Fredrik Nyström Överläkare Thoraxkliniken NUS Livshotande blödning Fredrik Nyström Överläkare Thoraxkliniken NUS

KOAGULATIONEN

Koagulation for dummies Vävnadsskada En hel massa konstiga saker händer Koagel

Efter många timmar DHT samt CA. ”Vid 36 gr går vi av ECC. Det blöder desvärre ymnigt från descendensanastomosen. Ser riktigt illa ut då denna anastomos är praktiskt taget omöjlig att komma åt i detta skede.

På 30-60 min transfunderas följande: FFP 4st E-Konc 9st Tpk 2st Totalt ca 4500ml + R-Ac. Fortsatt oförändrad blödning.

Tankepaus

Varför koagulopati vid stor blödning? Hemodilution Direkt effekt av kolloiden/kristalloiden Hypotermi Vävnadsskadan Uppkomst av acidos. Valet av blodprodukter/strategi.

Men så ser det ju aldrig ut! Utspädningseffekt. Om endast erytrocyter och kristalloider/kolloider används vid kontrollerad blödning hos tidigare friska individer: 1.Först brist på fibrinogen (1.4 ggr blodvolym) 2.Sedan ( 2ggr blodvolym) faktor V, Trombocyter samt Faktor VII Men så ser det ju aldrig ut!

Hypotermi (<35°C) Trombocytaggregation ↓ Trombocytantal ↓ Fibrinolys ↑ INR ↑ och APTT ↑ Normaliseras vid normotermi.

Acidos Koagulationen verkar inte återställas helt trots buffring?

Erytrocyter Medverkar till aktivering av trombocyter. Underlättar för trombocyter att exponeras för vävnadsskadan.

Erytrocyter Vid normal trombocytnivå ger anemi påverkan på hemostasen. Vid anemi och trombocytopeni ger erytocyttransfusion förbättrad hemostas

Fibrinogen Bildas i levern Omvandlas till Fibrin som binds ihop med trombocyter av FXlll till ett ”nätverk” som ger ett stabilt koagel. Refvärde 2-4g/l T1/2 ca 3-5dygn Ind: Behandling av blödning hos patienter med medfödd hypo- eller afibrinogenemi med blödningstendens.

Fibrinogen 2g ökar plasmanivån med ca 1g/l Vissa organ frisätter fibrinolysaktivatorer. Lunga, prostata,uterus. Normalt höga fibrinogennivåer postop! Preop<2.5 predikterar ökad blödning post CABG? Periop Fibrinogen minskade blödning med 30% vid CABG? Postoperativt ge fibrinogen med ROTEM-guidening?

FFP/E-konc Ev bättre överlevnad och mindre blödning om kvoten hålls hög (1:1) (Mängder av ffa retrospektiva studier av begränsad kvalitet). Undvik synt kolloider!

Detta om detta.

Protokoll Bättre överlevnad trots oförändrad FFP/E-konc Bl.a kortare tid till transfusion. (Am.Coll.Surg 2009) Flytande plasma i lager? Helblod? *

Trombocythämmare P2Y12 rec hämmare (Clopidogrel,Prasugrel,Ticagrelor) Till allt fler (Clopidigrel endast om Ticagrelor och Prasugrel ej passar) Mkt uttalad trombocythämning, reversibel. Ingen antidot och trombocyttransf hjälper ej första dygnen. Skall sättas ut 5-7 dgr innan kir.(Ev 3 dgr vid CABG) Mäta!!

POC Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Weber CF, Görlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, Cohn LH, Zacharowski K. Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):531-47 Conclusion:Hemostatic therapy based on POC testing reduced patient exposure to allogenic blood products and provided significant benefits with respect to clinical outcomes.

NOAC Dabigatran (Pradaxa®) Ingen antidot. Sätts ut 2-4dygn preop. Dialys,FVll,Confidex®

Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care 2010 Donat R Spahn We recommend that monitoring and measures to support coagulation be initiated as early as possible

Management of bleeding following major trauma: a European guideline We suggest a target systolic blood pressure of 80 to 100 mm Hg until major bleeding has been stopped in the initial phase following trauma without brain injury We recommend a target Hb of 7 to 9 g/dl We recommend early treatment with thawed FFP in patients with massive bleeding We suggest maintenance of a platelet count above 100 × 109/l in patients with multiple trauma who are severely bleeding or have traumatic brain injury

Management of bleeding following major trauma: a European guideline We recommend treatment with fibrinogen concentrate or cryoprecipitate if significant bleeding is accompanied by thrombelastometric signs of a functional fibrinogen deficit or a plasma fibrinogen level of less than 1.5 to 2.0 g/l We suggest that antifibrinolytic agents (Cyklo) be considered in the treatment of the bleeding trauma patient. We suggest that the use of recombinant activated coagulation factor VII (rFVIIa) be considered if major bleeding in blunt trauma persists despite standard attempts to control bleeding and best-practice use of blood components.

