Tidig upptäckt av patienter med kolorektal cancer i primärvården Kjell Lindström, distriktsläkare Med Dr Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping Kjell Lindström nov 2011

Bakgrund Tidig upptäckt är troligen viktig för prognosen Alltför många patienter med kolorektal cancer får sin diagnos och behandling sent trots att man sökt sjukvård. Doctor´s delay är enl. studier 3-5 månader (0-36) Patient´s delay ?? Doctor´s delay kan bero på - att symtomen är varierande och diffusa, en svårupptäckt diagnos - brister i handläggningen i primärvården - långa väntetider till utredning på sjukhus Vanliga symtom är - blödning från tarmen - diarré, förstoppning, trängningar - trötthet, viktnedgång - oklar blodbrist - magvärk Kjell Lindström nov 2011

Hur vanliga är dessa symtom? Har du under de senaste tre månaderna besvärats av någon eller några av nedanstående tillstånd? (Befolkningsenkät Habo 1980 till 10% av befolkningen. 90,6% svarade.) Symtom % Känt dig trött 35,8 Ont i magen 23,6 Diarré 10,0 Förstoppning 5,8 Dålig aptit 5,3 Avmagring 1,7 Kjell Lindström nov 2011

Incidens av kolorektal cancer 3 per 10.000 inv och år varav 60-80% upptäcks i primärvården D.v.s. en patient var tredje år för en heltidsarbetande distriktsläkare Kjell Lindström nov 2011

Vad vi gjort En arbetsgrupp bildades våren 2011 4 sjuksköterskor, 4 distriktsläkare, 5 vårdcentraler Syftet med vårt arbete var att hitta arbetssätt som minskar Doctor´s delay Inventerat, funderat, diskuterat Utarbetat förslag Genomfört validering av förslaget Förankrat förslaget mot pv i regionen och mot kir.klin. och radiologi Slutförslag klart 10 nov Kjell Lindström nov 2011

Tidig upptäckt av kolorektal cancer i primärvård – Landstinget i Jönköpings län Bakgrund Alltför många patienter med kolorektal cancer får sin diagnos sent trots att man sökt sjukvård. Detta kan bero på att symtomen ofta är varierande och diffusa men det beror också på brister i handläggningen i primärvården och långa väntetider på utredning och behandling på sjukhus. En arbetsgrupp med telefonrådgivningssjuksköterskor och distriktsläkare har gått igenom tillgänglig evidens, internationella och nationella riktlinjer och utformat nedanstående förslag på handläggning i syfte att minska tiden från att patienten kontaktar vårdcentralen till diagnos och behandling på sjukhus. Vi har valt att fokusera på att patienter med symtom talande för hög risk för kolorektal cancer får snabb handläggning. Dessa patienter (grupp 1.) identifieras och handläggs skyndsamt både på vårdcentral och sjukhus enl. nedanstående förslag. Övriga patienter (grupp 2.) utreds enl. sedvanliga rutiner om misstanke om kolorektal cancer uppkommer. Förslag till triage via telefon eller besök Grupp 1 - Snabb utredning om 2 poäng eller mer enl. Stålhammars score* Starka symtom >50 år (2 poäng per symtom) - Rektal blödning utan anala symtom**, infektion m.m. (ssk, läk) - Subileussymtom*** (ssk, läk) Svaga symtom >50 år (1 poäng per symtom) - Järnbristanemi utan rimlig förklaring (läk) - Hereditär belastning oavsett ålder (2 eller fler 1:a, 2:a-gradssläktingar****) (ssk, läk) - Ändrade avföringsvanor (förstoppning, ökad frekvens, svårt att tömma, diarré, slem, trängningar) >2 veckor utan rimlig förklaring (ssk, läk) - Pos F-Hb (läk) - Rektal blödning med anala symtom (ssk, läk) - Avmagring, aptitlöshet, trötthet >1 månad utan rimlig förklaring (ssk, läk) - Ulcerös colit med 8-15 års duration beroende på lokalisation***** (ssk, läk) Skyndsam utredning på VC - Läkartid inom 3 arbetsdagar, förberedd för rektoskopi - Prov för F-Hb medtages till besöket enl. instruktion av ssk (ej om blödning) - Provtagning (Blodstatus, krea, längd, vikt m.m.) - Remiss skickas samma dag till till kir.klin. för utvidgad utredning. Skyndsam utredning på sjukhus - Kir.klin. koordinerar utredningen och konverterar till lämplig diagnostisk utredning om coloskopi inte bedöms lämplig. Grupp 2 - Sedvanlig utredning Patienter som inte uppfyller kriterier enl. Grupp 1. men där misstanke om kolorektal cancer uppkommer utreds enl. sedvanlig rutin. * Efter Peter Stålhammar, distriktsläkare, Sävsjö ** klåda, värk, smärta vid avföring *** intermittenta buksmärtor, uppdriven buk, illamående, tilltagande avföringsproblem **** föräldrar, syskon, barn, morbror/faster, syskonbarn, far/mor-föräldrar ***** ingen risk om enbart i sigmoideum/rectum Kjell Lindström nov 2011

