelse eller ett tillbud. Produkten eller produkterna ska, tillsammans med bruksanvisningen och förpackningen, tas till vara för att möjliggöra en fortsatt utredning av händelsen eller tillbudet. Produkten eller produkterna får dock fortfarande användas innan utredningen är avslutad, om alternativa medicintekniska produkter saknas i verksamheten och syftet är att skydda människors liv och hälsa. Ytterligare information om och undersökning av medicinteknisk produkt 5 § Vårdgivaren ska biträda tillverkaren samt Läkemedelsverket med den ytterligare information, utöver anmälan, som kan behövas för att utreda en negativ händelse eller ett tillbud. Vårdgivaren ska även, snarast möjligt efter en inkommen anmälan och på villkor som vårdgivaren anger, bereda tillverkaren tillfälle att i vårdgivarens lokaler undersöka den medicintekniska produkt som har tagits till vara LVFS 2003:11 Väsentliga krav på MTP. Skall vara CE-märkt (enligt MDD). Avsedd användning ska vara för kliniskt bruk. Jmf termometer för hembruk och för sjukvårdsbruk.

56 Avvikelser inom Medicinteknisk utrustning
För de verksamheter som är kopplad till MTA (Medicinteknisk avdelning) Viktigt att rapportören har angett inventarienummer på utrustningen samt sparat material/tillbehör som var kopplad till utrustningen (ex. droppaggregat till droppräknare) även om detta är kontaminerat. Lägg i en påse och märk ”Kontaminerat”, lämna till MTA. MTA får en tidig indikation om rapportören fyllt i ”JA” i rutan om medicinteknisk utrustning

57 Medicinteknisk produkt Avvikelse → Reklamation → Avvikelse
Om viktiga data saknas är det oftast omöjligt eller mycket svårt att nå ett resultat i ett reklamationsärende av medicinteknisk produkt! Viktigt att rapportören har angett: Leverantör Produktens benämning SAMT Leverantörens artikelnummer (REF) Lotnummer/Batchnummer (LOT) Reklamation kan leda till återkallelse av produkt OBS!! Slutligt svar på en reklamation kan dröja flera månader En händelse eller upprepade tillfällen? Användes produkten tillsammans med annan produkt? Finns det möjlighet att ta foto på produkt/förpackning? Spara felande produkt på enheten! Kontakta Gunilla Lirell, materialkonsulent

58 Avvikelser Medicinteknisk produkt: Flera myndigheter kan involveras
INSPEKTIONEN FÖR VÅRD & OMSORG HSLF-FS 2017:41 SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete HSLF-FS 2017:41 Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Rapporteringsskyldighet till tillverkare och LMV. Dessutom till IVO om det är Lex Maria eller egentillverkad MTP.

59 Fordon: Klassificering
Kris- och katastrofmedicin & Grundläggande säkerhet (brand, inbrott, stöld etc.)

60 Service/tjänst: Klassificering
Flera val Annat sammanhang

61 Handläggare: Bidragande orsak
Efter klassificering och ev. utredning ska handläggaren ange bidragande orsak ”Oklar orsak” och ”Patientens tillstånd” är nytt Beroende på vilket eller vilka val som görs fälls ytterligare rutor ner som ska markeras.

62 Handläggare: Åtgärd Slutligen ska handläggaren ange åtgärd/åtgärder
Kolla igenom avvikelsen en extra gång Skicka för avslut! KLART

63 Handläggare: Uppföljning
Valfritt: Uppföljning Referens till andra ärenden, ex. diarienummer Bifoga filer/bilagor. Får ej innehålla: person/patient uppgifter Inkommande brev från ex. patient eller handlingar som initierar/ingår i ett ärende ska diarieföras. Läs rutindokumentet! LÄNK: Rutin för hantering av post i Region Jämtland Härjedalen – traditionell post, e-post, sms, fax och röstbrevlådor

64 RAPPORTÖRENS DEL GÄLLER FÖR ALLA FÖRVALTNINGAR
BILD 64 – 67

65 *Obligatoriska Fält (som tidigare)
Rapportörens del NYHET Avvikelse (istället för händelse) System ingår i Avvikelsen avser utrustning/produkt/system *Obligatoriska Fält (som tidigare)

66 *Obligatoriska Fält Rapportörens del NYHET 180123
Fälls ut om valet avser patient Anställd *Obligatoriska Fält Personnummer och Kön på patient och anställd ska anges Går att skriva ”okänt” Om det ej kan anges NYHET

67 Rapportörens del Fälls ut om valet avser: uppgifter om annan person
utrustning/produkt/system Service/tjänst Annat HÄR saknas det ofta relevanta uppgifter från rapportören

