Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Remissversion publicerad i januari 2015

Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvård 2015 Jan-Erik Karlsson Magnus Janzon Kalle Landergren Cecilia Gunnarsson Faktagrupp från SÖ: Eva Nylander, Lena Jonasson, Joakim Alfredsson Prioriteringsgrupp: Lars-Åke Levin /hälsoekonomi, Eva Swahn, Ingela Thylén, Hans Lingfors, Jan-Erik Karlsson

Hjärt-kärlsjukdom – största folksjukdomen i Sverige 1980-talet - stora genombrott i behandlingen av hjärt-kärlsjukdomar Sedan dess har skillnaderna i överlevnad och insjuknande i hjärtinfarkt mellan olika delar av landet minskat Trots förbättringar är hjärt-kärlsjukdom fortfarande den största folksjukdomen i Sverige Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Dödlighet i hjärtinfarkt 1995 - 2013 Figure 54. Trend in mortality for MI patients age < 80, 1995–2013.

Remissversionen ca 170 rekommendationer Ersätter tidigare nationella riktlinjer för hjärtsjukvård från 2008 och 2011 De preliminära rekommendationerna om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer som publicerades 2013 ingår också Omfattar diagnostik, behandling och rehabilitering inom kranskärlssjukdom, klaffsjukdom, arytmi, hjärtsvikt samt genetisk hjärt-kärlsjukdom och medfödda hjärtfel Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Reperfusion med primär PCI eller trombolys vid ST-höjningsinfarkt Hälso- och sjukvården bör erbjuda trombolys inom 30 minuter till personer med ST-höjningsinfarkt där primär PCI inte är tillgänglig inom 120 minuter efter EKG (prioritet 2). Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad samt att en snabbt insatt behandling med trombolys har bättre effekt på prognosen jämfört med fördröjd behandling med enbart PCI. Reperfusionsbehandling inom målsatt tid vid STEMI (andel patienter som får reperfusion inom 90 min från reperfusionsgrundande EKG) Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Hjärtsjukvård i SÖ sjukvårdsregionen Utomordentligt GOTT regionsamarbete Akut kranskärlssjukvård fungerar väl i regionen Prevention en utmaning, ex fysisk träning i grupp med fysioterapeut efter hjärtinfarkt PROBLEM – täckningsgrad för register!!! Utmaningar!

Indikatorer för hjärtsjukvård För framtida utvärdering av följsamheten till riktlinjerna har Socialstyrelsen tagit fram följande indikatorer: 7 övergripande indikatorer för hjärtsjukvård 7 indikatorer för kranskärlssjukdom 2 indikatorer för klaffsjukdom 7 indikatorer för arytmi 4 indikatorer för hjärtsvikt 1 indikator för medfödda hjärtfel Socialstyrelsen har fokuserat på indikatorer som ska spegla de viktigaste aspekterna av en god vård samt av rekommendationerna i riktlinjerna, varav fem av indikatorerna och målsatta av Socialstyrelsen i februari 2014 De nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård från 2008 innehöll ett större antal indikatorer, och vid uppdateringen av riktlinjen år 2011 tillkom ytterligare några. I samband med 2015 års revidering har Socialstyrelsen gjort en genomgång av de tidigare indikatorerna och, när så varit relevant, strukit eller justerat dessa. En vanlig anledning till att äldre indikatorer har strukits är att de speglar vårdåtgärder som inte längre är aktuella, eller som numera används som standardbehandling till samtliga patienter. Utöver justeringarna av den befintliga indikatorlistan har också ett fåtal nya indikatorer tillkommit. Detta innebär att den uppdaterade indikatorlistan nu består av 28 indikatorer, att jämföra med de tidigare cirka 50. Samtliga är i dag möjliga att mäta med hjälp av befintliga datakällor. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Bedömning av riktlinjernas konsekvenser för hälso- och sjukvården Bedömning av hur några av de centrala rekommendationerna kommer att påverka organisation, personalresurser, annan resursåtgång och kostnader för hälso- och sjukvården Bedömningen utgår från en bild av hur hjärtsjukvården bedrivs generellt på nationell nivå i dag Syftet är att ge stöd och underlag till huvudmännen så att de kan erbjuda patienterna bästa möjliga vård Generellt innebär rekommendationerna inledningsvis ökade kostnader för hälso- och sjukvården, men flera åtgärder förväntas också frigöra resurser på längre sikt Socialstyrelsen har gjort en bedömning av hur några av de centrala rekommendationerna kommer att påverka organisation, personalresurser, annan resursåtgång och kostnader för hälso- och sjukvården Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvård 2015 Jan-Erik Karlsson Magnus Janzon Kalle Landergren Cecilia Gunnarsson