Slutförslag Hur man kan identifiera patienter med hög risk för kolorektal cancer och utreda dessa snabbt både i primärvården och på sjukhus. Vi har försökt konstruera ett nät som är så finmaskigt att patienter som har kolorektal cancer fångas och samtidigt så grovmaskigt att inte alltför många ”friska” fångas. Kjell Lindström nov 2011

1. Hög risk – snabb utredning Identifiering via telefon eller läkarbesök Sammanlagt 2 poäng eller mer enl. Stålhammars score Starka symtom >50 år (2 poäng) - Rektal blödning utan anala symtom, infektion m.m. (ssk, läk) - Subileussymtom (intermittenta, stegrande buksmärta) (ssk, läk) Svaga symtom >50 år (1 poäng) - Järnbristanemi utan rimlig förklaring (läk) - Hereditär belastning oavsett ålder (2 eller fler 1:a, 2:a-gradssläktingar) (ssk, läk) - Ändrade avföringsvanor (förstoppning, ökad frekvens, svårt att tömma, diarré, slem, trängningar) >2 veckor utan rimlig förklaring (ssk, läk) - Pos F-Hb (läk) - Rektal blödning med anala symtom (ssk, läk) - Avmagring, aptitlöshet, trötthet > 1 månad utan rimlig förklaring (ssk, läk) - Ulcerös colit med 8-15 års duration beroende på lokalisation (ssk, läk) Kjell Lindström nov 2011

1. Hög risk – snabb utredning Handläggning Patient med 2 poäng eller mer handläggs skyndsamt på vårdcentralen och remitteras snabbt vidare Skyndsam utredning på vårdcentralen - Läkartid inom 3 arbetsdagar, förberedd för rektoskopi - Prov för F-Hb medtages till besöket enl. instruktion av ssk (ej om blödning) - Provtagning (Blodstatus, krea, längd, vikt m.m.) - Rektoskopi genomförs alltid - Remiss skickas samma dag till kir.klin. för utvidgad utredning Utredning på sjukhus - Kir.klin. koordinerar utredningen och konverterar till lämplig diagnostisk utredning om coloskopi inte bedöms lämplig Kjell Lindström nov 2011

2. Mindre risk – sedvanlig utredning Patienter som inte uppfyller kriterier enl. Grupp 1. men där misstanke om kolorektal cancer uppkommer utreds på sedvanligt sätt Kjell Lindström nov 2011

Validering 1. Hur många behöver snabbutredas? Registrering av alla patienter med Hög risk har gjorts på 4 vårdcentraler (31700 listade) under 4v 2. Hittar vi patienterna med kolorektal cancer? 50 patienter som op för kolorektal cancer under 2010 har journalgranskats. Antal poäng enl. Stålhammars score? Hur många hade vi missat? Kjell Lindström nov 2011