68 ANSVAR GÄLLER FÖR ALLA FÖRVALTNINGAR
BILD 68 – 75

69 Chefens ansvar Utse utredare för enheten med tydligt uppdrag och ansvar samt erforderlig tid och kompetens för uppdraget. Utse annan handläggare inom enheten (som inte är chef) med tydligt uppdrag och ansvar samt erforderlig tid och kompetens för uppdraget. Utse funktion (ex. verksamhetsutvecklare) som tar fram statistik inom enheten/området minst 3 gånger per år i samband med bokslut och patientsäkerhetsberättelse samt redovisa resultat i lämpliga mötesforum. Om annan handläggare än chef utses: Bevaka inkommande avvikelser kontinuerligt, ha ett tätt samarbete med annan handläggare. Handlägga avvikelserapporter som rör arbetsmiljörelaterade händelser ex. ohälsa, personalskador. Ta kontakt med personalkonsult vid behov Utse annan chef för handläggning av arbetsmiljörelaterade händelser vid egen planerad frånvaro längre än 7 dagar (meddela delsamordnaren). Ta över handläggning vid frånvaro (semester, sjukdom) Kontakter med patienter/närstående, myndigheter, Patientnämnd etc. Ta fram och skapa samverkans forum där avvikelser, statistik, analyser, förbättringsförslag kan diskuteras

70 Handläggarens ansvar Bevaka inkommande avvikelser kontinuerligt
Ta direkt kontakt med medicinskt ledningsansvarig läkare/tandläkare samt verksamhetschef vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada för att snabbt komma igång med bedömning och ev. utredning. Påbörja handläggning inom 7 dagar. Ta direkta kontakter (utanför systemet) med andra funktioner när det krävs. Utse annan handläggare vid egen frånvaro mer än 7 dagar (meddela delsamordnaren). Bevaka inkommande avvikelser för utredning från andra enheter. Svara inom 14 dagar. Bevaka att avvikelser som skickats för utredning besvaras inom 14 dagar. Klassificera avvikelsen noggrant innan avslut (statistiken påverkas). Avsluta avvikelsen inom 4 veckor (undantagsfall kan förekomma).

71 Handläggarens ansvar Analysera och ge förslag på förbättringsområden (tillsammans med chef/andra funktioner) både löpande och i samband med bokslut/patientsäkerhetsberättelse. Utbilda nya medarbetare inom enheten/området (webbaserad i Saba cloud planeras) Utbilda övriga medarbetare inom enheten/området vid behov och vid ex. förändringar Handlägga avvikelser enligt andra rutiner (mot andra vårdgivare) Delta i relevanta utbildningar/konferenser inom området.

72 Utredarens ansvar Bevaka inkommande utredningar kontinuerligt.
Ta direkt kontakt med chef om misstanke om inträffad eller risk för allvarlig vårdskada uppkommer under utredningen. Besvara utredningen inom 14 dagar (undantagsfall kan förekomma). Meddela chefen vid egen frånvaro mer än 14 dagar.

73 Delsamordnarens ansvar
Tilldela behörigheter för nya medarbetare, utredare och handläggare. Ta bort/ändra behörigheter. Åtgärda fel i behörighetsstyrningen. Skapa användargrupper (ex. vid delat chefskap kan medarbetarna delas upp i två grupper så att avvikelserapporterna fördelas mellan cheferna) Byta handläggare om ordinarie handläggare slutar eller är frånvarande mer än 7 dagar. Om delsamordnare inte finns på plats kan Helpdesk hjälpa till. LÄNK: Lista på delsamordnare i Centuri Dokument för delsamordnare finns här (LÄNK)

74 Verksamhetschefens ansvar
Utse annan chef för handläggning av avvikelser om enhetschef får oplanerad frånvaro mer än 7 dagar (ex. sjukdom). Ta direkt kontakt med chefläkare vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada för att snabbt komma igång med bedömning och ev. utredning samt anmälan till IVO och/eller annan relevant myndighet. Kontakter med patienter/närstående, myndigheter, Patientnämnd etc. Ta fram och skapa samverkans forum där avvikelser, statistik, analyser, förbättringsförslag kan diskuteras Handlägga avvikelser från ”egna” medarbetare ex. enhetschefer

75 Område Patientsäkerhets ansvar
Äger informationen i systemet. Ansvarar, skapar och underhåller styrande dokument för avvikelsehanteringen. Förhandlar med systemägaren om vilka förbättringar som ska göras i systemet. Ger råd och stöd till verksamheten i frågor om avvikelsehantering samt vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada Genomför utbildningar till handläggare (webbaserad utbildning i Saba cloud planeras) Samlar in och sammanställer förslag på förbättringar av systemet. Tar fram regionövergripande avvikelsestatistik årligen samt vid behov/önskemål Gör stickprover vid behov för att kontrollera följsamhet till övergripande rutiner

76 KONTAKTUPPGIFTER BILD

77 Vårdskadeprevention, Område Patientsäkerhet
Karin Strandberg Nöjd – chefläkare 100% Marianne Nilsson – patientsäkerhetssamordnare 100% Ulrica Jönsson – patientsäkerhetssamordnare (tjänstledig till ) Rekrytering pågår – patientsäkerhetssamordnare 100% Mattias Schindele – chefläkare 30% Madelaine Matthiasson – assistent Maria Omberg – verksamhetschef område patientsäkerhet Förvaltare av Centuri avvikelsesystem Dokument (chefslista, delsamordnare, Helpdesk mm) Systemägare: Lars Eriksson (fr.o.m ) LÄNK: Kontaktvägar Systemansvarig: Magnus Persson Informationsägare: Maria Omberg Informationsansvarig: Ulrica Jönsson tills vidare (ny ansvarig kommer under 2018)