”Högspecialiserad kardiologi” Aortastenos – Kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) Rytmrubbningar – Ablation, stängning av vänster förmaksöra Sviktpacemaker (CRT) Implanterbar defibrillator (ICD)

Symtomgivande aortastenos Tillstånd Personer med uttalad symtomgivande aortastenos och som inte är lämpade för öppen klaffkirurgi Åtgärd Kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) (SoS 3)

Symtomgivande aortastenos Kommentar: TAVI rekommenderas nu inte enbart för de som anses inoperabla, men där man på multidisciplinär konferens anser patienten som ej lämplig för öppen kirurgi. Långsiktig medicinsk uppföljning avseende TAVI hos patienter som är lämpliga för öppen kirurgi saknas.   Konsekvens: Behovet av TAVI kommer att öka. Uppföljning över längre tid behövs.   Kostnad: Ökad kostnad. I huvudsak för intervention men även för uppföljningen. Pimärvård!

Förmaksflimmer Tillstånd Symtomgivande, paroxysmalt förmaksflimmer utan att farmakologisk rytmreglering med klass I eller III-preparat först prövats Åtgärd Kateterablation (SoS 7) Symtomgivande, paroxysmalt/persisterande förmaksflimmer trots försök till farmakologisk rytmreglering Kateterablation (SoS 4 paroxysmalt, SoS 5 persisterande)

Förmaksflimmer Kommentar: Försök till farmakologisk rytmreglering görs i normalfallet innan kateterablation kan bli aktuell. Antalet ingrepp bör och kan förväntas öka i sjukvårdsregionen.   Konsekvens: Påverkar organisationen. Risk för brist på abladörer.   Kostnad: Ökad kostnad för intervention, men även för uppföljningen. Pimärvård!

Förmaksflimmer Tillstånd Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke och kontraindikation för antikoagulantia Åtgärd Perkutan stängning av vänster förmaksöra (SoS 5)

Förmaksflimmer Kommentar: Kostnaden är hög, men alternativ saknas. Konsekvens: Viss ökning kan förväntas.   Kostnad: Hög kostnad, men relativt liten målgrupp. Personal och labutrymme krävs. Pimärvård!

Ventrikulära rytmrubbningar Tillstånd Upprepade ventrikulära takykardier eller ICD-tillslag, trots adekvat läkemedelsbehandling hos person med strukturell hjärtsjukdom Åtgärd Kateterablation (SoS 2)

Ventrikulära rytmrubbningar Kommentar: Nationella skillnader och skillnader inom Sydöstra sjukvårdsregionen. Ökning önskvärd.   Konsekvens: När antalet ablationsbehandlingar ökar behövs fler med adekvat kompetens.   Kostnad: Ökad kostnad för intervention, kräver utrymme på lab. Pimärvård!

