HYPERTONI Anna-Clara Collén Med/Ger/Akut SU/Östra September 2013

Disposition Bakgrund Sekundär hypertoni Resistent hypertoni Nya behandlingsmetoder

Förekomst av hypertoni i olika regioner i världen 2000: 972 miljoner 2025 ≈ 1.56 miljarder 50 Män 40 Kvinnor 30 Hypertoni(%) 20 10 Afrika söder om Sahara Etablerade marknads-ekonomier “Former socialist economies” Mellanöstern Kearney et al. Lancet 2005; 365:217-23 3

Läkartidningen 2013;110:CCAF

Global burden of disease study 2010. Lancet Dec 2012

Hypertoni i Sverige Lika många män som kvinnor 2 miljoner individer i Sverige har hypertoni (27 % av vuxna) Lika många män som kvinnor Hypertoni är den vanligaste diagnosen i svensk primärvård ≥180/>110 mmHg 160-179/100-109 mmHg 140-159/90-99 mmHg

Hypertonikomplikationer Stroke Hjärtsvikt Njurskada Hjärtinfarkt Arteriella kärlskador 7

Riskökning i relation till blodtryck

Kön Ålder Ärftlighet Blodtryck Blodfetter Blodsocker Vikt Motion Kost ” Personens hela riskprofil måste behandlas för att blodtryckssänkande terapi skall ge vinster för hjärta och kärl ” Blodtryck Blodfetter Blodsocker Vikt Motion Kost RÖKNING

Varför är hypertoni farligt? Hjärta diastolisk dysfunktion försämrad pumpförmåga Blodkärl fibros, stelhet

Hur påverkas kärlet av högt blodtryck? perivaskulär fibros normalt blodkärl låg kärleftergivlighet liten koronar flödesreserv 1) Willenheimer. Int J Cardiol 2000; 72: 143-50

Ateroskleros Fatty streak Normal Lipid-rich plaque Foam cells Lipid core Fibrous cap Thrombus

Utveckling av högt blodtryck Förhöjt kärlmotstånd eller Ökad hjärtminutvolym Ofta överskott i kroppen av natrium och vätska Ökad neurohormonell aktivering Sympatiska nervsystemet Renin – angiotensin - aldosteron systemet

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

När för högt? VGR Medicinska riktlinjer/Hypertoni 2013

Målblodtryck – helst inom 3 – 12 månader Majoritet: < 140/90 Diabetiker: < 140/80 Äldre med SBT > 160: 140 - 150/90 (eller lägre om ”vital”) ”Ju fler mätningar desto bättre”

Hemblodtrycksmätning SBU Alert rapport 2010 Lika effektivt att styra behandlingen som vid mottagningsbesök Förutsäger risk för hjärtkärlsjukdom och död Kan vara kostnadsbesparande För- och nackdelar för patienter Bekvämlighet Oro SBU. Hemblodtrycksmätning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU Alert-rapport nr 2010-04. ISSN 1652-7151. http://www.sbu.se 135/85 mmHg

24-timmars blodtryck (ABPM) Medeltryck dag 130 - 135/80 - 85 mmHg natt 120/70 mmHg Dipping; nedgång 10 - 15/10 mm Hg under natten Total pressure load; % av dygnet då BT ligger över rekommenderat blodtryck Förutsäger CV risk bättre än office BT

När och hur ska vi använda 24-timmars blodtrycksmätning och hemblodtryck? Vid stress i samband med mottagningsbesök Höga blodtryck men avsaknad av organpåverkan Osäker diagnos Oönskade eller oväntade effekter av terapin Uteblivet behandlingssvar Systolisk hypertoni Noggrann kontroll av stor vikt Oftast?

Varför hypertoni? 5 % Essentiell hypertoni 95 % Sekundär hypertoni ålder ateroskleros insulinresistens genetik ärftlighet stress rökning motion salt Essentiell hypertoni 95 % Sekundär hypertoni 5 % njursjukdomar hormonella orsaker kärl

Utredning - basal Anamnes Status Undersökningar - lab, EKG, u-sticka Ärftlighet, symtom, kardiovaskulär sjuklighet, läkemedel/substanser Status BT sittande och stående, auskultation hjärta och njurartärer, BT i benen/perifera pulsar, ögonbotten Undersökningar - lab, EKG, u-sticka

Hypertensiv organskada Hjärta Vänsterkammarhypertrofi (LVH) Arteriella kärlförändringar Ögonbottenförändringar Kärlhypertrofi Ateroskleros Njurar Mikroalbuminuri (ökat tryck i njuren) Kreatininstegring (nedsatt funktion)

Varför är LVH farligt? Leder till hjärtsvikt Leder till ischemi Leder till arytmi Är ett uttryck för organskada Ökar CV risken 7 - 10 ggr

