Beroende Missbruk - högkonsumtion SUBSTANSER Beroende Missbruk - högkonsumtion .Ansvarig för avsnitt ”Psykiatri” har varit Göran Blennow , leg. läkare, försäkringsöverläkare vid Skåne läns allmänna Försäkringskassa och försäkringsöverläkare vid Riksförsäkringsverket (fr.o.m. 2002 08 01) Psykiater med särskild inriktning på missbruk och beroende, men även allmän psykiatri. Teknisk utformning har skett i samarbete med Mikael Olsson, projektkoordinator inom SASSAM-projektet För redaktionell bearbetning svarar Monika Tärneberg, Artur Tenenbaum och Sven-Olof Krafft Handledaren för detta avsnitt bör vara läkare – helst försäkringsläkare med specialitet allmän psykiatri eller allmänmedicin Kommentar: Tidigare har man varit oense om vad beroende egentligen är. Numera är man överens om att beroendesjukdom skall betraktas som en definierad diagnosgrupp, principiellt likartad för flertalet substanser/beroendemedel. För att förstå hur fysiologiska, sociala och psykologiska funktionsfenomen har integrerats i det moderna beroendebegreppet, bör man känna till hur idémässiga historiska spår löper samman till dagens integrerade synsätt.

Beroende, missbruk-högkonsumtion Medicinskt-fysiologiskt synsätt tolerans abstinens Socialt synsätt negativa konsekvenser för individ eller samhälle Kommentar: Det tidigaste idéhistoriska synsättet på beroende, missbruk - högkonsumtion var medicinskt-fysiologiskt: Traditionellt synsätt fram till 1950-talet. Baserat på begreppen tolerans och abstinens. Tolerans = Anpassning till närvaro av farmakologiskt aktiv substans. Effekten av en viss dos avtar, alternativt får högre dos tillgripas för att uppnå samma effekt. Abstinens = Om tolerans utvecklats kommer avbrott i tillförsel av substansen ofta att leda till symptom, som vanligtvis är motsatta dem som åstadkoms av substansen. Synsättet stämmer dåligt på t.ex. amfetamin, där abstinensen är ringa även efter omfattande missbruk. Sedan utvecklades det sociala synsättet, där varje substans, vars icke-medicinska bruk som leder till negativa konsekvenser för individ eller samhälle kunde betraktades som missbruk. Detta synsätt innebar att t.ex. ett okontrollerat intag av sötsaker kunde betraktas som missbruk. Man tvingades därför göra en stipulativ definition: Beroendemedel är de substanser som upptas på en viss lista. Juridiskt är det fortfarande så.

Beroende, missbruk-högkonsumtion Psykologiskt synsätt Drogsug Positiv respektive negativ förstärkning Integrerat synsätt Bio-psyko-socialt DSM-IV Kommentar: Senare kom det psykologiska synsättet. Drogsug är ett exempel på ett centralt psykologiskt fenomen. Alkoholisthustrun vet oftast när maken efter en längre tids nykterhet kommer att återfalla i missbruk, och det innan han själv vet det. Psykologer har försökt att tolka fenomenet analytiskt med uttryck som orala behov etc. Detta är dock en spekulation och biologiska forskare har länge varit skeptiska till begreppet. Behavioristiska psykologer talar om positiv respektive negativ förstärkning dvs. ett beteende leder till sådana konsekvenser, att beteendet tenderar att upprepas. Idag står det klart, att förstärkning har ett intimt samband med aktiveringen av lustupplevelse, t.ex. kopplade till effekter av beroendeframkallande medel eller att obehag elimineras, t.ex. minskad oro vid alkoholintag. Moderna forskare har idag ett integrerat bio-psyko-socialt synsätt på beroende, missbruk – högkonsumtion. DSM-IV stödjer denna integration. Man ser beroende som en egen diagnosgrupp. Enligt DSM-IV kännetecknas beroende av fenomen som tidigare traditionellt betraktats som fysiologiska, sociala och/eller psykologiska.

