Organisatoriska förändringar i sjukvården Runo Axelsson Professor i Health Management

Disposition Historisk bakgrund. ”Medikrati” Byråkratisering Decentralisering Marknadsorientering Pågående utveckling

Historisk utveckling Medeltiden: Stöd till fattiga och sjuka genom kyrkan (klostren) och kommunerna. 1600-talet: Isolering av smittosamt sjuka och mentalt sjuka i fängelseliknande institutioner; kirurger/frisörer i krigsmakten. 1700-talet: Kommunala sjukhus eller sjuk- stugor; provinsialläkare och distriktssköterskor; sinnessjukhus. 1800-talet: Ökad storlek och komplexitet hos de kommunala sjukhusen/sjukstugorna; större krav på organisation, ledning och styrning.

Det gamla sjukhuset

“Medikrati” Organisationen dominerad och styrd av den medicinska professionen. Läkare som högste chef (”styresman”) och husmor som arbetsledare för vård- personalen. Auktoritär struktur och ledarstil byggd på militära ideal (uniformer mm). Begränsad sjukhusadministration. Enkel och mycket hållbar organisation (i stort sett oförändrad i 100 år).

Det stora sjukhuset

Byråkratisering Industriella ideal: centralisering och stordriftens fördelar. Ökad specialisering och strukturell differentiering (kliniker, avdelningar). Ökade administrativa funktioner och ett ökat antal administratörer. Stark tro på långsiktig planering och ekonomistyrning mm. Administrativ direktör med medicinsk rådgivare (chefläkare).

Decentralisering Kritik mot industrialisering och stordrift (”small is beautiful”); serviceinriktning. Delegering av ansvar och befogenheter till kliniker, avdelningar, mindre enheter. Ledning genom mål- och ramstyrning. Klinikchefer med ansvar för budget och personal (förutom medicinskt ansvar). Minskad central administration; decentralisering av administratörer.

Marknadsorientering Ökad privatisering och ökad användning av styrsystem från den privata sektorn (New Public Management). Interndebitering och ”outsourcing” av tek- nisk och medicinsk service mm. Ekonomiska incitament för ökad effektivitet (prestationsbaserad finansiering). Införande av interna marknader (”beställar- utförarmodeller”) i hälften av landstingen. Ökad valfrihet och konkurrens om patienter.

Erfarenheter av marknadsorientering Ökat kostnadsmedvetande och tydliga incitament för att förbättra effektivitet. Bristande konkurrens och andra s.k. marknadsimperfektioner. Negativa effekter av de ekonomiska styrmedlen (“ekonomism”). Ökade administrativa kostnader som inte kompenseras av ökad effektivitet (transaktionskostnader).

”Förr lekte vi militär, nu leker vi affär” Lars Ingelstam

Den pågående utvecklingen Kvalitetsledning med ökat processtänkande. Utveckling av “vårdkedjor” och ett ökat samarbete mellan olika sjukhusspecialiteter. Sammanslagning till större vårdenheter, sjukhusgrupper och regioner. Ökad samverkan med näraliggande organi- sationer (kommunala, statliga, frivilliga). Utveckling av “närsjukvård” i samarbete med kommunerna. Ökad valfrihet inom hälso- och sjukvården.