Vårdsamordnarfunktionen i primärvården

En presentation över ämnet: "Vårdsamordnarfunktionen i primärvården"— Presentationens avskrift:

1 Vårdsamordnarfunktionen i primärvården
Cecilia Björkelund Enheten för allmänmedicin Göteborgs universitet/ VG-regipnen

2 Föreläsningen omfattar
bakgrund evidens inom området psykisk ohälsa i primärvården genderaspekter, SBU och Nationella Riktlinjer, behandling depression och ångestsyndrom i primärvård, evidens för sammansatta vårdåtgärder, care manager-begreppet

3 Bakgrund

4 Primärvårdsperspektiv
En liten skillnad i handläggning har stor betydelse – miljoner besök per år för depression och ångest! Tillgänglighet och kontinuitet ger förutsättningar för god vård. Organisationen har medicinska effekter Individuellt möte med 70% av befolkningen varje år. Många söker första linjens sjukvård (40 milj besök/år, >13 miljoner läk.besök /år, >700 olika diagnoser) Inga enskilda delar utan helheten som måste utvärderas – generalistperspektivet Lika viktigt vem som INTE ska ha behandling (och vem som INTE ska remitteras vidare) Nå- hur ser det då ut i Sverige – kan vi fullfölja det primära uppdraget som kan sammanfattas som att vi ska vara Första linjens sjukvård Vi ska ge mycket god tillgänglighet för att ge möjlighet till prioritering Vi ska ge Kontinuitet Och detta sammantaget ger ett befolkningsansvar

5 Andel av befolkningen som söker per år

6 Närmare var tionde allmänläkarpatient är deprimerad, och mer än var tionde har ett ångestsyndrom
Hälften får diagnos, av dem får/önskar hälften behandling De allra flesta söker för kroppsliga symtom (trötthet, sömnbesvär) Samsjukligheten hög - 75 % av all antidepressiv medicinering förskrivs i pv För var tredje patient på SSRI: dålig effekt eller biverkningar

7 Psykofarmaka - försäljning i DDD per 1000 invånare per dag
Men å andra sidan – under ett antal år har allmänläkarna anklagats för att skriva ut för lite antidepressiva- vi missar patienternas depressioner -. Men så här ser försäljningen av antidepressiva ut fram till procent av den manliga befolkningen och 8% av den kvinnliga befolkningen kan utifrån dessa föräsljningssiffror stå på antidepressiv behandling. Så vi har nog bättrat oss… Källa: Läkemedelsregistret, EpC, Socialstyrelsen. Figur 5:38

8 Screena alla i väntrummet på vårdcentralen!?!?
Vad säger psykiatrin? Primärvården måste bli bättre på att identifiera depression och att följa upp depressionsbehandling. ½ av alla med depression och ångestsyndrom identifieras ej och endast ½ av dem som identifieras behandlas… Screena alla i väntrummet på vårdcentralen!?!? Men vad säger psykiatrin? Primärvården måste bli bättre på att identifiera depression och att följa upp depressionsbehandling. ½ av alla med depression och ångestsyndrom identifieras ej och endast ½ av dem som identifieras behandlas. Ni måste Screena alla i väntrummet på vårdcentralen!?!?

9 Screening av depression i primärvård och inom somatiska vården
Cochrane-review 2005 (Gilbody , 2007) . Sammanlagt 16 studier genomförda i primärvård Slutsats screening av depression har ingen eller mycket liten betydelse för upptäckt, handläggning eller resultat av behandling i primärvård eller somatisk sjukhusvård. Screening som en åtgärd för att öka kvaliteten i vården bör motverkas Det saknas vetenskapliga bevis för att screening i sig ökar kvaliteten i vården. Men vad säger alla studier av screening i primärvården? Cochrane-review 2005 (Gilbody S, 2005) . Sammanlagt 12 studier- nio genomförda i primärvård, Slutsatsen : screening av depression har ingen eller mycket liten betydelse för upptäckt, handläggning eller resultat av behandling i primärvård eller somatisk sjukhusvård. Screening som en åtgärd för att öka kvaliteten i vården bör motverkas Det saknas vetenskapliga bevis för att screening i sig ökar kvaliteten i vården. Och det gäller inte endast depression och ångest – vi föreslås screena för mängder av olika sjukdomar och riskfaktorer. Men varför är inte screening bra? Gilbody S, Sheldon T, House A. Screening and case-finding instruments for depression: a meta-analysis. CMAJ ;178 (8):997.