Beroendekriterier enligt DSM-IV Minst 3 av följande kriterier: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Kontrollförlust 4. Upprepade drog- eller alkoholfria perioder 5. Koncentration på att skaffa och använda… 6. Sociala aktiviteter överges 7. Fortsatt bruk trots skadeverkningar Kommentar: Beroende enligt DSM-IV karaktäriseras av följande: Ett maladaptivt substansbruk som leder till funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod. Toleransutveckling endera a) ett behov av påtagligt ökad mängd av substanser för att uppnå rus eller annan ökad effekt, eller b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen. 2 Abstinens. För drogen specifika symptom uppstår vid avbruten tillförsel eller så sker intag av samma substans för lindring. 3 Kontrollförlust. Substansen används ofta i större mängd än avsett. Ett glas vin till maten slutar med att man druckit upp allt som fanns hemma. 4 Upprepade drog-och alkoholfria perioder. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket. Man förstår intuitivt att man är på väg spåra ur. 5 o 6 är sociala funktionsmått. Mycket tid går åt att skaffa, använda och återhämta sig från bruket av substansen. Yrkes- och fritidsaktiviteter ges upp eller minskas på grund av substansbruket. 7 Fortsatt användning trots kända skadeverkningar. Detta vanliga fenomen visar, att kunskap om skadeverkningarna är inte avgörande för att individen ska upphöra med sitt missbruk. Flertalet alkoholister har klart för sig att levern håller på att ta skada, men fortsätter ändå. I ett beroende finns uppenbarligen krafter som sätter den kognitiva kontrollen ur spel.

Alkohol – epidemiologi 10% Alkoholmissbruk (De står för mer än 50% av konsumtionen.) 10% Högkonsumtion 80% Normalkonsumtion Kommentar: Endast knappt 20% av vuxna svenskar är absolutister. Övriga 80% använder alkohol, flertalet okomplicerat. Av de som använder alkohol är fördelningen enligt ovanstående bild. Man beskriver ofta alkoholproblemen som en pyramid. Pyramidens bas utgörs av alla som dricker alkohol, dvs. 80%. På nästa nivå finns högkonsumenterna, som dricker alkohol i mängder som leder till somatiska eller psykiska skador. De anges vara 300 000 i Sverige. Toppen av pyramiden utgörs av de individer som har missbruks- eller beroendediagnos. Den kända svenska Lundbystudien (från Dalby utanför Lund) har angivit en knappt 10% prevalens av alkoholproblem bland män. Ledande amerikanska studier som använt sig av strukturerade diagnosinstrument för att erhålla DSM-diagnos ger en likartad bild. Pyramiden behöver dock nyanseras. Visserligen är det så, att ju större konsumtion desto fler individer vandrar till högre trappsteg i pyramiden. Det är dock långtifrån säkert att högkonsumtion leder till utveckling av beroende om det inte handlar om en individ med ”rätt” sorts förutsättningar, innefattande en genetisk sårbarhet. Vi behöver därför olika former för behandling av högkonsumenter och beroende personer. Ref: Beroendetillstånd. Heilig M m fl. Astra Läkemedel 1999, s 44-46.

Alkohol och dess konsekvenser Varje år dör 6000 personer i Sverige i alkoholrelaterade sjukdomar. Kommentar: Alkoholskadornas omfattning är ofattbar. T.ex. beräknas 6 000 personer i Sverige årligen dö i alkoholrelaterade sjukdomar. Sjukvårdskostnaderna för dem när de insjuknar är höga. Även kostnaderna för socialförsäkringen är höga. Strukturen i SASSAM-kartan gör det naturligt att komma in på område substanser där alkohol är ett av områdena. Ref: Beroendetillstånd. Heilig M m fl. Astra Läkemedel 1999, s 44-46.