Sviktpacemaker CRT Tillstånd Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion (ejektionsfraktion ≤35 %, vänster skänkelblock, trots adekvat läkemedelsbehandling Åtgärd CRT (SoS 1 NYHA III-IV = svår hjärtsvikt och sinusrytm) (SoS 4 NYHA III-IV = svår hjärtsvikt och förmaksflimmer) (SoS 4 NYHA II)

Sviktpacemaker CRT Kommentar: Behandling med hjärtsviktspacemaker (CRT) vid hjärtsvikt med ejektionsfraktion ≤35 % leder till minskad dödlighet och minskat antal sjukhusinläggningar.   Konsekvens: Behandlingen anses underutnyttjad. Ökad medvetenhet och utbildning behövs, om indikationer för behandling, inklusive hos patienter med förmaksflimmer samt hos de med konventionell pacemaker och hjärtsvikt.   Kostnad: Ökad kostnad för inköp, implantation och uppföljning. (Utförs fn i Linköping och Kalmar) Pimärvård!

Implanterbar defibrillator ICD Tillstånd Nedsatt hjärtfunktion (ejektionsfraktion < 35 %) > 40 dagar efter hjärtinfarkt trots adekvat läkemedelsbehandling Åtgärd Implanterbar defibrillator (ICD) (SoS 2)

Implanterbar defibrillator ICD Kommentar: Upprioriterat. Sydöstra sjukvårdsregionen ligger för lågt.   Konsekvens: Fortsatt ökning bör ske. Det finns ett behov av utbildning.   Kostnad: Ökad kostnad för inköp, implantation och uppföljning. (Utförs fn i Linköping, Jönköping och Kalmar) Pimärvård!

Vad är allra viktigast? Behov av: ökad prioritering och allokering av resurser för utökade volymer av TAVI och Ablationer ökad prioritering och allokering av resurser för utökade volymer av sviktpacemakers och implanterbara defibrillatorer

Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvård 2015 ”Vardagskardiologi” Jan-Erik Karlsson Magnus Janzon Kalle Landergren Cecilia Gunnarsson

”Vardagskardiologi” Inaktivering av ICD i livets slutskede Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt Fysisk träning inom hjärtrehabilitering Uppföljning av medfödda hjärtproblem hos vuxna

Inaktivering - ICD Tillstånd ICD-behandlad person i livets slutskede. Åtgärd Ställningstagande till inaktivering av chockfunktionen vid ICD-behandling (1)

Inaktivering - ICD Kommentar: Många fler patienter borde haft sin ICD inaktiverad. Kunskapsbrist finns. Många olika verksamheter inblandade. Konsekvens: Potential för bättre vård i livets slutskede för patienter med ICD. Kräver kunskapsspridning i många delar av hälso- och sjukvården, inklusive den kommunala. Kostnad: För informationsinsatser

Antikoagulation vid förmaksflimmer Korrigerad årlig risk för systemisk embolism efter CHA2DS2-VASc: (hjärtsvikt, hypertoni, ålder, diabetes, tidigare embolism, kärlsjukdom, kön) (Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10) Leif Friberg, Danderyd Svensk registerstudie

Antikoagulation vid förmaksflimmer Tillstånd Förmaksflimmer, låg risk att drabbas av stroke. Åtgärd Nya orala antikoagulantia eller warfarin (icke-göra)

Antikoagulation vid förmaksflimmer Tillstånd Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke. Åtgärd Acetylsalicylsyra med eller utan tillägg av klopidogrel (icke-göra)

Antikoagulation vid förmaksflimmer Tillstånd Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke. Åtgärd Nya orala antikoagulantia eller warfarin (2-5 beroende på risk)

Öppna jämförelser 2014 Data från patientregistret, PV saknas!!

Antikoagulation vid förmaksflimmer Kommentar: Optimerad användning av antikoagulantia har potential att förhindra fler stroke. Riktlinjerna är helt i enlighet med riktlinjer i sjukvårdsregionen, men ännu inte fullt implementerat.   Konsekvens: Implementeringsarbetet måste fortsätta. Utbildningsinsatser krävs. Kvalitetsuppföljning behövs, med fördel kopplat till beslutsstöd i Cosmic. Kostnad: Utbildningspaket krävs. Att följa kvalitetsindikatorer t.ex. via Cosmic innebär ökad kostnad. Fortsatt ökning av läkemedels-kostnader kan förväntas. Kostnadseffektiviteten dock god då antalet stroke kan förväntas minska. Pimärvård!

