Vår organisation Helsingborgs Lasarett Verksamhetsområde Internmedicin Hjärtenhet Kardiologimottagning Kranskärls-/sviktmottagning Pacemakermottagning Förmaksflimmermottagning

Förmaksflimmer Epidemiologi Strokeprofylax Hur? Nya antikoagulantia (NOAC) Översikt Regionala riktlinjer

Vem får förmaksflimmer?

Riskmarkörer för förmaksflimmer EKG P-våg Hypertrofi Ekokardiografi Vänsterförmaksförstoring1 Vänsterkammarhypertrofi2 Diastolisk dysfunktion2 Lab NTPro-BNP3 Circulation 97;96:2455 NEJM 2006;355:251-9 Circulation. 2009;120:1768-1774

Förmaksflimmer och stroke Riskökning för ischemisk stroke ökad 5 ggr1 Orsakar 15-20% av alla stroke2,3 Ofta svåra stroke ”Tyst hjärninfarkt”4,5 Nedsatt kognitiv funktion Demens Kryptogen stroke: förmaksflimmer hos 23%6 Paroxysmalt=Persisterande=Permanent4 Circulation 2009;119:e21-181 Circulation 2011;123:e18-209 EHJ 2010;31:2369-2429 NEJM 2012;366:120-9 Neurology 2008 nov 18;71(21)1696

Antikoagulantia=Warfarin+NOAK Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Dabigatran Dabigatran=Pardaxa® Rivaroxaban=Xarelto® Apixaban=Eliquis®

Thrombosis Research 2012;129:9-16

RE-LY (Dabigatran) Rocket (Rivaroxaban Aristotle (Apixaban) Éngage (Edoxaban) Antal pat 18 100 14 000 18 200 20 500 Dosering x2 x1 Dos 30/60 Design Ej blindad Dubbelblind Dubbelbind CHADS2 medel 2,1 3,5 2-3 TTR% 64 55 62 Stroke el embolism 110mg 1,53 ×× 150mg 1,11×× W 1,69 ×× 1,70/2,15(W)× 1,27/1,60(W)×× Intrakraniell Blödning % 0,2-0,3 W 0,7 0,5 0,4 W 0,3 Större blödning 110 mg 2,71 ×× 150 mg 3,11 ×× W 3,36 ×× 3,60/3,45(W)× 2,13/3,09(W) ×× Renal utsöndring % 40 33 25 Huvudsaklig TTR=Time in Treatment Range (INR 2-3) ×=% per 100 pat/år, xx= %/år, W= Waran

RE-LY NNT Stroke Waran Dabigatran istället för Waran Primärprofylax 37 Sekundärprofylax 12 Dabigatran istället för Waran Icke haemorragisk 357 Haemorragisk 370 NEJM 2009;361:1200-1202

Socialstyrelsen juni 2011 Komplettering av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och strokesjukvård 2009: I nuläget är warfarin förstahandsalternativet för tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer och det förefaller som warfarin kommer att fortsätta rekommenderas som förstahandsmedel.

Arbetsgrupp för Introduktion av Nya perorala antikoagulantia i Region Skåne Region Skåne och Södra regionvårdsnämndens medicinska råd för hjärt- och kärlsjukdomar uppdrag: Kontrollerat införande av Nya Perorala antikoagulantia

Fördelar med nya antikoagulantia jfr warfarin Stroke/systemisk embolism: dabigatran 150 mg ger minskad risk. Rivaroxaban likvärdigt med warfarin Blödningar: dabigatran och rivaroxaban ger minskad risk för hjärnblödning . Behandling: mer lättstyrd utan behov av ofta återkommande provtagning och speciella resurser för ordination. Färre kända interaktioner med andra läkemedel och föda

Fördelar med warfarin jfr med nya antikoagulantia Väldokumenterade goda långtidseffekter vilket saknas med nya antikoagulantia Ger färre magbiverkningar med dyspepsi jfr med dabigatran Generiskt läkemedel med lägre direktkostnad Det finns specifik antidot vilket saknas för nya antikoagulantia (vetenskapliga/experimentella studier har visat effekt med rekombinant faktor VII och protrombinkomplexkoncentrat)

Patienter där dabigatran/rivaroxaban är tveksamt/olämpligt Njurinsufficiens Dabigatran < 30 ml/tim Rivaroxaban > 15 ml/tim 2) Bristande compliance 3) Interaktioner Dabigtran ketoconazol, itraconazol, cyklosporin, takrolimus (vid verapamil/amiodaron kan dosreduktion av dabigatran övervägas) Rivaroxaban ketoconazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, HIV-proteashämmare

Dabigatran/Rivaroxaban Patienter med svängande PK-INR trots god compliance-ja!!! Patienter som reser mycket eller av andra skäl har svårt att klara PK-INRkontroller Patienter som har läkemedel vila interagerar och kontraindicerar eller försvårar warfarinbehandlingen Patienter som värderar dosering en gång dagligen högt. (Obs uteslut bristande compliance).

Nya antikoagulantia el-konvertering Dabigatran visst vetenskapligt bevis Rivaroxaban inga studier Dokumentation och uppföljning!