Alkoholberoende - Typ I och II Sen debut, efter 25 Psykologiskt Skuldkänslor Introvert och ”Dependent” Blandmissbruk endast med bensodiazepiner Typ II - Tidig debut, före 25 - Alkoholsökande - Slagsmål - Sensationssökande - Låg ”harm avoidance” - Antisocial - Multipelt missbruk Kommentar: Man brukar tala om två typer av alkoholberoende: Typ I Denna karaktäriseras av relativt sen debut, efter 25 års ålder. Den försäkrade hinner ofta etablera jobb och familj. Psykologiskt beroende/kontrollförlust präglar typen. Skuldkänslor för drickandet är vanliga. Personlighetsmässigt präglas personerna ofta av beroende (dependens) och inåtvändhet (introversion). Eventuellt blandmissbruk begränsas till bensodiazepiner (t.ex. Sobril, Stesolid, Rohypnol - som vi ska komma till senare). Typ II Karaktäriseras tvärtom av tidig debut, ofta före 25 års ålder. Spontant alkoholsökande beteende noteras. Slagsmål, bråk och polisingripanden vid drickandet är vanligt. Hög grad av sensations-/nyhetssökande präglar individen liksom låg ”harm avoidance” dvs. man undviker inte skada, tar risker. Drag av eller fullt ut antisocial personlighetsstörning förekommer, livslång anamnes på impulsivitet, lögner, bråk och avsaknad av adekvata skuldkänslor. Stor överlappning med ”multiple substance abuse” ( missbruk av alkohol, cannabis, centralstimulantia, bensodiazepiner), dvs. blandmissbruk är vanligt. Ref: Beroendetillstånd. Heilig M m fl. Astra Läkemedel 1999, s 44-46.

Alkoholberoende - etiologi Tillgänglighet totalkonsumtionsmodellen arv - miljödiskussionen Ärftlighet tvillingstudier adoptionsstudier Kommentar: Två faktorer har välbelagd betydelse för uppkomst av alkoholskador och alkoholberoende tillgänglighet till alkohol samt ärftlighet. Enligt den s.k. totalkonsumtionsmodellen står mängden alkoholrelaterade skador i relation till konsumtionen. Även om modellen är omdiskuterad har den betydelse. I starkt förenklade arv/miljödiskussioner har ofta motsatsförhållande mellan modellen och kunskap om individuella, ärftliga faktorer framhållits. Men ärftlighet är just den andra viktiga etiologiska faktorn. Genom att i tvillingstudier jämföra förekomst hos enäggs- med tvåäggstvillingar (konkordans) kan man ”dividera bort” miljöfaktorer. På så sätt har man kunnat belägga ett starkt genetiskt inslag. Genetikens bidrag är emellertid inte så enkelt. Alkoholberoende är inte ett enhetligt tillstånd och genetiken är markant olika för olika undergrupper av patienter. Eleganta svenska adoptionsstudier har lett till att man kunnat identifiera två typer av alkoholism, typ I och II. Av alkoholberoende män tillhör 70-75% typ I, där negativa faktorer i uppväxtmiljön bidrar. Här återfinns många med psykiatrisk samsjuklighet (co-morbiditet), ofta i form av affektiva syndrom, depression m.m., och ångesttillstånd. Men 25-30% tillhör typ II, som är en mer enhetlig grupp. Denna typ har ett starkt genetiskt inslag. Ref: Beroendetillstånd. Heilig M m fl. Astra Läkemedel 1999, s 44-46.

Diagnostik Anamnesteknik Självrapportformulär Biokemiska markörer Missbruksbeteende Kommentar: Anamnesteknik - Det finns stora möjligheter i mötet läkare-patient. Men också flera fällor. Om man som läkare själv känner obehag kommunicerar man icke-verbalt att viss information inte är intressant, vilket effektivt får patienten att gå vidare till andra problemområden. Det är också visat att läkarens bedömning av patienters alkoholkonsumtion är relaterad till den egna konsumtionsnivån. Det behövs tekniker för att kompensera för sådana faktorer. Några ingredienser är öppna frågor, aktivt lyssnande, knyt an till vad patienten själv nämnt och ställ kompletterande frågor. På försäkringskassan ska man ju inte ha någon regelrätt anamnesupptagning. Den överlämnas till sjukvården. Men man kan ha glädje av att känna igen tekniken. Självrapporteringsformulär - Ofta finns inte tiden för så långa intervjuer att all information kommer fram. Rätt använda kan självrapporteringsformulär vara bra hjälp. Biokemiska markörer - används mest för akuta kliniska bedömningar samt i legala situationer. Naturligtvis är biokemiska markörer inte något för försäkringskassans handläggare att själva hantera, men väl att känna till. Missbruksbeteende kan karaktäriseras av upprepade frakturer, borttappade recept, utebli besök, efterfrågar CNS-mediciner.