10 Positivt prediktivt värde
Positivt prediktivt värde viktigare än sensitivitet och specificitet – dvs hur många sant respektive falskt positiva? Exempel: vid prevalens 5 % sensitivitet 84 % specificitet 72 % sant pos 27 falskt pos 1/3 faller ut – endast 1/8 ”rätt” Mulrow 1995 Jo, det handlar om att sensitivitet och specificitet inte är de mått som är tillräckligt användbara i primärvården – för primärvårdens del, där de flesta sjukdomar har relativt låg prevalens och incidens, blir andelen falskt positiva, även vid relativt hög sensitivitet och specificitet, alldeles för hög. Ett test måste ha högt positivt prediktivt värde och sjukdomen eller syndromet måste ha hög prevalens för att screening skall löna sig. Så som det ser ut exempelvis för rheumatoid artrit på en reuma-mottagning – eller hjärtinfarkt på akutmottagningen- där är prevalensen av rheumatoid artrit respektive hjärtinfarkt förhållandevis hög. Viktigt allmänmedicinskt epidemiologisk mått!

11 Allmänläkaren som diagnostiskt instrument
Jämförelse mellan allmänläkarens diagnostik och Prime- MD Läkaren missar 20%, men betydligt mindre andel falskt positiva, vilket ger samma effektivitet - och man vinner samtidig differentialdiagnostik samt patientcentrering Magnil M, Gunnarsson R, Björkelund C. Using patient-centred consultation when screening for depression in elderly patients: A comparative pilot study. Scandinavian J Public Health 2011;29:51-56.

12 Vad är viktigt? Att upptäcka –
Tillgång till behandlingsalternativ – råd, självhjälp, psykologisk terapi, farmakologisk terapi, sköterska, familjestöd etc Möjlighet till återbesök, uppföljning, kontinuitet Stegvis vård Nära till psykiatrin

13 Evidens inom området psykisk ohälsa i primärvården

14 Finns endast evidens för Care Manager – funktion
Behandling av Depression Litteraturgranskning SBU: Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården Finns endast evidens för Care Manager – funktion Att förstärka primärvårdsorganisationen med en för uppgiften speciellt tränad yrkesperson, t.ex. en sjuksköterska (i studierna benämnd care manager), som ansvarar för stöd och kontinuerlig kontakt med patienter med depression, och kombinera detta med andra åtgärder, t.ex. utbildning av vårdteamet och återkoppling av patientdata till behandlande läkare, är en effektiv implementeringsstrategi.

15 SBU:s litteraturgranskning
- Läkarnas förskrivning av antidepressiva läkemedel blir mera adekvat - Patienternas symtombörda minskar. - Effekterna kvarstår i minst sex månader - Insatsen är kostnadseffektiv.

16 SBU:s litteraturgranskning
Kort utbildning som enda åtgärd för att stödja följsamhet till riktlinjer och evidens för depression påverkar inte allmänläkarnas diagnostiska eller kommunikativa förmåga och inte heller patienternas symtombörda. Utbildning som enda åtgärd är därmed inte heller kostnadseffektiv.

17 Skattningsinstrument och diagnostiska instrument
MADRS-S självskattnings- instrument Mäter förändring Feed back till patienten Sannolikt god effekt vid samtidig tillgång till resurser för den individuella patientens behov – men ökar ej kvalitén ej som enskild insats

18 Vad är viktigt? Att upptäcka – och att ha tillgång till det som patienten och läkaren kommer överens om Tillgång till behandlingsalternativ – råd, självhjälp, psykologisk terapi, farmakologisk terapi, sköterska, familjestöd etc Möjlighet till återbesök, uppföljning, kontinuitet Stegvis vård Nära till psykiatrin

19 Basen är tillgänglighet och kontinuitet

20 Ökad kontinuitet ökade kvalitén i depressions- behandling
Ökad tillgänglighet Fler patienter fick antidepressiv behandling Fler patienter återbesök efter14 dagar (fr 55% - 85%) Fler patienter uppehöll 6- månaders antidepressiv behandling Solberg LI, Crain AL, Sperl-Hillen JM, Hroscikoski MC, Engebretson KI, PJ. OC. Effect of improved primary care access on quality of depression care. Ann Fam Med ;4(1):69-74.