Läkemedel vid hjärtsvikt Tillstånd Hjärtsvikt efter hjärtinfarkt Åtgärd Eplerenon (Inspra®) (2) Systolisk hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion

Läkemedel vid hjärtsvikt Tillstånd Hjärtsvikt trots basbehandling Åtgärd Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) (2) NYHA II-IV, ejektionsfraktion< 35 %,

Läkemedel vid hjärtsvikt Kommentar: Behandling med MRA som tillägg till standardbehandling vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk hjärtfunktion leder till minskad dödlighet och minskat antal sjukhusinläggningar.   Konsekvens: Behandlingen är idag underutnyttjad enligt tillgängliga data från kvalitetsregister. Kostnad: Ökad kostnad för läkemedelsbehandling. Spironolakton är billigare än eplerenon och det finns inte vetenskapliga studier som säger att spironolakton har sämre effekt Genom att välja spironolakton blir kostnaden mindre.

Fysisk träning inom hjärtrehabilitering Tillstånd Kranskärlssjukdom Hjärtsvikt Medfödda hjärtproblem Åtgärd Fysisk träning inom hjärtrehabilitering (2) (3) (4)

Fysisk träning inom hjärtrehabilitering Andel patienter per sjukhus som deltagit i fysiskt träningsprogram efter hjärtinfarkt (Swedeheart) Stor spridning. Definitionen lite otydlig och rutinerna olika, stör jämförbarheten. Men: Är för dåligt!!!!

Fysisk träning inom hjärtrehabilitering  Kommentar: Fysisk träning inom hjärtrehabiltering genomförs i dag inte i tillräcklig omfattning. Ökning kan ske genom att fler erbjuds detta närmare hemmet. Samordning med fysisk träning vid andra patientgrupper (tex astma/KOL) möjlig?   Konsekvens: Utred organisatorisk förändring med utbyggnad av hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom och hjärtsvikt i lokalt hjärtteam med hjärtsköterska och sjukgymnast. Utbildning av hjärtteam i primärvård.  För gruppen medfödda hjärtfel krävs utbildning av sjukgymnaster i regionen. Kostnad: Kostnader för utbildning. Ökade kostnader pga. volymökning. Kranskärl: minskar dödlighet och sjukhusinläggningar Svikt: Bättre livskvalitet, färre sjukhusinläggningar Medfödda hjärtfel: Bättre abetsförmåga Hjärtträning i primärvården? Hur säkra kvalitet och kompetens samtidigt med decentralisering?

Uppföljning av medfödda hjärtproblem Tillstånd Vuxna med medfödda hjärtproblem Åtgärd Uppföljning inom GUCH-verksamhet (2)

Uppföljning av medfödda hjärtproblem Kommentar: Alla patienter bör ha minst en bedömning av GUCH-kunnig läkare. För många hjärtfel behöver detta inte ske på universitetssjukhus, dock bör detta äga rum vid mer komplicerade hjärtfel, där även framtida kontroller bör tas om hand centralt.   Konsekvens: Utbildning av både läkare och sjuksköterskor inom GUCH-området behövs, såväl på universitetssjukhus som på övriga sjukhus i sjukvårdsregionen. Kostnad: Ökad kostnad för utbildning och organisation

Vad är allra viktigast? Antikoagulation vid förmaksflimmer Fysisk träning inom hjärtrehabilitering

Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvård 2015 Jan-Erik Karlsson Magnus Janzon Kalle Landergren Cecilia Gunnarsson