Biokemiska markörer Alkohol i blod 5-HTOL CDT GGT Kommentar: Markörer för akut alkoholintag används mest för akuta kliniska bedömningar samt i legala situationer.De säger lite om huruvida beroende föreligger. Men om någon har t ex 2 ‰ alkohol i blodet och endast ringa tecken på berusning kan man dra slutsatsen att toleransutveckling föreligger. Alkoholhalten i blod sjunker med 0,15-0,20 ‰ per timme och sannolikheten att missa ett alkoholintag är hög. Urin-alkohol släpar efter några timmar men är inte särskilt kliniskt användbart. 5-HTOL i urin är en ”halvakut” markör. Detta ämne och 5-HIAA är slutprodukter av serotonin. Alkoholintag medför att 5-HTOL ökar på bekostnad av 5-HIAA. Analysen av 5-HTOL/5-HIAA i urin är den känsligaste metoden i kliniskt bruk idag. Nackdelen är att den är dyr samt att tidskonstanten fortfarande är i kortaste laget för kliniskt bruk. CDT (kolhydratfattigt transferrin) är en mycket värdefull subakut klinisk markör. Den utgör en variant av proteinet transferrin som tillverkas i levern för att fungera som bärarmolekyl för järn. Vid regelbunden alkoholanvändning avspjälkas den yttersta, eller flera kolhydratdelar från molekylen, därav namnet. CDT mäter den ackumulerade effekten av en regelbunden alkoholkonsumtion överstigande ca. 60 g/dag (knappt en flaska vin) under några veckor. Sensitiviteten för att upptäcka en sån konsumtion är mellan 50 och 80%. Specificiteten är c:a 90%. Vanligast markör är gamma-GT med c:a 50% sensitivitet, men dessvärre mycket låg specificitet, dvs. kan öka av andra orsaker. Ref: Beroendetillstånd. Heilig M m fl. Astra Läkemedel 1999, s 57-61.

Komplikationer Alkoholintoxikation Abstinens Delirium tremens Abstinenskramper Alkoholhallucinos Wernicke-Korsakows syndrom Alkoholdemens Kommentar: Förutom direkt ruseffekt, brukar man tala om komplikationer till alkoholanvändningen. Detta är viktigt för försäkringskassans handläggare att känna till. Alkoholintoxikation. Minnet kan slås ut utan att man förlorar medvetandet. Vid ännu högre dos förloras medvetandet, en mekanism, som vanligen effektivt begränsar intaget och därmed den akuta toxiciteten. Undantagsvis kan dock gränsen passeras - om man dricker stora mängder mycket snabbt - och då ge upphov till dödsfall på grund av hämmad andning. Abstinens kan uppkomma ett bra tag innan alkoholnivån sjunkit till noll. Höjden på fallet är lika viktig som nivån. Delirium tremens. Utvecklingen börjar i abstinensen med ångest och sömnstörning, tremor (darrning) samt puls- och blodtrycksförhöjning. Så tillstöter syn-och hörselhallucinationer. Sen tillstöter den typiska förvirringen, vilken vanligen inträffar c:a tre dagar efter avbrutet alkoholintag. I obehandlad form är dödligheten vid delirium tremens 20%. Abstinenskramper är uttryck för generellt ökad retbarhet. Uppkommer inom fyra dagar vid rent alkoholmissbruk. Men kan komma långt senare vid blandberoende med bensodiazepiner. Alkoholhallucinos uppträder, efter långt missbruk, medan individen är alkoholpåverkad. Wernicke-Korsakows syndrom. Vid långvarigt missbruk upphävs upptaget av vitamin B1 nästan helt. Hos genetiskt pre-disponerade individer leder B1-brist till allvarliga hjärnskador, vilka ligger bakom de spektakulära symptomen konfusion, ögonmotorik, balans- och minnesrubbning. Alkoholdemens. Fullt utvecklad ser man atrofi (skrumpning) av hjärnan.

