Philip Morsing, öl Med-klin Sunderby sjukhus Antikoagulantia! Philip Morsing, öl Med-klin Sunderby sjukhus

Antikoagulantia - indikationer Mekaniska hjärtklaffar – bara waran Förmaksflimmer DVT/lungembolier Antifosfolipidsyndrom (Ischemisk hjärtsjukdom)

CHADS2-VASc

Överrisk för stroke vid fm-flimmer

Nationella riktlinjer, SoS Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 2 eller större) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2) (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5). Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra (icke-göra) • erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer förstroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra).

Underbehandling/Överbehandling Det främsta målet är att hitta obehandlade flimmerpatienter med hög risk för stroke och inte val av antikoagulantia!!! Ssk kvinnor underbehandlade Ju fler CHADVASC-poäng desto lägre andel beh Ju äldre desto färre behandlad ÖVERBEHANDLING: Yngre män med noll poäng

Waran 1948, Sweet clover – sötväppling Blödarsjuka kreatur Coumarin-bryts ned till diokomarin svampar -> hämmar vitamin K1-recuctas ->minskad vitamin K1-beronde syntes av koagulationsfaktorer II, VII, IX och X Därav långsam effekt, existerande koag-faktorer måste brytas ned innan effekt

Waranets fördelar Billigt: ca 1 kr/tablett Mkt välbeprövat, t.ex. >1000 pat vid vår AK-mott. Monitoreras och därmed ktrl av compliance Säkert i svensk miljö (TTR –time in ther. range) En dos per dag Etablerad reverserande behandling Enda godkända vid mek klaffprotes

Waranets nackdelar Kräver täta prover, krångligt i glesbyggd Många interaktioner med föda och läkemedel Ökad blödningsrisk kontra NOAK (?) Sämre skydd mot proppar kontra NOAK (?) Risk för kalcifiering (ssk hos njursjuka) (?) Långsam effekt – behov av heparin/Innohep

Biverkningar Blödningar Kalcifiering - calciflyaxi Purple toe syndrom– kalcfylaxi Ökad trombosrisk (första dagar), minskar protein S+C Ej waran till dialyspat?

Riktlinjer Chad-vasc noll poäng - > ingen antikoagulantia 1 poäng -> antikoagulantia kan övervägas 2 eller >2 poäng -> bör få antikoagulantia

Nya Orala AntiKoagulantia Pradaxa = Dabigatran = Trombinhämmare Eliquis = Apixaban = Faktor X-hämmare Xarelto = Rivaroxaban = Faktor X-hämmare

Hur fungerar det?

Fördelar med NOAK Förtusägbar effekt utan behov av monitorering Snabb insättande effekt – ej behov av heparin – snabbare tid till DC-konvert (jmf 3 veckor mot 12 veckor) Färre interaktioner med mat/mediciner Mer förutsägbar effekt och elimination Förbättrad effektivitet, mindre risker (?)

Bättre strokeskydd.

Färre hjärnblödningar.

Nackdelar NOAK 2-dos – Eliquis och Pradaxa men ej Xarelto Sämre compliancekontroll vs waran Priset 10 kr tablett vs 1 kr /tablett Mkt kortare klin erfarenhet Ännu ingen etablerad antidot Vissa interaktioner: Multaq, Cordarone, immunhämmande – transplanterade Beroende av njurfunktion – ssk Pradaxa

Dosering

Eliquis 2-dos, 5mgx2 standard 2,5mg x 2 om 2 av följande: ålder>80, krea>133 eller vikt<60kg Bäst data vs waran avs färre blödningar och ”bättre” skydd Viss interaktion med Multaq o Cordarone Ej (ännu) vid trippelbehandling Ej vid mek klaff

ELIQUIS

Xarelto - rivaroxaban Endosering (frånsett i början vid DVT) 15mgx2->20mgx1 Snabb efffekt ej behov av initial Innohep Först med indikation DVT/lungemboli Profylaktiskt på ortopeden efter höftplastik, knäplastik 20mg vid GFR>50, 15 mg vid GFR<50 vid fm-flimmer Visst stöd för lågdosbehandling vid koronarsjd (i kombination m trombocythämmare). Ej vid mekanisk klaffprotes GI-blödnignar

XARELTO

Pradaxa Ej vid mek klaff Trombinhämmare Påverkar APTT i viss mån, kan påverka PK Första NOAK, längst erfarenhet 2-dos, 150mgx2 Lägre dos om GFR<50 Ges ej om GFR < 30 Magbiverkningar, magblödningar Mindre ”populär” än Eliquis/Xarelto Utsöndras mest via njurar Utsättes 1-2 dygn före elektiv kirurgi Ej vid mek klaff

PRADAXA

Hur ska vi göra i NLL? I Socialstyrelsens nationella riktlinjer likställs NOAK och Waran. Norrlandstingen avsätter 5 miljoner och rek 25% NOAK och 75% Waran på nyinsättningar.

Vilka skall ha NOAK? Waran är bra – ej skäl att byta välfungerande behandling Waran till pat m valvulärt förmaksflimmer/klaffproteser. Waran ges inför lungvensablation Waran vid sk trippelbeh Waran har dåligt rykte – får pat välja behandling? NOAK – Xarelto vid akut lungemboli/DVT – ej behov av lågmol heparin NOAK –Eliquis inför DC-konvertering NOAK – Eliquis hos svårinställt waran NOAK – till pat med ökad blödningsrisk? NOAK – till pat som felaktigt har ASA pga förmaksflimmer. NOAK till alla?

KOSTNADER Samhällets årliga kostnad för strokevård 14 miljarder 300,000 svenskar har förmaksflimmer 7000 nya slaganfall pga fm-flimmer per år Årskostnad Eliquis 7000-8000 SEK/ÅR OBS! Studiemiljö vs real life Compliance jmf statiner – 40%

Kontroller NOAK Förs in i Journalia Prover: krea, blst månad 3, 6 sen årligen Tätare vid njursvikt Vid behov dosminska om eGFR sjunker Får halsband + information Skall betraktas som antikoagulantiabehandlad patient – risk för blödningar OBS-knappen i VAS??

KONTROLLER

Allvarlig blödning Protrombinkomplexkoncentrat (med faktor II, VII, IX och X) = OCPLEX, BERIPLEX, PROTROMBLEX T Rekombinant faktor VII – NOVOSEVEN Cyklokapron Blod/trombocyter /volym. (Faktor 8 inhibitor bypass inhibitor - FEIBA )

NOAKS

Vid kirurgi Vid akutkirurgi, ev PCC, erfaren kir, möjligt att skjuta upp? Uppehåll 1 dygn vid mindre, 2 dygn vid större Längre uppehåll vid njursvikt (längre ½-tid) Innohep dag 2 om CHADVASC>4 och NOAK-uppehållet blir längre postop Undviks vid trippelterapi – välj waran

Byte av medel…

Hur hantera blödning??

Tack för idag