Hemostas vid allvarlig blödning Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) www.koagulationscentrum.umas.se www.sahlgrenska.se www.karolinska.se www.ssth.se

Massiv blödning pH (>7,2) Kroppstemperatur (>36,5ºC) Faktorer av betydelse för en optimal hemostatisk miljö pH (>7,2) Kroppstemperatur (>36,5ºC) Hb >90 g/L Kalciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/L) Adekvat smärtstillning och ångestdämpande åtgärder Optimalt palpatoriskt blodtryck 80-100 mmHg MAP 55-80 Pågående antitrombotisk behandling (antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel), oavsett behandlingsindikation, avslutas och reverseras så fort och fullständigt som möjligt.

Behandlingsstrategi Vid kritisk blödning rekommenderas att påbörja transfusion med erytrocytkoncentrat, plasma och trombocytkoncentrat i proportion motsvarande 4:4:1 ev. i kombination med fibrinogenkoncentrat (2-4 gram vuxen patient)

Behandlingsstrategi Erfarenheter från större traumacentra är goda av ett nära samarbete mellan trauma- rummet och blodcentralen. Blodprodukter i transfusionspaket, Emergency Transfusion Packages (ETP), rekvireras successivt efter behov, vardera innehållande motsvarande 4 enheter röda blodkroppar, 4 enheter plasma (färsklagrad ofrusen eller tinad färskfrusen) och 1 enhet trombocyter

rFVlla Rekombinant faktor VIIa – användning utanför godkänd indikation Observera att effekten av NovoSeven® är sämre vid TPK <50 x 10 9/L, fibrinogen <1 g/L och pH <7,2. Om blödningen inte minskar i intensitet av ovanstående åtgärder kan hemostatisk behandling prövas med rFVIIa (utanför godkänd indikation) cirka 0,1 mg/kg kroppsvikt (avrundas till lämplig förpackningsstorlek) som intravenös injektion under 2-3 minuter

Vår patient blöder okontrollerat. ”Det blöder desvärre ymnigt från descendensanastomosen. Ser riktigt illa ut då denna anastomos är praktiskt taget omöjlig att komma åt i detta skede.”

A B C D E Handläggning vid LIVSHOTANDE BLÖDNING Steg 3 - 4 Ge följande samtidigt och så snabbt som möjligt: E-konc till Hb 100. Trombocyter ca 5 ml/kg (ca 2 enheter) Färksfryst plasma ca 15 ml/kg (2-4 enheter) Fibrinogen 2-4g Cyklokapron® 1-2 g Om tid finns kontakta koagulationsjouren: Malmö tel. 040-331000 (kortnr: 8189) eller Karolinska tel. 08-51770000 (kortnr: 8158) Ge rFVIIa (Novoseven®)100 µg/kg iv under 2-3 min (Dosen halveras vid tromboembolisk sjukdom) Handläggning vid LIVSHOTANDE BLÖDNING Steg 3 - 4 Kontakta bakjour När ”Hemostaspaketet” kommit: Om utebliven effekt inom 5 min A B C Om fortfarande utebliven effekt efter 15-20 min Börja om från A beställ nytt ”Hemostaspaket” och följ ovastående schema A B C Fler än 2 doser rFVIIa (Novoseven®) är inte meningsfullt Fortsätt ge E.konc, FFP, Trombocyter och Fibrinogen Försök hålla Hb>100g/l, Tpk >100 x 109 samt Fibrinogen >2 g/l Beställ ”Hemostaspaket” från Blodcentralen Tele 52076, ange namn, pnr och vikt ”Hemostaspaket”= E-konc, Fibrinogen, FFP, Trombocyter och rFVIIa (Novoseven®) Ta prover: Blodstatus, Pk-INR, APTT, Fibrinogen, D-dimer, Antitrombin och blodgas Ring även Kem.Lab tel: 51265 och begär akut analys Korrigera Acidos (till pH >7,1), anemi (till Hb >100), hypotermi (till >36º C). hypocalcemi Försök hålla systoliskt blodtryck 80-100 mmHg D E

Hemostaspaket 75kg E-Konc 4st FFP 4st Tpk 2st Fibrinogen 4g Cyklokapron 1-2g (Aprotinin) 5 min Fakt Vll 8mg

Solskenshistoria Ur operationsberättelsen: ”Efter allehanda produkter inklusive stora hemostaspaketet torkar allt mirakulöst upp och man kan avsluta ingreppet.”

Handläggning LIVSHOTANDE BLÖDNING VID TRAUMA Beställ blodprodukter från Blodcentralen Beställ E-konc, FFP samt Tpk i förhållandet 4:4:1. Överväg Fibrinogen.

SLUT

Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Nov;36(5):869-75. Epub 2009 Sep 25. Aprotinin in cardiac surgery patients: is the risk worth the benefit? Stamou SC, Reames MK, Skipper E, Stiegel RM, Nussbaum M, Geller R, Robicsek F, Lobdell KW. Source Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Carolinas Heart and Vascular Institute, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC 28203, USA. cvsisfun@hotmail.com CONCLUSION: Aprotinin decreases the rate of postoperative blood transfusion and haemorrhage-related re-exploration, but increases the risk of in-hospital cardiac arrest and late mortality after cardiac surgery when compared to EACA. Cumulative evidence suggests that the risk associated with aprotinin may not be worth the haemostatic benefit.