DVT-diagnostik Fraktur Hjärtsvikt Muskelruptur Rupturerad Bakercysta Senruptur Intramuskulärt hematom Cellulit Tromboflebit Post-trombotiskt syndrom Venös insufficiens Arteriell insufficiens AV-fistel Venös obstruktion annan än DVT Levercirrhos Vasculit Nefrotiskt syndrom Lymfstas Septisk artrit

DVT bilddiagnostiska metoder Ultraljud Fördelar: Relativt snabb us (proximalt) Noninvasiv, ingen strålning, ingen kontrast Diffdiagnostisk information Nackdelar Undersökarberoende Underbensvener ofta svårbedömda Bäckenvener svårbedömda Flebografi Fördelar: ???? Bäckenvener men MR bättre alternativ Gamla tromboser vs nya Nackdelar Invasiv, joniserande strålning, kontrastmedel Ingen diffdiagnostisk information Jobbigare för patienten Undersökarberoende (i S-byn 10-15/år fördelat på lika många läkare)

DVT diagnostik Grundstommen anamnes och statusfynd Utifrån detta formuleras en klinisk sannolikhetsbedömning (Hög/Låg – Wells score ≥2/ <2) OBS! P-piller och andra hormonella behandlingar, graviditet och post partum-perioden berörs ej. Empirisk bedömning bättre i dessa fall.

DVT diagnostik Den kliniska sannolikhetsgraden (ev i kombination med D-dimer) styr sedan nivån på den fortsatta diagnostiken Låg klinisk sannolikhet och negativ D-dimer Ingen ytterligare undersökning (under förutsättning att symtomduration < 1-2 veckor) Låg klinisk sannolikhet (Wells score <2) och positiv D-dimer Proximalt ulj Hög klinisk sannolikhet (Wells score ≥2) Helben ulj Proximalt ulj + flebografi Proximalt ulj med veckokontroll Vad göra när en klinisk sannolikhetsbedömning saknas? Undersöka alla med helbens ulj Undersöka alla med endast proximalt ulj Hittills något mittemellan och remitenten har fått avgöra om adekvat.

Socialstyrelsens riktlinjer

DVT Sunderbyn 103 DVT-remisser under 1:a kvartalet 2011 Medicinkliniken 70 Primärvården 18 Kirurgkliniken 8 Ortopedkliniken 5 Övriga 2 3 frågor: Finns klinisksannolikhetsbedömning? Enligt vilken algoritm undersöks patienten (Hög/låg)? Vad hittar vi? 18,5% positiva fynd (19st DVT) Extrapolerat till ett år 80/100.000/år (Luleå/Boden) vilket är ungefär hälften av siffrorna från SBU – MISSAR VI NÅGRA?

Klinisk sannolikhetsbedömning fanns i 10% av remisserna (HÖG) 1/3 med fynd av DVT 1/3 med negativa helbensultraljud (utredning i enlighet med algoritm) 1/3 med negativa proximala ultraljud utan vidare utredning dvs INTE i enlighet med algoritmen för HÖG KLINISKT SANNOLIKHET Klinisk sannolikhetsbedömning saknades i 90% av fallen 2/3 undersöks bara med proximalt ultraljud utan vidare uppföljning, dvs enligt algoritmen för LÅG KLINISK SANNOLIKHET Är det sannolikt att så stor andel av alla som remitteras till röntgen faller in i kategorin låg klinisk sannolikhet?

Slutsatser Största andelen av patienterna undersöks endast enligt algoritmen för låg klinisk sannolikhet (troligen för många) Några av de med konstaterad hög klinisk sannolikhet för DVT undersöks inte adekvat.

Förbättringsutrymme Tydligare remisser lättare för radiologen att välja rätt diagnostisk nivå. Tydligare remissvar Det ska tydligt framgå om undersökningen endast avser proximala vener eller hela benet Gärna rekommendation huruvida vidare utredning är indicerat

DVT HÖK Klinisk sannolikhetsbedömning i klartext eller som Wells score är obligatorisk remissuppgift D-dimer kan ge stöd i diagnostiken – använd den diagnostiska algoritmen Praktiska detaljer: Patienten remitteras direkt till röntgen men jourhavande radiolog bör kontaktas för överenskommelse om tid för us. Ultraljudsundersökning med DVT-frågeställning utförs fram till klockan 2100 Vid hög klinisk misstanke på annan tidpunkt – remiss till medicinakuten för ställningstagande till behandling i väntan på us nästkommande dag Patienter med konstaterad DVT hänvisas till medicinakuten. Vid önskemål om bedömning på medicinakuten oavsett röntgenfynd måste separat remiss skrivas.

Djup ventrombos – diagnostisk algoritm Låg klinisk sannolikhet Hög klinisk sannolikhet D-dimer D-dimer Negativ Positiv Negativ Positiv Proximalt ultraljud. Om negativt, vidare utredning enligt följande alternativ i prioriteringsordning: Ultraljud av underbenets vener Upprepat proximalt ultraljud efter en vecka Flebografi (vid mycket lång resväg eller andra faktorer som gör alternativ 2 uppenbart olämpligt Stopp Proximalt ultraljud