Förebygga fraktur – när, var hur? Anna Holmberg Bitr. överläkare Centrum för osteoporos och frakturprevention Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus

Disposition Osteoporos – en kort översikt Vårdprogram angående osteoporos och sekundär frakturpervention

Bone Mineral Density BMD Peak Bone Mass Age

Den åldrande befolkningen Inom EU Antalet invånare över 65 år förväntas öka från 15 % år 1995 till 22 % år 2025 Population is aging in all continents Expected doubling in number of people older than 65 between 1990 and 2020 Invånare över 80 år 21 miljoner (2.9%) 4

Biologisk ålder -skörhet, fraktur och mortalitet N=1044 kvinnor, 75 år Övriga kvinnor Övriga kvinnor Högsta tertilen Högsta tertilen Ta bort tabell och lägg till fraktur Fler frakturer bland kvinnor med högst skattad biologisk ålder Högre mortalitet bland kvinnor med högst skattad biologisk ålder Gerdhem et al 2004 5

Patogenes för fragilitetsfrakturer Neuromuskulär funktion Risker i omgivningen Ålder Typ av fall Energiabsorption Yttre skydd Benmassa Mikrostruktur Benkvalitet Fallrisk Kraft i fallet Skelettstyrka Frakturrisk 6

Indikationer för utredning Längdminskning > 5 cm Lågenergifraktur Ryggsmärtor i kombination med längdminskning Sjukdomar och tillstånd som medför ökad risk för osteoporos Ärftlighet för osteoporos

Riskfaktorer för osteoporos-fraktur STARKA RISKFAKTORER SVAGA RISKFAKTORER Hög ålder Tidigare fraktur Osteoporos Höft- kotfraktur hos förälder Kortisonbehandling>3 månader Lågt BMI Låg fysisk aktivitet Rökning Falltendens Dålig syn Malnutrition Alkoholmissbruk Med flera Samanfattningsvis är hög ålder, lågt BMI etc gemensamma riskfaktorer för män och kvinnor OBS! rökare har ett ständigt kortisolpåslag, dygnsrytmen borta. Ger lägre kroppsvikt och ändrad metabolism. Dessutom högre könshormonsnivåer men de bryts ned snabbt

Syftet med FRAX Att identifiera individer med mycket hög risk för fraktur Utgöra bas för ställningstagande till bentäthetsmätning Motivera patienter till att acceptera/avstå från behandling Nationella riktlinjerna har anpassat detta till svenska förhållanden. Hjälpmedel för framför allt primärvården

WHO Fracture Risk Assessment Tool – FRAX 10 http://www.shef.ac.uk/FRAX/

Nackdelar med FRAX Tar inte hänsyn till typ av fraktur antal frakturer längd och mängd av kortisontillförsel fallrisk Hur mycket man röker eller dricker Inkluderar inte alla riskfaktorer Kan bara användas på individer >40 år Detta gör att vi doktorer faktiskt fortfarande behövs. Falldiskussioner i slutet som stöd

Generell prevention Adekvat kost, med bra kalcium och D-vitamin-innehåll Fysisk aktivitet Fallprevention Rökstopp

Varför förebygga frakturer? Samhällets totala kostnad för osteoporos och osteoporosfrakturer uppgår till mer än 3 miljarder per år Rätt behandling kan förhindra nästan hälften av alla osteoporosfrakturer * Endast 14% och 3% av alla sjukhusvårdade kvinnor och män som drabbats av osteoporosfraktur läkemedelsbehandlas** *Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2012), ** Öppna jämförelser 2013

Region Skåne Ca 8000 osteoporosfrakturer /år Handled 2400 Höft 2100 Antal osteoporosfrakturer i Skåne 2010 Handled 2400 Höft 2100 Kota 1400 Axel 1300 Bäcken 800

Kostnad för osteoporosfrakturer fördelat på ålder* Patienter som är 75 år och äldre står för 70% av den totala kostnaden för osteoporosrelaterade frakturer1 Kostnad för osteoporosfrakturer fördelat på ålder* 36% 20% 34% Kvinnors fx stod för 69% av all kostnad, höft fx 54 %, kot fx 5 %, handled fx 2%, övriga fx 40 % 50–64 65–74 75–84 85+ * Populationen inkluderar både kvinnor och män Ström et al., Arch Osteoporos 2011 6; 59–155. 15