1. Hur många behöver snabbutredas? Inventering på 4 vårdcentraler De 4 vårdcentralerna har tillsammans 31700 listade invånare Under 4 veckors inventering hittades sammanlagt 8 patienter, med 2 poäng eller mer, via telefonrådgivning eller av läkare Omräknat till hela Jönköpings län skulle drygt 1000 patienter identifieras via Stålhammars score i primärvården per år 60-70 av dessa skulle ha kolorektal cancer Omkring 1 av 15 som snabbutreds beräknas ha kolorektal cancer Kjell Lindström nov 2011

2. Hittar vi patienterna med kolorektal cancer 2. Hittar vi patienterna med kolorektal cancer? Journalgranskning av 50 patienter som opererats 2010 för kolorektal cancer Medelålder 70,9 år (36-90 år) 80% kom på remiss från primärvården Många fick symtom sent i förloppet och hade avancerad sjukdom vid upptäckten. 28% hade avlidit i okt 2011 10 patienter hade Doctor´s delay 90-240 dagar I flertalet fall var Doctor´s delay förvånansvärt kort. Snabb hantering på sjukhuset! Kjell Lindström nov 2011

Journalgranskning av 50 patienter som opererats 2010 för kolorektal cancer Poäng enl. Stålhammars score 2 var under 50 år (36 resp. 38 år) 6 hade 0 eller 1 poäng 42 hade 2-6 poäng (m=2,7 poäng) 84% hade identifierats via Stålhammars score Kjell Lindström nov 2011

De 42 med 2 poäng eller mer enl. Stålhammars score 21 Järnbrist-anemi utan rimlig förklaring 21 Ändrade avföringsvanor >2 veckor utan rimlig förklaring 17 Rektal blödning utan anala symtom 15 Pos F-Hb 11 Avmagring, aptitlöshet, trötthet >1 månad utan rimlig förklaring 4 Subileus-symtom 3 Rektal blödning med anala symtom 2 Hereditär belastning (ytterligare 2 st hade en 1:a grads släkting med ca) 0 Ulcerös colit med 8-15 års duration 8 patienter som sökte primärvård hade magvärk som dominerande symtom, 3 av dessa hade bara 1 poäng enl. Stålhammars score. Kjell Lindström nov 2011

Några exempel 54-årig man - sökte för resistens i buken, inga symtom - hade hereditet för kolorektal cancer - hade pos F-Hb - 2 poäng - Doctor´s delay 7 dagar Kjell Lindström nov 2011

Några exempel 65-årig kvinna - sökte för resistens på halsen, inga symtom - alla prover normala - 0 poäng - remiss till ÖNH - Doctor´s delay 30 dagar Kjell Lindström nov 2011

Några exempel 68-årig man - sökte för diarré (3 mån) efter antibiotika - 1 poäng - rektoskopi på våc visar rektalcancer - Doctor´s delay 14 dagar Kjell Lindström nov 2011

Några exempel 84-årig kvinna boende på SÄBO - Hb 63 vid årlig kontroll - Inga symtom??? - 1 poäng - Doctor´s delay 0 dagar (??) Kjell Lindström nov 2011

Några exempel Flera patienter med kolorektal cancer - sökte för akut blödning - hade inga andra symtom - hade helt normala prover - 2 poäng - MEN HADE REDAN METASTASER I LEVER, LUNGOR M.M. - Doctor´s delay 0 dagar Kjell Lindström nov 2011

Mina slutsatser Tidigare upptäckt genom bättre rutiner i primärvård och snabbare utredning kan bidra till bättre prognos Stålhammars score kan underlätta identifiering av högriskpatienter. Större studie krävs för att veta säkert! Prevention och screening är kanske viktigare vägar för att minska dödligheten i kolorektal cancer? Kjell Lindström nov 2011

Tack! Kjell Lindström nov 2011