Proteinuri ökar risken för kardiovaskulär händelse hos patienter med hypertoni Microalbuminuria and tubular proteinuria as risk predictors of cardiovascular morbidity and mortality in essential hypertension: final results of a prospective long-term study (MARPLE Study)*. Schrader, Joachim; Luders, Stephan; Kulschewski, Anke; Hammersen, Frank; Zuchner, Christel; Venneklaas, Ulla; Schrandt, Gunter; Schnieders, Marion; Rangoonwala, Badrudin; Berger, Jurgen; Dominiak, Peter; Zidek, Walter Journal of Hypertension. 24(3):541-548, March 2006. DOI: 10.1097/01.hjh.0000209991.48928.c4 © 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Utredning – utvidgad Yngre (<35 år) Tre eller fler läkemedel utan att nå målblodtryck Plötslig blodtrycksstegring Stenoser i andra kärlsystem Dålig/ingen blodtryckssänkning nattetid

Sekundära orsaker till hypertoni Hyperaldosteronism aldosteron/fritt renin > 65 (4-65) Renovaskulär och renal etiologi: njurartärstenos, fibromuskulär dysplasi, njursjukdom Coarctatio aorta Hyperparathyroidism Cushing Feokromocytom

RAAS

Resistent hypertoni “ Hypertension is usually defined as resistant or refractory to treatment when a therapeutic plan that has included attention to lifestyle measures and the prescription of at least three drugs (including a diuretic) in adequate doses has failed to lower systolic and diastolic blood pressure to goal.” Okontrollerad hypertoni är inte synonymt med resistent hypertoni European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536

”Pseudo”resistent (okontrollerad) hypertoni dålig compliance felaktiga BT mätningar vitrockshypertoni kärlstelhet läkemedel (NSAID, steroider, TCA, p-piller…) substanser (alkohol, droger, lakrits, naturpreparat) livsstil

”Äkta” resistent hypertoni Sömnapné Odiagnosticerad sekundär HT Målorganskada Njure, kärl Prevalens 5 – 30 %  = 10 %?

Hur handlägga resistent hypertoni? Kontrollera följsamhet (läkemedel, alkohol, salt, lakrits) 24h ABPM/HBPM Uteslut primär hyperaldosteronism Uteslut njurartärstenos Uteslut sömnapné

RH – behandling Öka diuretikados? Tillägg av Spironolakton Baroreceptorstimulering Sänker SBP och DBP; få patienter/lite data Renal denervation Sänker office BT; lovande metod; mer data behövs

Renal denervation Njuren har hög förekomst av sympatiska nerver Sympatikus är involverat i hypertoni Ökar risk för hjärtkärlsjukdom Om man påverkar njurens nerver Sänks blodtrycket? Hur gör man?

Renal denervation Kateterburen ablation Termisk skada på efferenta och afferenta nerver Inte fullständig denervering BT sänkning genom Minskad reninfrisättning Minskad salt-vattenresorption Minskad systemvaskulär resistens Symplicity – resultat efter 6 månader RDN gruppen sjönk 32/12 mmHg Kontrollgruppen: ingen BT sänkning Säker procedur Långtidsdata behövs – mortalitet och morbiditet

Hypertoni är underbehandlat! Högt blodtryck Obehandlad Normalt blodtryck Oupptäckt 25 % 31 % 69 % 50 % 15 % 10 % Bristfällig behandling Får adekvat behandling! Weinehall J et al, Am J Hypertens 2002 35

Behandlingspyramiden vid hypertoni Livsstilsintervention och läkemedel behandling går hand i hand Läkemedel Livsstils- intervention

Rökförbud!

Viktigt med tidig intervention Överlevnad Ju tidigare behandling initieras desto mer kan sjukdomsförloppet i grunden påverkas Intervention Sjukdom 1 (t ex hypertoni) Sjukdom 2 (t ex hjärtsvikt) 5 10 år 15 Ref R Willenheimer, 2004

När läkemedel?

Riskfaktorer – ökar behandlingsindikationen Vänsterkammarhypertrofi Microalbuminuri Diabetes Tidigare kardiovaskulär händelse Tung hereditet

Läkemedelsbehandling ACE hämmare/ARB Thiazid diuretika Ca antagonist ß-blockerare Alfa-blockerare Aldosteronantagonist CNS hämmande

Alla läkemedel har biverkningar – men DOSEN har betydelse Diuretika, vätskedrivande: Gikt och förändringar i saltbalansen i blodet ACE hämmare /ARB: Hosta, njurfunktionspåverkan Calciumblockerare: Ankelsvullnad, rodnad, huvudvärk Betablockerare: Trötthet, mardrömmar, impotens, bradykardi

Vettiga kombinationer

Behandlingseffekter Behandling Effekt sänkt SBP Frukt/grönt/mindre fett - 5 mm Hg Viktnedgång - 5 mm Hg Motion - 5 mm Hg Läkemedel (per preparat) - 10 mm Hg Stressreduktion ? Motion förstärker effekten av läkemedel

Behandling - kvinnor och män Blodtrycksgränser är lika Den relativa behandlingsnyttan är lika Läkemedelsvalet är lika Kostnadsbesparande att behandla äldre kvinnor och män samt medelålders män Det saknas kunskap om eventuella skillnader i olika utfallsvariabler mellan könen

Högt blodtryck hos kvinnor - speciella aspekter genom livet P-piller – blodtrycksstegring hos alla Beakta graviditet – följ upp blodtrycket Vätskedrivande behandling - motverkar osteoporos BT förändring postmenopausalt

En del frågetecken…

En del frågetecken 2…

TACK!