Samhällsekonomiska kostnader Kostnad per patient under första året efter fraktur Handledsfraktur 19 600 kr Kotfraktur 114 500 kr Höftfraktur 129 800 kr Fördelning av kostnader för höftfraktur, kostnadsandel ett år efter fraktur Borgström et al. Osteoporos Int, 2006;17:637-50 16

Vad kostar ett års läkemedelsbehandling? Alendronat veckotablett; 316 kr/år Kalcipos D forte; 732 kr/år Totalt 1048 kr/år Priser från FASS 141015

Besparing vid halvering av frakturantal i Region Skåne Höftfraktur;130000 kr x 1050 st =136 500 000 kr Kotkompression; 115000 kr x 700 st = 80 500 000 kr Handledsfraktur; 20000 kr x 1200st = 24 000 000 kr Totalt 241 000 000 kr/ÅR !!!!!!

ASBMR task force report on secondary fracture prevention Eisman J A et al. J of Bone and Mineral Research 2012, vol 27, no 10. Kostnadseffektiva system för sekundär frakturprevention (FP) Premiering för ”rätt” sekundär FP Ökad medvetenhet bland sjukvårdspersonal och patienter angående FP Ortopediska kliniker förbättrar fx-vård och inför FP Införande av Fracture Liaison Service Ökad medvetenhet om FP bland myndigheter

Hur? Fracture Liaison Service (FLS) = vårdkedja för frakturprevention Vårdprogram

Fracture liaison service: impact on susequent nonvertebral fracture incidence and mortality Huntjens K M et al. J of Bone and Joint Surgery Am; 2014 Feb 19; Vol.96 (4). 1412 fx-patienter med fx-prevention (FLS), 1910 fx-patienter utan fx-prevention Lägre mortalitetsrisk i FLS-gruppen under 2 år post-fx (HR: 0.65, CI 95% 0.53-0.79) Lägre fx-risk i FLS-gruppen efter 24 mån (HR: 0.44, CI 95% 0.25-0.79)

Optimizing fracture prevention: the fracture liaison service, an observational study Eekman D A et al; Osteoporosis Int (2014) 25:701-709 Fx-pat 50-90 år erbjöds FLS och DXA 51 % svarade Höft-fx pat svarade minst (29%), handleds- och fotledsfrakturer mest (båda >60%) 337 pat fick läkemedelsbehandling, 88% kvarstod efter 1 år, endast 2 % nya fx Non responders 38% ej intresserade (kände sig för gamla, polyfarmaci) 15.7% redan under utredning/behandling 11.5% Oförmåga att komma till mottagningen 5,2% döda

När? Optimalt före första fraktur – MEN svårt sålla fram högriskindividerna Frakturen Gör riskindivid lätt att identifiera Skapar kontaktyta för screening, information och prevention Dubblar framtida frakturrisk Motiverar pat till livsstilsförändring

Var? Alla med fraktur har kontakt med akuta sjukvårdsenheter vilket ger möjlighet till frakturriskbedömning Undantag – osteoporotiska kotkompressioner

Vårdprogram osteoporos - behandling efter lågenergifraktur Beata Dudarenko, Överläkare, Rehabiliterings- och geriatriskt centrum, Ängelholms sjukhus Karolina Engvall, Apotekare, Läkemedelsenheten, Region Skåne Anna Holmberg, Bitr. överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus Karin Minnhagen, Distriktsläkare, Vårdscentralen Näsby, Kristianstad Kristina Åkesson, Professor, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus Maj Carlsson, Apotekare, Läkemedelsenheten, Region Skåne Sven Oredsson, medicinsk rådgivare, Avd. för hälso- och sjukvårdsstyrning, Region Skåne

Screening av frakturpatienter Alla över 45 år Alla lågenergifrakturer förutom hand-, finger-, fot-, tå- och skallfraktur Alla höftfrakturer oavsett ålder Både sjukhusvårdade patienter och patienter i öppenvård

Remiss med rekommendationer

Riskbedömning - screening Inneliggande patienter Genomgång av journal Ifyllande av riskbedömningsformulär Personlig kontakt på avdelning – komplettering av anamnes och information till patienten Initiering av ev. utredning Utfärdande av behandlingsrekommendationer samt remiss till primärvård Information till patient Dokumentation i journal

Riskbedömning - screening Öppenvårdspatienter Identifiering via diagnosregister Brevutskick med screeningfrågor samt generell information om frakturprevention med avseende på rökning, kost, fysisk aktivitet, gånghjälpmedel mm Erbjudande om bentäthetsmätning till potentiella högriskindivider Utfärdande av behandlingsrekommendationer samt remiss till primärvården Information till patient Dokumentation i journal

Tre utrednings- och behandlingsmodeller Patienter med lång förväntad överlevnad (>3 år) och som kan tolerera och acceptera läkemedelsbehandling och andra preventiva åtgärder DXA-mätning behövs innan beslut om behandling DXA-mätning behövs inte innan beslut om behandling

Tre utrednings- och behandlingsmodeller Patienter med kort förväntad överlevnad (<2 år) eller som inte kan tolerera och acceptera läkemedelsbehandling andra preventiva åtgärder än läkemedel sätts in

Tre utrednings- och behandlingsmodeller Patienter där sekundära orsaker till osteoporos måste utredas Blodprover och ev. DXA-mätning utgör grund för behandlingsbeslut

Preventiva åtgärder Individuella rekommendationer förmedlas av frakturkoordinatorn via remiss till primärvården Specialfall omhändertas via osteoporos-mottagning ( Exv. Centrum för osteoporos och frakturprevention Ort klin SUS, Geriatriska mottagningen Ängelholm)

Standardtext för remiss till primärvården angående screenade frakturpatienter Patienten har vårdats på Ortopediska kliniken p g a osteoporosrelaterad fraktur Patienten har därför genomgått frakturriskscreening inklusive bentäthetsmätning Vi rekommenderar: 0 Anpassad fysisk aktivitet 0 Läkemedelsbehandling mot osteoporos: Peroral bisfosfonat 0 Kalcium-vitamin D tillskott 0 0 Kostrådgivning 0 Gånghjälpmedel 0 Rökstopp Tacksam för fortsatt handläggning samt remissvar med uppgift om ev. insatta läkemedel och/eller andra vidtagna åtgärder.

Vilka individer bör behandlas med läkemedel för att minska frakturrisk? De som löper störst risk för att få fraktur De som har mest nytta av att undvika fraktur, dvs de som har störst risk för komplikationer och resttillstånd efter en fraktur

Mål för vårdprogrammet Öka preventivt arbete Följs via remissvar till slutenvården , Öppna jämförelser och samarbetsprojekt med ERC Syd Öka läkemedelsbehandling för högriskindivider Ökning till 25% inom 2 år, och till 50% inom 4 år Slutmålet 60-70% inom vissa åldersgrupper Uppföljning via ”Öppna jämförelser”

Ansvarsfördelning Sjukhusvården Primärvården Identifiering och screening av frakturpatienter Ev. kompletterande osteoporosutredning Utfärdande av rekommendationer samt remiss till primärvården Uppföljning via register Primärvården Värdera och genomföra rekommendationer exv. läkemedelsbehandling Rökstopp Fysisk aktivitet Fallprevention Klinisk uppföljning av insatta åtgärder

Resursåtgång Sjukhusvård Primärvård Frakturkoordinator IT-support för data-program Ökad DXA-användning Primärvård Läkemedelsordination och uppföljning Sjukgymnastik (FAR) Arbetsterapeut – fallprevention Dietist Osteoporosskola

Vårdprogrammet publicerat december 2013 Implementering under 2014 Vårdgivarwebben - www.skane.se/vårdochriktlinjer

På gång: Utbildning av frakturkoordinatorer - minst en i varje division Webbaserad utbildning för all vårdpersonal Föreläsningar Utveckling av IT-system, remissförfarande för frakturscreening Kartläggning, uppföljning och utvärdering av implementering via Epi-centrum Skåne/ERC Syd

Framtiden? FÄRRE FRAKTURER!!!!!!!!!!! Ökat preventivt arbete Ökad fysisk aktivitet Ökad användning av osteoporosläkemedel

Centrum för osteoporos och frakturprevention Skånes universitetssjukhus, Malmö Regionalt kompetenscentrum för osteoporos Implementering av vårdprogram Fortbildning av personal Datainsamling och bearbetning Multidiciplinär kompetens Osteoporosskolor Specialistmottagning Klinisk forskning