Vad betyder det för Försäkringskassan Konsekvenser vid bemötandet Förhållningssätt till den försäkrade vid alkoholism? Fråga: ”Var inte kurator….. Stöd den försäkrade genom att hitta en” Svar: Kommentar: Vid genomgången av kriser sa vi: Grunden för bemötande av en person i kris är den terapeutiska hållningens princip. Denna innebär tre viktiga inslag kunskap, empati samt självkännedom. Remittera vidare. - Det är en sak att vara engagerad, men det är inte försäkringskassans sak att bedriva terapi! Detta gäller också den alkoholberoende. Tänk på, att den som är inne i ett missbruk/beroende ofta behöver ett mycket konkret bemötande. Den kognitiva förmågan är störd beträffande minne, koncentration men även vad gäller abstrakt tänkande. Innan arbetslivsinriktad rehabilitering övervägs, måste nykterheten vara säkrad! Det har i olika undersökningar visat sig, att en nykter period kortare än sex månader inte påverkar prognosen för varaktig nykterhet. Det är därför värt att satsa på behandling på längre sikt.

Narkomani - epidemiologi ”Tungt missbruk” UNO 1979 10 000 – 14 000 1992 14 000 – 20 000 Blandmissbruk Nyrektytering Rökheroin Ecstacy, amfetamin Kommentar: ”Tungt missbruk” brukar betyda intravenös användning eller i stort sett daglig användning. Hur många vet vi faktiskt inte. Enligt UNO (Utredningen om narkotikabrukets omfattning) 1979 fanns det 10 000 – 14 000 tunga missbrukare i Sverige. Av dessa bedömdes 1 500 – 2 000 injicera dagligen. Heroin var framträdande i Stockholms- och Malmö/Lundregionerna medan amfetamin dominerade i Göteborgstrakten. 1992 uppskattade man i en ny undersökning antalet tunga missbrukare till 14 000 – 20 000. En ny undersökning pågår. Men många kliniker anser att vi har minst 5 000 heroinister i Sverige. Nyrekrytering av ungdomar till mer regelbunden narkotikaanvändning sker dels i form av rökheroin (som är lika vanebildande som intravenöst!) och dels i form av ecstacy, som är besläktat med amfetamin. I stor utsträckning drabbas invandrargrupper. Blandmissbruk har blivit snarare regel än undantag! Över ¾ av missbrukarna hade redan i 1992 års undersökning använt två eller flera narkotiska preparat. Fortfarande är amfetamin och besläktade preparat vanligast (83%), följt av cannabis (66%) med heroin på tredje plats (32%). Även om heroinet nu har etablerats i Göteborg är staden fortfarande amfetaminets huvudstad i Sverige.

Narkomani - missbrukskarriär Experimentell användning Rekreationsstadiet Adaptationsstadiet Kompulsivt missbruk Vägen ut Kommentar: Man brukar tala om följande stadier i missbrukskarriären: Experimentell användning. Många provar droger. Ofta börjar man med de som uppfattas som lätta. Cannabis och numera ecstasy beskrivs ofta som första drog – men då glömmer man tobak och alkohol, som oftast är först. Rekreationsstadiet. De som fortsätter etablerar först ett mönster av enstaka, oregelbundna intag i samband med fester och uteliv, utan att den sociala funktionen påverkas alltför mycket. Tyvärr kan man inte förutsäga vem som stannar här och vem som kommer att gå vidare i karriären. Adaptationsstadiet. Här övergår man till mer regelbundet bruk. Det sker en anpassning av livet och självsynen – narkomanidentitet börjar utvecklas. Det sociala nätverket präglas alltmer av personer som missbrukar. Personerna här söker sällan vård – ett dolt missbruk. Kompulsivt missbruk. Till sist regelrätt, höggradigt beroende, inklusive fysiologiska abstinenssymptom (om sådana finns för den aktuella drogen). Missbruket är nu intravenöst och/eller i stort sett dagligt. Tillvaron fylls av en cykel med allt kortare stunder av välbehagligt rus, allt plågsammare abstinenser och allt längre faser av jakt på drog och pengar att bekosta drogen med – för männen genom langning, stölder, inbrott och smårån, för kvinnorna mycket ofta dessutom genom prostitution. Vägen ut. Dödligheten i gruppen är kraftigt förhöjd, 20-60 ggr det normala. Andra når en distinkt punkt där allt vänder. Det kan vara en hotfull psykos eller en väns död. De som lyckas frigöra sig gör det efter en medelduration om c:a sju år.