Kardiogenetik- vilka hjärtsjukdomar kan vara ärftliga? Lipidrubbningar. Familjär hyperkolesterolemi Hjärtmuskelsjukdomar/ Kardiomyopatier. Hypertrof kardiomyopati –vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd hos unga individer Aortasjukdomar. Thorakala aneurysm/ dissektioner. Kända syndrom som Marfan, Loeys Dietz mm Arytmisjukdomar. Påverkar hjärtats retledningssystem. LQT syndrom mfl. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Patient Carl-född 1972 Tidigare väsentligen frisk, rökare, normalvikt, måttlig med alkohol. Högstadielärare. Insjuknar med akuta bröstsmärtor, hjärtstillestånd. Ambulans till sjukhus. Kranskärlsröntgen och ballongvidgning genomförs avseende två av kranskärlen Efter en tids rehabilitering så återhämtar han sig successivt och kan återgå till arbetet Höga kolesterolvärden – sätts in på blodfettssänkande läkemedel Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård ”Hälso och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik avseende familjär hyperkolesterolemi.” Prioritet: 3 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Familjär Hyperkolesterolemi Obehandlad FH Ca 8-25x ökad risk för kranskärlssjukdom Hjärtinfarkt drabbar 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder Endast 30% lever till 70 års ålder Riskökningen påverkas av övrig riskfaktorbelastning Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Pedigree/Släktträd hjärtinfarkt 42åå Hjärtinfarkt 43 åå, Kärlkramp + by-pass 38 åå Carl-42 åå Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Pedigree/Släktträd hjärtinfarkt 42åå Hjärtinfarkt 43 åå, Kärlkramp + by-pass 38 åå Carl-42 åå Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård ”Hälso- och sjukvården bör erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär kardiomyopati, familjär jonkanalsjukdom, familjära thorakala aortaaneurysmer och aortadissektioner (inklusive Marfans syndrom) eller familjär hyperkolesterolemi” Prioritet 3 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Hur ser Kardiogenetiken ut i Sydöstra sjukvårdsregionen idag? Mottagning Kardiologiska kliniken Linköping, samarbete Klinisk Genetik, Kardiologen och vb Barnklinik Satellitmottagning genetiker Jönköping och Kalmar 1-2 ggr /termin Videoronder för intresserade i Sydöstra sjukvårdsregionen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Kardiogenetik Sydöstra sjukvårdsregionen Region Jönköping: 1700 individer med FH 1370 individer med övriga kardiogenetiska diagnoser Ca 32 personer med FH / vårdcentral Region Östergötland: 2200 individer med FH 1760 individer med övriga kardiogenetiska diagnoser Ca 47 personer/vårdcentral med FH Prevalens 1:200 FH 1:250 övriga diagnoser. Totalt ca 9000 pat Landstinget Kalmar län: 1150 individer med FH 940 individer med övriga kardiogenetiska diagnoser Ca 38 personer/hälsocentral med FH Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Hur klarar vi detta? Ansvarig kardiologsköterska på varje klinik för denna patientgrupp- kontaktperson Utbildning inom sydöstra sjukvårdsregionen Släktritningsprogram via web Nationellt kardiogenetikregister Ökade krav: uppföljningsprogram (ultraljud, arbetsprov, MR mm) Ökat antal mottagningar kardiolog/genetiker/barnläkare Ökad kapacitet genetiska analyser Finansiering Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Socialstyrelsens kommentar ”Underdiagnostik av ärftliga hjärt-kärlsjukdomar i Sverige idag Många av dessa individer är unga och i övrigt friska men löper en ökad risk för plötslig död” ” Om fler erbjuds behandling och förebyggande åtgärder så går det att minska patienternas behov av akuta åtgärder och risken för plötslig död” Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Kostnader och mål Kardiogenetikmottagningar bör vara fullt uppbyggda inom 10 år Detta skulle innebära en kostnad för Sydöstra sjukvårdsregionen på ca 9-11 miljoner /år Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård