Lunginflammation Håkan H Dec 2006 Handläggning av nedre luftvägsinfektioner och pneumoni i primärvården Behandlingsalternativ i olika scenarier Källor: www.strama.se (I. Nilsson-Ehle), Jonas Hedlund KI

NEDRE LUFTVÄGSINFEKTIONER Akut bronkit Pneumoni/pneumonit Akut exacerbation av kronisk bronkit

ETIOLOGI AKUT BRONKIT Virus Bakterier vanliga luftvägsvirus influenza mycoplasma chlamydia

AKUT BRONKIT SYMPTOM Hosta Feber Opåverkat allmäntillstånd Torr initialt, kan bli produktiv Kvarstår ca 10 dgr (längre om rökare) Feber Låggradig eller ingen alls Opåverkat allmäntillstånd

AKUT BRONKIT DIAGNOSTIK Anamnes Opåverkat allmäntillstånd Auskultation normal eller rhonchi (CRP, leukocyter kan vara lätt förhöjda) Lungröntgen endast vid påverkat a.t.

BEHANDLING AKUT BRONKIT Symptomatisk Hostdämpande v.b. Rökstopp Vila Placebokontrollerade studier Antibiotika har ingen effekt

Fallbeskrivning Karl är 75 år, har lindrig hjärtsvikt och behandlas med diuretika och digitalis. 4 dagar varit förkyld, lite hostig, feber runt 38o. I dag på morgonen försämrad, temp 39,0. Söker efter lunch: gott a.t., AF 20/min, puls 110/min, Sat 93%, BT 135/80, CRP 35

Fallbeskrivning Rtg Pulm: Infiltrat vä u-lob Svårighetsgrad? Sjukhusfall? Behandling: Bensylpc/Kåvepenin?

Anamnes, status: 11 riskfaktorer associerade till ökad mortalitet. Ålder > 50 år Malignitet Hjärtsvikt Cerebrovaskulär sjukdom Njursjukdom Leversjukdom Förändrat mentalt status Hjärtfrekvens > 125/min Andningsfrekvens > 30/min Systoliskt BT < 90 mm Hg Temp < 35 eller > 40 grader C Fine MJ. New England J Med 336: 243-250, 1997

Riskklassificering klass I Patienter utan någon av dessa 11 riskfaktorer kategoriserades som klass I. 9,7% av patienterna Mortalitet < 0,5%. Fine MJ. New England J Med 336: 243-250, 1997

Ur: VÅRDPROGRAM FÖR SAMHÄLLSFÖRVÄRVAD PNEUMONI Svenska Infektionsläkarföreningen, 2004 www.infektion.net

Riskfaktorer-kombinationer 21-faldigt ökad risk för mortalitet om två av: Andningsfrekvens > 30/min Diastoliskt BT < 60 mm Hg S-urea > 7 mmol/l

ETIOLOGI PNEUMONI Virus Ca 10% av pneumonierna Influensa, parainfluensa, adenovirus, RS-virus

ETIOLOGI PNEUMONI Bakterier Pneumokocker (ca 50%) H. influenzae (ca 5%) M. catarrhalis (få) Mycoplasma pneumoniae (ca 10%) Chlamydia pneumoniae (ca 3%) Chlamydia psittaci (ca 3%) Legionella pneumophila (ca 4%)

SYMPTOM PNEUMONI Pneumokocker Plötsligt Hög feber Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn

pneumoni

SYMPTOM PNEUMONI Hemophilus influenzae Ofta patienter med underliggande lungsjukdom Successivt insjuknande Varierande allmänpåverkan Hosta, purulenta sputa

SYMPTOM PNEUMONI Mycoplasma pneumoniae Gradvis insjuknande Successivt ökande torrhosta Måttlig feber Huvudvärk Omgivningen ofta sjuk

SYMPTOM PNEUMONI Legionella pneumophila Feber Diarré, ont i magen Huvudvärk, konfusion Hosta efter något dygn, produktiv Allmänpåverkan Ofta patient med nedsatt immunförsvar Utomlands? Luftkonditionering?

DIAGNOSTIK PNEUMONI Anamnes Klinisk undersökning Bakomliggande sjukdom? Omgivningen? Utomlands? Immunkompetent? Plötsligt eller successivt insjuknande? Klinisk undersökning Allmäntillstånd, BT, puls, andningsfrekvens, saturation Auskultation

NYHET ”Host PCR”

DIAGNOSTIK PNEUMONI CRP Leukocyter Odling för etiologiskt agens Antigenpåvisning Serologiska prov Röntgen Alveolära eller interstitiella infiltrat

BEHANDLING PNEUMONI ”Typisk” genes Misstanke på H. influenzae Primärval penicillin oralt Dosering 1g x 3 Duration 7 – 10 dagar Misstanke på H. influenzae Amoxicillin (500mg x 3) oralt eller doxycyklin (200 mg x 1) oralt

BEHANDLING PNEUMONI ”Atypisk” genes Erytromycin 500mg x 2 Doxycyklin 200mg första dagen, sedan 100mg dagligen

Ur: VÅRDPROGRAM FÖR SAMHÄLLSFÖRVÄRVAD PNEUMONI Svenska Infektionsläkarföreningen, 2004 www.infektion.net

ETIOLOGI AECB Virus Bakterier Vanliga luftvägsvirus, t.ex. rhinovirus H. influenzae Pneumokocker (moraxella, pseudomonas)

AECB SYMPTOM Ökad sputumvolym Missfärgat purulent sputum Ökande/tillstötande obstruktivitet Ökad hosta Feber

AECB DIAGNOSTIK Andningsfrekvens Syrgasmättnad PEF CRP? Leukocyter?

BEHANDLING AECB Bronkvidgande behandling Kortikosteroider lokalt/generellt Antibiotika?

ANTIBIOTIKA VID AECB Patienter med mild KOL (FEV1>50%) Restriktivitet med antibiotika Feber? Leukocytos? CRP högt? Dålig effekt anti-obstr Antibiotikabehandling Patienter med måttlig – svår KOL Oftare bakteriell genes Mer frikostigt antibiotika

ANTIBIOTIKA VID AECB Måttlig till svår KOL Ökad sputumpurulens Ökad sputumvolym Ökad dyspné Alla 3 – ge antibiotika 2/3 – ge antibiotika om ett är ökad purulens 1/3 – avvakta med antibiotika

ANTIBIOTIKAVAL VID AECB Amoxicillin Doxycyklin Trimetoprim-sulfa i andra hand Vid allergibekymmer Loracarbef, kinolon Växelbruk hos en och samma patient

ResNet 2006: S.pneumoniae

Annals of Internal Medicine 15 August 1998 Volume 129 Number 4, 328-30 Antimicrobial Chemotherapy for Legionnaires Disease: Time for a Change P.H. Edelstein ”Erythromycin became the de facto standard of treatment for Legionnaires disease soon after the first recognized epidemic of this disease occurred 22 years ago. However, increasing evidence now indicates the superiority of newer antimicrobial agents….” Leif Dotevall Gothenburg

Legionnaires´ disease Treatment of Legionnaires´ disease A proposal...: Non-immunocompromised patients with milder community-aquired infection: Erythromycin 10-14 days Immunocompromised patients, nosocomial and/or severe infection: Levofloxavin or moxifloxacin 10 days (Adding rifampicin??? ”No convincing data…”) Leif Dotevall Gothenburg

Pneumoni-mortalitet 5% av total mortalitet i Sverige Öppen vård < 1%. Sjukhusvårdade internationellt 2 - 33% Sjukhusvårdade Sverige 4-6%