Narkomani - Diagnostik Syns inte på kläderna Tecken Droganalyser Diagnostik Uppföljning av behandling Intygsärenden Kommentar: En av de första reaktionerna hos medicinstudenten på missbrukskliniken är ”Jag trodde inte en missbrukare såg ut på det här sättet”. Tecken kan finnas – men man vet inget säkert förrän man har ett urinprov, taget med korrekta rutiner och analyserat med en verifikationsmetod på ett ackrediterat laboratorium. Men vissa ”mjuka tecken” bör leda till att man ställer sig frågan om drogmissbruk ”Knickar” i utvecklingen, där resultat , närvaro och uppförande i t.ex. skolan till synes oförklarligt försämras. Plötslig, oförklarlig och konstant brist på pengar – och än mer oförklarlig förekomst av kapitalvaror och pengar. Kraftigare svängningar i humör än vanligt, stämningsläge och energi, omvänd dygnsrytm eller apati kombinerat med nedsatt minne. Vistelse i riskmiljöer. Droganalyser kan ge indikationer. Tre användningsområden: diagnostik, uppföljning av behandling, intygsärenden. Det är viktigt att kvalitetssäkra själva provtagningen! Varje misstanke om missbruk bör leda till urinprov. Det förutsätter medverkan av individen, men om han/hon säger nej till provtagning motsvarar det ett positivt prov! Behandlingsuppföljning måste bygga på objektiva data om drogfrihet; det räcker inte att år ut och år in ”gå i behandling” och fortsätta missbruka. Vid urinprover i intygsärenden skall alltid positiva screeningresultat verifieras med mer omfattande, säkra och dyrare metoder.

Opiater Bakgrund Klinik Kommentar: Bakgrund – Heroinberoende är ett allvarligt sjukdomstillstånd! Hög överdödlighet präglar gruppen (som vi tidigare visade, c:a 20-60 ggr). Risken för infektioner,blodförgiftning, hjärtmuskelinflammation, HIV, gulsot – hepatit A, B, C är stor. Risken för överdos och våldsam död är stor. Övriga preparat som orsakar opiatberoende är opium (röks), morfin (injiceras eller via munnen), kodein samt övriga syntetiska och halvsyntetiska opiater (metadon, dextropropoxifen, ketobemidon, buprenorfin etc.). Ruset kännetecknas av en intensiv, orgasmliknande eufori (”high”). Bara några timmar senare börjar abstinensen (”sick”). Klinik – Abstinensbesvären är desamma för alla opiater, men tidsförloppet kan variera. Förloppet är plågsamt (liknar svår influensa) men oftast ofarligt. DSM-IV: dysfori-illamående-muskelvärk,tårflöde-vida pupiller,gåshud,svettning-diarré-gäspningar-feber-sömnsvårigheter.

Centralstimulantia Amfetamin Kokain Klinik Behandling på sikt Kommentar: Amfetamin - Tidigare använt som uppiggande och aptitnedsättande läkemedel. Men numera godkänt i medicinskt bruk endast som licenspreparat vid t ex narkolepsi och hyperaktivitetssyndrom (ADHD) hos barn och vuxna. Medlens dokumentation på den sistnämnda indikationen är mycket god, bl.a. genom de svenska barnpsykiatriprofessorerna Gillberg och von Knorring. Amfetamin är det vanligaste missbrukspreparatet inom CS-gruppen i Sverige. Det framställs syntetiskt och kom till Sverige på 50-talet. Det fick fotfäste i Sverige i slutet av 60-talet under ”den stora oredans tid”, då man bl.a. experimenterade med legal förskrivning till narkomaner. Kokain liknar till effekten amfetamin. Endemiskt i Sydamerika och stort problem i USA. Depression är en vanlig biverkan i abstinensfasen. Klinik. Initialt hyperaktivitet och förhöjt stämningsläge. Affektlabilitet och aggressivitet är vanligt efter en tid. Kan utvecklas till paranoia, ofta av förföljelsekaraktär. Behandling. Initiering av behandling i slutenvård för säkerställa drogfrihet. Fortsatt heldygnsvård under minst tre, helst sex, månader och därefter uppföljning inklusive objektiv monitorering (kontroll) av drogfrihet. Ref. Nils Beierot. Narkotikamissbruk och narkotikapolitik. Sober förlags AB 1975.