21 Tillgänglighet och kontinuitet ger möjlighet till
Tidigt återbesök, förnyad bedömning, aktiv expektans Möjlighet att starta stegvis – försöka första steget – och om det inte hjälper - förnyad bedömning och diagnostik Möjlighet till återbesök, kontinuerlig uppföljning av förloppet, motivering till halvårslång behandling Möjlighet till långtidsuppföljning, ställningstagande till långtidsbehandling

22 Stegvis vård - Val av första behandling (råd, självhjälp, psykologisk terapi, farmakologisk terapi, familjestöd… ) - Byte till annan behandling - Byte till annat preparat - Kontakt psykiatrin Kräver tillgång till behandlingsalternativ och kontinuitet!

23 Det finns evidens för helheten!
Depression - lindrig och måttlig form : Intervention med kombination av behandlingsåtgärder som i innefattar vårdprogram, patient- och anhörigutbildning, samarbete kring patienten av olika professioner och olika specialiteter, påminnelse- och övervakningssystem Telefonstöd till patienten God tillgång till psykiatriker och psykologer, har effekt vad gäller symtomreduktion patienttillfredsställelse adekvat behandling, ökning av vårdutnyttjande

24 Care Manager-begreppet Vårdsamordnare för psykisk ohälsa

25 Vad är/gör en Vårdsamordnare?
ger stöd och har regelbunden kontakt med patienten efter första läkarbesöket främst via telefon följer symtom, följer upp och informerar om behandling följer upp depressionssymtom och läkemedelsbehandling, stödjer patienten genom vårdkedjan ger feedback till patientansvarig läkare Enhetsnamn/avsändare

26 Det är Vårdsamordnaren som är spindeln i nätet – som ökar kvaliteten vad gäller
PATIENTEN Tillgänglighet Kontinuitet Regelbunden patientkontakt (telefon) Uppföljning Information Stöd till självhjälp ORGANISATIONEN Hur handlägger vi på vårdcentralen? Vem gör vad? Hur arbetar vi tillsammans kring patienter med ångest och depression? Psykiatrikontakt Verksamheter i kommunen etc

27 Sammansatta vårdåtgärder
Collaborative care definieras som samarbete kring patienten av olika professioner och olika specialiteter, exempelvis sjuksköterska, distriktsläkare, psykolog, psykiater samt olika huvudmän såsom kommun och landsting Managementprogram innebär ett strukturerat arbete med sammansatta program som anpassas efter den enskilda patientens behov. Programmet innehåller ett flertal komponenter, t ex evidensbaserade vårdprogram, patient - och anhörigutbildning, samarbete kring patienten av olika professioner och olika specialiteter, samt påminnelse- och övervakningssystem. Sammansatta vårdåtgärder

28 Betydelsen av ett patientcentrerat möte
Patientcentrerad metodik för personcentrerad vård Så det kanske räcker med doktorn och sköterskan som ”screening instrument” – den kunskap och erfarenhet som dessa besitter är sannolikt wtt betydligt mer pricksäkert instrument än något annat, särskilt om man får träffa patienten några gånger över tid…

29 Någon som berättar och informerar och kommer överens
Det här är viktigt! Någon som lyssnar Någon som har tid Någon som berättar och informerar och kommer överens Någon som är intresserad av patienten som person Någon som berättar hur patienten själv kan hantera och leva med sina symtom

30 Ej effektivt Enbart vårdprogram Enbart utbildning Enbart telefonuppföljning

31 Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom

32 Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom
Förstahandsbehandling av mild-medelsvår depression : KBT, internet-KBT täta återbesök, tillgänglighet kontinuitet patientcentrerad konsultation Läkemedel först i andra hand – utom vid melankoliska drag samt återinsjuknande Care Manager Samverkan PV - Psykiatri Suicidprevention Ej väntrumsscreening av Depression Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom

33 Vårdsamordnarfunktion Nyckelord: Kontinuitet och tillgänglighet
Innehåll råd, stöd, hjälp till självhjälp, fånga upp, stämma av, bekräfta, förmedla hopp, klargörande, information om sjukdom och behandling, fånga upp eventuella biverkningar och stödja följsamhet till behandling. Teamarbete Effekt Kan ha en behandlande (läkande, må bättre, positiv förändring) effekt. Vinst: Snabbare återgång i arbete? Kortare sjukskrivning? Bättre hushållande av VC:s resurser? OBS: Ersätter ej läkare, psykolog, psykoterapeut etc Organisationen – vara en drivande kraft på vårdcentralen

34