Cannabis Bakgrund Klinik Behandling Kommentar: Cannabis är ett samlingsnamn för olika beredningar ur hampaväxten cannabis sativa. Aktiv substans är tetro-hydro-cannabiol (THC). Rusets effekter är mycket mer variabla än för andra preparat. Ett mått av drogutlöst eufori finns oftast. Det beror på att cannabis frisätter dopamin i hjärnan. Tidsuppfattningen påverkas. THC är mycket fettlösligt, varför utsöndringstiden blir mycket lång och preparatet dröjer länge kvar i kroppen. Klinik. Ångest, förvirring, hallucinationer och vanföreställningar. Behandling på sikt. Behandlingen baseras på individuellt avpassad planering. Lundamodellen är en pedagogisk, kognitivt inriktad metod, som tar hänsyn till både abstinenssymptom och patientens kognitiva funktionsnedsättning: Första steget från det haschets lugnande effekt tas över av ångest och oro. Farmakologiska effekten diskuteras. Hjälp med ångest och oro. Andra steget har psykologisk prägel. Oro och olust upplevs starkare. Täta, dagliga samtal för att kompensera för närminnesstörningen. Tredje steget. Tillägg av sociala aspekter. Måste reparera den ofullständiga bild av verkligheten patienten haft som missbrukare.

Tablettberoende Lugnande medel och sömnmedel Smärtstillande medel Framför allt bensodiazepiner Smärtstillande medel Opiatrelaterad typ Kommentar: Bensodiazepiner är ibland utmärkta vid behandling av vissa ångestsyndrom. På liknande vis kan många av de opiatrelaterade smärtstillande medlen användas på ett ändamålsenligt sätt. Ett mindre antal av patienterna utvecklar beroende.

Lugnande och sömngivande medel Bensodiazepiner diazepam (Diazepam, Stesolid, Valium, Apozepam) oxazepam (Oxazepam, Sobril, Alopam, Serepax) lorazepam (Temesta) nitrazepam (Nitrazepam, Apodorm, Mogadon) flunitrazepam (Flunitrazepam, Rohypnol) klonazepam (Iktorivil) alprazolam (Xanor) triazolam (Triazolam, Halcion, Dumozolam) Kommentar: På bilden presenteras de olika bensodiazepinerna – generiskt namn först och inom parentes varumärken. Lägg märke till att många varumärken är ägnade att ge positiva associationer: Stesolid – stay solid Valium – Valiant = segerherre Sobril – sober Rohypnol - rofylld sömn Temesta – bra till dé mesta

Smärtstillande medel Opiatrelaterad typ: - Morfin, Dolcontin - Ketogan, Ketodur - Fortalgesic - Temgesic - Nobligan, Tramadol - Metadon, Dexofen, Dolotard, Doloxene, Distalgesic Doleron - Kodein, Citodon, Treo comp, Panocod Kommentar: Bilden visar exempel på opiatrelaterade läkemedel, vilka alla har en plats i behandling av viss typ av smärta. Men all smärta svarar inte på opiatliknande medel. Vissa smärtläkare hävdar, att just den gruppen, där dessa medel inte hjälper, har en ökad risk att utveckla ett beroende. Det sker en upptrappning i dos utan tillräcklig effekt. Man tar till allt ”tyngre” preparat. Gruppen som drabbas är relativt liten, men en del personer får så stora besvär, att de blir i behov av kvalificerat omhändertagande på beroendeklinik. På Ulleråker har metadon- mottagningen specialiserat sig på att, vid sidan av den vanliga verksamheten för heroinister, hjälpa smärtpatienter, som blivit beroende. Vanligare är dock, att patienter behandlas med preparat ur de två nedersta grupperna på bilden (ej metadon), t ex Distalgesic och Citodon. Distalgesic innehåller liksom de andra preparaten i den gruppen (utom metadon) dextropropoxifen. Det har kommit larmrapporter om att c:a 200 personer varje år dör p g a användning av de medlen, oftast i kombination med alkohol. Den sista raden tar upp kodein-haltiga medel. Kodein omvandlas i kroppen till 10% till morfin, vilket också är det som är verksamt mot smärta. Beroendeutveckling av dessa vanligare preparat kanske inte är så vanlig. Men även användning av preparaten helt i enlighet med ordination kan påverka patientens funktionsförmåga. T ex är en dosering av Citodon om 8 tabl Citodon per dag maxdos enligt FASS!

Under och efter avgiftning Gott råd: Neuropsykologisk sänkning - Svårt att planera - Dålig initiativförmåga - Ej pressa till arbete i förtid - Pröva deltid? Kommentar: Mycket går tillbaka inom ett år. Men vissa patienter behöver ännu längre tid. ”De här patienterna, speciellt de som har svåra funktionsnedsättningar, kan inte planera eller ta initiativ som normalt. Därför finns risk för yrkesmässig kollaps om man låter dem gå tillbaka till arbete för tidigt. Därmed ökar risken för återfall. Sjukskrivningar på mer än ett år kan förekomma hos oss. Man måste rådgöra med varje enskild patient om detta. Kanske finns möjligheter till tillfälligt enklare arbetsuppgifter tills patienten blir sig själv igen. Och för den som avgiftas långsammare, i öppen vård, finns kanske möjlighet att jobba deltid.” Stefan Borg, verksamhetschef, Beroendecentrum Nord i Stockholm, initiativtagare till den s k TUB-modellen. Citatet från Johansson K, Tönne U. Risk för tillvänjning föreligger. LIC Förlag, Solna 1992.

Vad betyder det för Försäkringskassan Konsekvenser vid bemötandet Hur förhåller jag mig till försäkrade med tablettberoende? Fråga: Var inte kurator Stöd den försäkrade genom att hitta en Svar: Kommentar: Även om den som använder tabletter inte luktar, kanske är prydligt klädd etc, så finns många likheter med alkoholberoendet. Bensodiazepiner nedsätter kraftigt närminnet (jfr narkos!), vilket ju påverkar krav på vårt bemötande. Den som använder t ex 8 tabl Citodon per dag kan också lida av kognitiv påverkan och trötthet p g a medicineringen. Tänk på, att den som är inne i ett missbruk/beroende ofta behöver ett mycket konkret bemötande. Den kognitiva förmågan är störd beträffande minne, koncentration men även vad gäller abstrakt tänkande. Innan arbetslivsinriktad rehabilitering övervägs, måste - precis som vid alkoholberoende - nykterheten vara säkrad!

Sammanfattning Försäkringskassan – Substansproblematik 1. Alkohol största problemet till volymen 2. Narkomani 3. Tablettberoende Kommentar: Vi har gått igenom de tre områdena ovan. Alkoholanvändningen är ju som vi sett så utbredd (80 % av oss) och problematiskt drickande så vanligt, att vi alla stöter på detta i vårt FK-jobb. När det gäller narkomani, är det ju mänskligt och socialt sett ett ofantligt problem. Men när det dyker upp på FK, är kanske uppgiften än mer, att slussa den försäkrade till rätt behandling. Tablettberoende är kanske mindre vanligt, men väl så besvärligt i handläggningen på FK. Prognosen för lyckad rehab är t ex helt avhängig om man kommer tillrätta med beroendet. Vill sen varken den försäkrade eller behandlande läkare se problemet står vi inför en svår uppgift. Vad gäller i förhållande till försäkringen? Rätten till ersättning? Om den försäkrade medger beroende, men inte vill avgiftas, trots funktionsnedsättande besvär, vilka skulle kunna minska…? Vad gäller beträffande F? Diskutera!!! ”Tydliga gränser för yrkesroll ansvar och etik”

Referenser Avsnitt SASSAM substanser litteraturreferenser, se anteckningsnivå. Kommentar: Referenslista för avsnittet Substanser, SASSAM: 1. American Psychiatric Association. Mini-D IV. Svensk övers Herlofson J, Lanqvist M. Danderyd: Pilgrim Press; 1995. 2. Heilig M, Engström A, Voltaire-Carlsson A, Wisén O. Beroendetillstånd. Södertälje: Astra Läkemedel; 1999. 3. Johansson K, Tönne U. Risk för tillvänjning föreligger. Solna: LIC Förlag; 1992. 4. Blennow G m fl. Swedish Methadone Maintenance Guidelines. EuroMethwork 1998; 13:9-10.